第二章 慢性疼痛的

第二章 慢性疼痛的康复,廖浪,一、疼痛的定义,痛觉是躯体感觉、情绪、认知以及与其他因素有关的一种主观感觉，是机体蒙受体内外某种能引起即时的或潜在的组织损伤的刺激而产生是一种不愉快的感觉。,疼痛的分类：,1根据临床应用角度分（1）急性疼痛 表现为锐痛，一般不超过三个月。 （2）慢性疼痛 持续时间可达36个月，疼痛部位模糊，呈持续性钝痛。,2根据疼痛的发生机制分,1）伤害性疼痛（2） 中枢性疼痛（3）心理性疼痛（4）夸张性疼痛,二、疼痛对身体造成的影响,1心血管系统 2呼吸系统 3消化系统 4泌尿系统 5肌肉骨骼系统 6内分泌系统 7中枢神经系统 8免疫系统,（二） 心理方面的影响,由于疼痛患者表现为全身不适，失眠，疲劳，郁郁寡欢，睡眠障碍，活动减少（包括工作能力下降，社会活动减少，日常生活能力下降等方面），这些可导致疼痛加重，而疼痛的加重使患者的活动能力又进一步的降低，形成恶性循环，对疼痛的恢复非常不利,第二节 疼痛的评定,一、一般评定方法1病史询问 询问病史应包括疼痛的起始部位、性质、范围、程度、起病形式、发作时间与持续时间、疼痛的频率、进程有无减轻或加重因素、既往接受治疗的情况、效果如何、伴随症状、受伤形式、有关慢性内科疾患、个人及心理社会史、日常生活能力情况、是否应用支具、能否继续工作及辅助用药的依赖情况等。,2体格检查 通过对神经肌肉和关节的检查，观察患者行走、坐位移动情况；观察肌力、深浅感觉和深反射的改变情况；检查关节是否变形，是否有活动受限；触摸肌肉是否有扳机点和紧张带；观察患者的表情、身体姿势、言语反应是否异常。,3实验室检查和X线检查 血清学检查如链球菌溶血素“O”测定，红细胞沉降率、粘蛋白、血尿酸等对诊断某些疼痛的病因有辅助作用。X线检查是发现引起疼痛原因的重要检查项目。但对某些疾病（如下腰痛、椎间盘突出等），在有症状及无症状的人群中，其X-线平片阳性率几无差异，因此要了解疼痛的真正原因，应对患者的临床表现和X-线诊断结合起来进行综合分析。,二康复医学中常用的评定方法,1压力测定法 2目测类比评分法,3疼痛问卷,第三节 疼痛的治疗方法,一物理疗法 1寒冷疗法 冷可以使局部温度降低，神经纤维传导速度和痛觉感受器的敏感性下降，可缓解疼痛，减轻痉挛，改善关节活动范围。 冷疗的不良反应主要是感觉过敏,对冷刺激的反应过敏者或局部感觉障碍者不宜冷疗。由于治疗不当而发生冻伤时，一般只将局部擦干，保暖，无须特殊处理，可自愈。,2温热疗法 通络宝从而使局部代谢率增加，缓解炎症反应，改善关节僵硬、肌肉痉挛、关节挛缩、疼痛减轻,二 运动疗法,急性损伤阶段（第23天至1周内）可因疼痛而产生保护性痉挛，此时应限制活动，并辅以加压和冷敷。但必须指出，完全制动会迅速导致肌肉无力和关节挛缩。因此，这一时期应进行等长收缩练习。如果疼痛有所缓解，患者能够忍受，可进行ROM训练。随着疼痛的进一步好转，可开始强度练习和有氧训练。,三行为疗法,常用的行为治疗方式有生物反馈、认知行为治疗、催眠疗法和放松训练等。,四 药物治疗,1非甾体类消炎镇痛药常用的非甾体类消炎镇痛药有：阿司匹林、扑热息痛、消炎痛、布洛芬、萘普生、炎痛喜康等。对头痛、牙痛、神经痛、关节痛、肌肉痛及月经痛镇痛效果较好；对外伤痛及内脏平滑肌痛无效，不成瘾，不产生镇静作用,此类药物的优点是成瘾性小，呼吸系统、循环系统和中枢神经系统的副作用小，服用方便，主要用于轻、中度疼痛的治疗。本类药均有程度不同的胃肠道反应，大剂量出现恶心、呕吐、长期服用可加重诱发溃疡病，甚至出血。因此溃疡病及胃炎患者慎用或不用。,2麻醉镇痛药,多用于治疗急性、反复发作性或癌性、手术后疼痛等 所产生的耐受性紊乱、躯体依赖、心理依赖成为主要问题。麻醉镇痛药的不良反应主要是对中枢神经系统的不良反应,3辅助性镇痛药,抗抑郁药 抗惊厥药：其作用机制不明。这类药物有苯妥英钠、卡马西平等。用于治疗三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、烧灼后神经痛和幻肢痛等慢性疼痛。 抗痉挛药：解痉。常用药物为巴氯芬。主要用于因骨骼肌痉挛而引起的疼痛，也可用于三叉神经痛。,五神经阻滞与局部阻滞疗法,这是目前疼痛诊疗科对慢性疼痛治疗的主要手段，也是较快取得治痛的方法：阻滞疗法不是暂时止痛，而是治疗疼痛 用于治疗该神经所支配的区域的疼痛。,常用阻滞药,1局麻药：利多卡因：浸透性强，阻滞作用效果好，起效快，但因作用时间短，持续时间12小时，应用较少，布比卡因为长效局麻药，作用时间持续57小时，常选用，常用浓度为0.125-0.25%，也少数情况也有普鲁卡因。,2肾上腺皮质激素,应用的目的主要是消炎、消肿、松驰组织粘连，也有镇痛作用。常用药：醋酸曲安舒松（去炎松A、确炎舒松A）：注入体内数小时生效，经12天达局部最大效应，吸收慢，局部可维持12周，每次用量20mg，间隔7天，用药56次为一疗程，两个疗程间隔宜在1个月以上，局部组织有轻度刺激，为常用药。醋酸氢化泼尼松（强的松龙）：每次用量2550mg,1周1次，1疗程为3次，对组织有较强刺激，少数可引起组织坏死，继发感染，混悬液不用或少用，水溶液或乳剂可考虑应用。地塞米松：用于急性扭伤，早期肿胀出现前应用，局部很快吸收，因而在局部作用时间短，对组织无刺激。,局麻药加皮质激素：用于痛点、硬膜外注射，单纯神经阻滞局麻药内没有理由加皮质激素类药。皮质激素类应用的禁忌症是感染（特异性和非特异性）、消化道溃疡、糖尿病、高血压、骨质疏松，遇有禁忌症