第二制作

第二章 麻醉前病情评估与准备,第一节 麻醉前病情评估,一、麻醉前病情评估是保障手术病人安全的重要环节麻醉的危险性、手术的复杂性和病人的承受能力是麻醉前评估的要点,麻醉危险性,麻醉药治疗指数（半数致死量/半数有效量）3-4对循环、呼吸、肝、肾功能影响无痛 术中生理机能监测与调控,病人承受能力,老龄化 二十岁 vs. 八十岁 百岁换股骨头器官功能不全 冠心病 冠脉搭桥 瓣膜病 换瓣 肺气肿 肺减容手术 心肺肝肾晚期 器官移植,随着老龄化社会得到来，普通外科手术病人可能合有严重内科疾病，外科无禁忌，却给麻醉带来巨大的风险。,病情和手术的复杂性,普通外科手术 合并严重内科疾病复杂手术的特殊性 低温 控制性降压 急性心梗绿色通道 入院30min内造影 发病6hr内手术,深低温停循环,几乎无手术禁忌证 麻醉风险增加,Off Pump CABG,麻醉学的发展极大的推动和保障了外科学的进步,“只有小手术，没有小麻醉”美国从法律上将手术室内 “船长”的位置由外科医生 交给麻醉医生,麻醉前准备目的 确保病人麻醉和手术中的安全 减少围手术期并发症的发生率和病死率,二、麻醉前访视的步骤和方法获得有关病史、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况制定合适的麻醉方案指导病人配合麻醉，解除病人的焦虑和恐惧，取得病人的同意和信任和手术医师沟通，相互配合,麻醉前访视的步骤与方法,复习病历,分析实验室检查,访视病人、系统检诊,麻醉、手术风险判断,知情同意,复习病历,外科情况,手术情况,并存病及治疗情况,（一）复习病史,外科：手术目的，部位、切口，切除脏器范围，手术难易程度，预计出血程度、手术时间长段和危险程度，及是否需要特殊的麻醉技术（低温、控制性降压）内科情况：个人史、既往史、以往手术、麻醉史和治疗用药史,风险判断结论,手术禁忌证 vs. 手术麻醉风险判断功能 好 vs. 坏高危、中危、低危,（二）分析各项术前检查和特殊检查,麻醉前准备常规,术前完成必要的检查：血、尿、便常规出、凝血时间大生化（肝、肾功能）心电图肝炎八项、HIV全麻病人应拍胸片如并存心、肺等内科疾病则根据病情增加下列检查： 胸片、动脉血气、肺功能、心功能、 必要的专科检查和会诊,备选项目及适应证对象,心电图 年龄50岁 心脏疾病、瓣膜病（目前或过去） 高血压 糖尿病（年龄40岁） 呼吸系统疾病胸部X线 手术类型或侵入性 活动性心脏病或心肌梗死/充血性心衰史 有症状或6个月内有急性发作的 慢性阻塞性肺疾病 有症状的显著吸烟史 心胸、大血管、大型腹部手术血红蛋白/HCT 新生儿、老年人、贫血史、出血异常 肿瘤、血液病、化疗,备选项目及适应证对象,全血细胞计数 血液系统异常 血管手术、化疗凝血试验 出血异常 肝、肾功能不全 抗凝治疗 血管手术 失血量大的手术血清电解质 肾功能不全 利尿剂、糖尿病 内分泌紊乱 严重心率失常史 地高辛、大血管手术,备选项目及适应证对象,血糖 糖尿病 高龄（60岁）行中大型手术 类固醇、肥胖 颅内手术或心脏手术（搭桥）肺功能 严重反应性气道疾病 严重慢性阻塞性肺疾病 脊柱侧弯、手术类型和侵入性妊娠检查 不确定的妊娠史 病史提示目前怀孕尿液分析 泌尿系统症状 假体移植、泌尿科手术,（三）访视病人和系统检查,全身情况发育、营养、体重、T、P、R、BP 炎症、脱水 血红蛋白、HCT 、基础代谢率,重点注意患者发育、营养、体重等。观察是否过度肥胖、极度消瘦。 粗略估算：WT(Male)=Ht(cm)-100 (kg) WT(Female)=Ht(cm)-105 (kg)过度肥胖呼吸功能降低、合并其他系统疾病。极度消瘦全身消耗、贫血、低蛋白血症等。对肥胖与消瘦患者均应注意调整麻醉药剂量。此外，还应注意BMR情况，因BMR可明显改变患者对麻醉的耐受力。,体重指数BMI=体重（kg)/身高（）标准男性约22kg/ ,标准女性为20 kg/ 25-29 kg/ 为超重，大于30 kg/ 即为肥胖，若体重超标准体重的100 为病态肥胖基础代谢率BMR=0.75(脉率+0.74脉压）-72 正常值为-10-10之间。,二、呼吸系统,急性呼吸系统感染 慢性呼吸系统感染 慢性阻塞性肺病(慢支、肺气肿和哮喘 ）肺结核(特别是空洞型)、慢性肺脓肿、重症支气管扩张症,呼吸系统的危险,术后肺部并发症在围术期死亡原因仅次于心血管系统，位居第二危险因素：肺功能损害程度慢性肺部疾病中度、重度行胸部及上腹部手术Pao245mmHg,有吸烟史有哮喘史有支气管肺部并发症,访视病人、系统检诊,呼吸系统术后呼吸功能不全的因素有：肺活量预计值60%通气储备70%(FEV1.0/FVC%)60%或50%FVC(用力肺活量）15ml/kg,访视病人、系统检诊,呼吸系统最大自主通气量（MVV）：MVV=预计值50%-60%:手术安全MVV预计值50%:手术有风险MVV预计值30%手术禁忌,肺功能检测的一些基本指标,肺活量60%或15ml/kg通气储量70第一秒用力呼气量/肺活量（FEV1/FVC）5060%最大自主通气量（MVV）50%或40L，30为手术禁忌全肺切除者行健侧肺功能测定动脉血气分析,三、心、血管系统,先天性心脏病心脏瓣膜病冠心病心肌病大血管疾病,心脏、大血管手术非心脏手术,术前超声心功图可以提供心内解剖结构变化，还可以评估心室功能，重要指标心室射血分数（EF),50属中危病人，30%,访视病人、系统检诊,心血管系统6分钟步行试验：6分钟步行360mVO2max=12ml/(min.kg)6分钟步行660m VO2max 15 ml/(min.kg),（一）心功能测定,1、心功能分级（-级）,肝肾功能不全,慢性肾病高血压、贫血、心包炎、 凝血机制异常、代谢内分泌紊乱药物在肝脏降解经肾脏排泄麻醉药对肾脏的影响血液透析,特殊病情麻醉前准备内分泌,甲亢血液妊娠糖尿病嗜鉻细胞瘤 手术死亡率50% - 0,（四）进行麻醉和手术风险判断,麻醉、手术风险判断,如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”,危险因素和围术期死亡率,危险因素 院内死亡率（%）年龄80 5.8缺血性心脏病 2.9心肌梗死1年 4.0 1年 7.7充血性心衰 9.0慢性阻塞性肺疾病 5.0肾衰 5.9糖尿病 2.1急诊手术 2.8手术时间300分钟 4.9大型手术 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,（五）麻醉知情同意书,是术前评估的必要部分，不可缺少的法律文书,技巧告知麻醉医生是手术室的船长 比内科医生熟悉外科手术时的 病理生理特点 熟悉麻醉药理的特殊性 有权决定推迟和停止手术,三、麻醉前用药,(一）麻醉前用药的目的1、镇静减轻焦虑，利于诱导平稳2、镇痛减轻置管、局麻、搬动体位时疼痛3、抑制呼吸道腺体分泌，预防局麻药毒性反应4、调整自主神级功能，消除或消弱一些不利的神级反射活动,（二）麻醉前常用药镇痛药： 吗啡类、杜冷丁，芬太尼安定镇静药： 咪唑安定、安定催眠药： 苯 巴比妥类（鲁米那）抗胆碱药： 阿托品、东莨菪碱、长托宁(盐酸戊乙奎醚）H2受体阻断药：非常规用，西咪替丁、雷尼替丁,遗忘 逆行性遗忘 不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘 不能再储存新获得的信息,咪唑安定-顺行性遗忘 无逆行性遗忘 不影响短期记忆 影响长期记忆 保护病人减少心理创伤 保护医生减少纠纷 减少全麻中知晓（awareness）,（三）用药方法,1、全麻 麻醉前30分钟杜冷丁50mg,阿托品0.5mg,im。心脏病人吗啡8-10mg,东莨菪碱0.3mg,im.2、局麻 术前杜冷丁50mg，im，可增强麻醉效果。麻醉前2h口服地西泮可预防局麻药中毒作用3、椎管内麻醉 麻醉前2h口服地西泮，预计阻滞范围广，阿托品0.5mg,im,麻醉前用药的调整：1、年老体弱、甲低，休克、恶液质，吗啡、杜冷丁、巴比妥类减少剂量。呼吸功能不全、颅内压升高或临产妇禁用吗啡、杜冷丁2、年轻体壮、紧张、甲亢麻醉前用药酌加3、心动过速、甲亢高热、暑天、热带地区不用或少用抗胆碱药，必须用用长托宁。4、Sp或吸入麻醉药时阿托品量加大5、小儿吗啡酌减，抗胆碱药酌加6、多种麻醉前用药复合给药时剂量酌减,第二节 麻醉和手术前准备,一 麻醉和手术前准备的临床意义目的：1 使患者体格与精神状态均处于最佳2 增强患者耐受麻醉与手术的能力3 提高麻醉手术安全性，避免发生意外4 减少麻醉后的并发症,麻醉前准备的任务： 1 作好病人体格与精神方面的准备， 这是麻醉前准备的首要任务。 2 选择恰当的麻醉前用药 3 作好麻醉用具、设备、监护仪器、 药品（包括抢救药品与器械）等 的准备。*充分的麻醉前准备是提高麻醉安全 性的关键。,二、麻醉和手术前准备的临床要点,一、全身情况麻醉前应尽可能改善病人全身状况，采取一切措施使各脏器功能状态处于最佳，同时应考虑不丧失有利的手术时机。 改善病人的营养状况如纠正严重贫血、低蛋白血症。采用肠道营养，可减少并发症，保护肠道功能，必要时考虑 TPN 或二者相结合的方法。,病人术前生理功能紊乱与并存病可能涉及多个系统、器官，应视轻重缓急程度精心处理。 该环节中如产生分歧，应本着“一切有利于病人”原则，协商一致，急诊手术时更为重要。如（1）感染/低血容量休克：一般应待感染得到控制、补足血容量、休克得到纠正后，考虑麻醉与手术。但当手术成为祛除休克病因的重要手段，不手术就不能纠正休克，甚至威胁患者生命时，就应该边抗休克边麻醉手术，以免贻误治疗。（2）高热：体温不要求降至正常，38.5。,（二）呼吸系统感染控制后一周再手术，气道反应高，哮喘、支气管痉挛发作史、慢阻肺病人术前使用支扩药、皮质激素，茶碱2-拟交感气雾剂治疗或预防慢性阻塞性肺病（COPD）控制呼吸道感染清除气道分泌物咯痰训练、祛痰药、 雾化吸入及体位引流、纤维支气管镜 治疗支气管痉挛皮质激素、支气管扩张药 （2 -拟交感气雾剂）改善呼吸功能 呼吸训练氧疗提高病人运动能力和耐力。,小气道阻塞,肺气肿,有效呼吸面积减少,肺活量减少功能余气量增加,最大通气量和用力肺活量降低,肺泡通气血流比值失调，,PaCO2 、PaO2 A-aDO2 ,（三）心血管系统,临床最常见缺血性心脏病主要危险因素：充血性心衰不稳定心绞痛陈旧性心肌梗死3岁的小儿:禁食8h，禁饮2-3h1W华法令(维生素K抑制药):停药3-5天,硬膜外麻醉或硬膜外术后镇痛时低分子肝素使用指南,麻醉方法、器械与药品准备麻醉方案制订原则良好的麻醉效果保障病人安全尽量满足手术要求结合医院及个人条件,（二） 麻醉设备的准备与检查 无论做任何一种麻醉，都必须作好麻醉用具的准备与检查。全身麻醉用具除用于全麻外，也是麻醉意外抢救时的常用器械，特别是对呼吸支持。因此，做任何麻醉前，均应准备好全麻用具，尤其是气管内插管用具。此外，要认真检查麻醉机气源、麻醉机各部件的灵敏性、是否能正