胸部病例讨论

病例讨论,放射科,患者：男、58岁主诉：胸闷、咳痰气短，右侧季肋区不适20 余天查体：低热（38.1度）、右胸扣浊实验室：多次胸腔穿刺胸水检查示少许淋巴细胞、嗜中性粒细胞及间皮细胞，无瘤细胞,2011-8-15胸部强化-动脉期,右侧水平裂结节密度：9Hu；大小1.0*0.9cm,2011-8-15胸部强化-静脉期,右侧水平裂结节密度：28Hu增厚的胸膜密度： 77-93Hu,2011-8-15胸部强化-延迟期,右侧水平裂结节密度：24Hu增厚的胸膜密度： 75-78Hu,2011-8-15胸部强化,2011-8-15胸部强化,诊断:右侧积液致邻近肺组织膨胀不全，伴叶间胸膜增厚及少量叶间积液,2011-8-26胸部平扫,右侧水平裂结节密度：25Hu；大小短径1.1cm,2011-8-26胸部平扫,右侧胸膜结节状突起增多、增大；右侧胸腔积液及叶间积液增多；右下肺不张组织范围扩大,2011-9-19胸部平扫,右侧水平裂结节密度：24Hu；短径1.7cm,2011-9-19胸部平扫,右侧胸腔积液引流术后右侧胸膜结节状突起进一步增多、增大；右侧胸腔积液及叶间积液减少；出现少量气胸右下肺不张组织范围无明显变化,2011-9-28CT引导下穿刺,2011-10-7胸部平扫,右侧水平裂结节密度：13Hu；短径2.0cm,2011-10-7胸部平扫,呼吸科转到胸外科后复查右侧胸膜结节状突起进一步增多、增大；右侧胸腔积液及叶间积液增多；气胸消失右下肺不张组织范围无明显变化,?,病理结果：胸膜间皮瘤,胸膜间皮瘤( pleural mesothelioma， PM),胸膜间皮瘤是来源于胸膜表面间皮细胞的原发肿瘤其中80%发生于脏层胸膜， 20% 发生于壁层胸膜 可发生于任何年龄， 其中以40 岁以上者多见在石棉粉尘接触的人群中 的发病率要比未接触石棉的人群高得多（国外70-80%，国内不到10%）， 从石棉暴露到发病， 大概有10 40 年的潜伏期,胸膜间皮瘤分类,按肿瘤生长方式和形态分为两大类: 1) 局限性 PM( localized pleural mesothelioma， LPM) 多源于脏层胸膜， 少数可来自壁层 膈肌和纵隔， 肿瘤大小不 一， 从小结节到巨块形， 甚至占据整个胸腔， 生长缓慢， 多数为良性， 恶性较少见 LPM 与接触石棉无关 良性 LPM 组织类型分为纤维或无细胞型 细胞型和混合型 恶性 LPM 组织类型分为管状乳头型 纤维型和双相型; 2) 弥漫性 PM( malignant pleural mesothelioma，MPM) 其通常累及壁层和脏层胸膜， 病变广泛， 进展迅速 属高度恶性 组织类型分为上皮型 肉瘤型和混合型,胸膜间皮瘤临床表现,良性 PM 生长缓慢， 常无明显症状恶性 PM 主要表现有胸痛， 发生率 60% 80%， 多呈进行性加重， 并伴有呼吸困难 体重减轻 咳嗽和胸腔渗液 痰中带血 低热MPM 多有剧烈胸痛， 其胸痛用一般镇痛剂难以缓解,胸膜间皮瘤预后及治疗,主要取决于肿瘤的分期和机体一般状态 局限型良性胸膜间皮瘤 可手术切除 一般疗法及预后均较好 较少复发 恶性 PM取决于累及范围、病理类型，平均生存时间27月弥散型恶性胸膜间皮瘤治疗较困难，病变常超出手术切除的可能 ，而放疗 化疗也无明显效果 只能给予对症状治疗 -胸腔内注入抗癌化学药物及胸膜固定术来治疗,局限型胸膜间皮瘤,多数患者无自觉症状, 常在胸部体检或者呼吸系统疾病检查时偶然被发现。CT 显示为位于胸腔周围的孤立性实性肿块或结节, 部分靠近肺叶间裂。,恶性胸膜间皮瘤的CT表现,一、最常见：一侧性弥漫性胸膜增厚 结节状胸膜增厚为不同程度的不规则的胸膜增厚 ,厚度 3 mm 肿块状胸膜增厚为可见以胸膜为基底的软组织肿块 ,厚度 3 cm 环状胸膜增厚为包围整个一侧肺部 ,包括纵隔反折部的胸膜增厚 弥漫性胸膜增厚为累及相当于多个肺叶范围的胸膜增厚,恶性胸膜间皮瘤的CT表现,二、胸腔积液 大量或中少量,恶性胸膜间皮瘤的CT表现,三、纵隔固定伴患侧胸腔体积缩小 纵隔固定是由于肿瘤浸润纵隔结构所致 由于胸膜广泛增厚 ,肋间隙变窄 ,患侧胸腔缩小 ,常见于弥漫性胸膜增厚者于弥漫性胸膜增厚者。,恶性胸膜间皮瘤的CT表现,四、其它表现 病变侵犯周围邻近组织或器官 如胸壁和 (或 )肋骨受累,心包受侵,膈肌受侵,穿越膈下侵犯腹膜或腹腔内器官 淋巴结转移：约占50% 远处转移：未见明确统计及报道,恶性胸膜间皮瘤的CT表现,优势在于判断 是肺实质病变还是胸膜增厚 胸腔积液还是胸膜增厚 胸膜增厚的程度 是否存在胸膜结节或肿块 周围结构是否受侵 淋巴结增大等方面,鉴别诊断,胸膜转移瘤结核性胸膜炎 脓胸 胸膜纤维瘤,胸膜转移瘤特点,有原发恶性肿瘤病史 常合并肋骨破坏、 肺内转移灶 常合并肺门及纵膈淋巴结转移常双侧患病，胸廓体积缩小伴纵隔固定少见发病率远较恶性胸膜间皮瘤上皮型 MP M 与肺腺癌镜下不易鉴别, 需经过免疫组化和电镜表现加以鉴别。腺癌除角蛋白强阳性外, CEA、 Leu M1及分泌成分呈强阳性,结核性胸膜炎特点,多见于青少年，低热、盗汗多见可不合并肺内结核 典型者可表现为胸膜弥漫性增厚和局部增厚形成肿块 ,可见钙化及干酪样坏死 增强扫描呈环形强化,脓胸特点,大量化脓性渗出的胸腔积液 ,有长期感染病史 CT上可出现“ 胸膜分裂征 ” ,即胸腔积液临近脏壁层胸膜增厚 ,胸膜外组织出现炎性水肿 ,临近肺组织受压致密度增高并明显强化抽取胸水后经化验检查可确诊。,胸膜纤维瘤特点,常为边界清晰、 分叶状病灶 ,大小范围从孤立性结节到占据大部分胸腔的巨大肿瘤 不出现胸腔积液或量极少 ,钙化很少见与局限性的恶性胸膜间皮瘤鉴别依赖于病理诊断,病例2,女，67岁病史不详治疗经过不详CT穿刺： 诊断结核，发现干酪样坏死开胸活检：胸膜间皮瘤,