结、直肠与肛门疾病

结 、 直肠与肛门疾病 结、直肠与肛管解剖 结肠 长 150cm，直径 7.5-2.5cm。 盲肠 ：最粗，腹膜内位器官 升结肠 ：腹膜间位器官 横结肠 ：腹膜内位器官 降结肠 ：腹膜间位器官 乙状结肠 ：最细，腹膜内位器官 结肠肝曲、结肠脾曲：相对固定 直肠 长约 15cm，腹膜反折以上为直肠上段，处于腹膜间位，以下为直肠下段，处于腹膜外 直肠壶腹：直肠膨大部分 肛直肠角：向后，90 直肠 肛柱： 直肠下端， 8-10个，纵形粘膜皱襞 肛瓣： 半月形皱襞 肛窦： 向上，肛门腺开口 肛乳头 ：三角形、乳头状 齿状线： 肛柱下端和肛瓣边缘在直肠肛管交界处形成一锯齿状环形线 直肠 肛垫 ： 直肠肛管结合处，宽约 1.5cm的环形海绵状组织带，富含血管、结缔组织及Treitz肌 。后者呈网络状缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定在内括约肌上。起协助括约肌封闭肛门的作用。 肛管 自齿状线至肛门缘，长 1.2-1.5cm。上部被覆移行上皮，下部被覆复层扁平上皮，周围被肛管内、外括约肌包绕。 白线： 位于齿状线和肛缘之间，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部交界处，直肠指诊时可扪及一浅沟，亦称括约肌间沟。 直肠肛管肌 内括约肌： 由直肠环肌增厚形成，属不随意肌，维持肛管静息压。 外括约肌： 随意肌 皮下部：下环 浅部：中环 深部：上环 肛提肌和肛管外括约肌 肛管直肠环： 由肛管内括约肌、直肠纵肌、耻骨直肠肌、肛管外括约肌深部和浅部共同组成的肌环，绕过直肠肛管分界处，直肠指诊时可清楚扪及，是括约肛管的重要结构，完全切断可引起肛门失禁。 结肠的血管、淋巴 肠系膜上动脉 ：供应右半结肠，分支变异多 回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉 肠系膜下动脉 ：供应左半结肠，分支变异少 左结肠动脉、乙状结肠 动脉 边缘动脉弓 ：结肠各动脉在结肠旁相互吻合形成的动脉弓。左半结肠的边缘动脉弓多数吻合完整。 结肠的血管、淋巴 结肠的静脉： 和动脉同名，经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉 结肠的淋巴结 ： 结肠上淋巴结 结肠旁淋巴结 中间淋巴结 中央淋巴结：位于肠系膜上、下动脉周围 直肠肛管的血管、淋巴和神经 动脉 ：直肠的主要血供来源于直肠上动脉，其次是直肠下动脉，部分人有骶正中动脉。肛管主要由肛管动脉供血。 直肠肛管的血管、淋巴和神经 直肠上动脉分左、右前、右后 3支，与内痔好发的部位相符（截石位3、 7、 11点）。该观点 存在争议。 直肠肛管的血管、淋巴和神经 静脉 直肠上静脉丛（齿状线上方的粘膜下层） 直肠上静脉 肠系膜下静脉 门静脉。 直肠下静脉丛（齿状线下方皮下） 直肠下静脉和肛管静脉 髂内静脉 下腔静脉 直肠肛管的血管、淋巴和神经 淋巴 ：以齿状线为界分上、下两组 上组 向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉根部淋巴结，再到腹主动脉旁淋巴结。为主要的淋巴引流途径。 向两侧沿直肠下动脉到髂内淋巴结。 向下沿肛管动脉、阴部内动脉至髂内淋巴结 直肠肛管的血管、淋巴和神经 下组 向下经会阴及大腿内侧皮下到腹股沟淋巴结，再至髂外淋巴结。 向周围穿坐骨直肠间隙至闭孔动脉旁淋巴结，再到髂内淋巴结 直肠肛管的血管、淋巴和神经 直肠的神经支配 : 骶前神经丛（上腹下丛）：交感神经，位于腹主动脉分叉下方骶前，分左右两支。损伤后不能射精。 盆神经丛：骶 2-4的副交感神经，在两侧直肠侧韧带旁与骶前神经和骶交感干的节后纤维形成盆神经丛（下腹下丛）。损伤致尿潴留和阳痿。 齿状线是重要的解剖标志 齿状线以上 齿状线以下 上皮 粘膜 皮肤 神经 植物神经，无疼痛感 体神经，痛感敏锐 动脉 直肠上、下动脉 肛管动脉 静脉 直肠上静脉丛 -直肠上静脉 -门静脉 直肠下静脉丛 -直肠下静脉、肛管静脉 -下腔静脉 淋巴引流 主要至腹主动脉旁淋巴结和髂内淋巴结 主要至腹股沟淋巴结和髂外淋巴结 直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙 ：肛提肌之上，盆腔腹膜之下，直肠两侧 直肠后间隙 ：肛提肌之上，直肠与骶骨间，与两侧相通。 坐骨肛管间隙 ：肛提肌之下，坐骨肛管横隔之上，左右各一，经肛管后相通。 肛门周围间隙 ：坐骨肛管横隔与皮肤之间，左右各一，经肛管后相通。 结、直肠癌 CACINOMA OF COLON AND RECTUM 流行病学 近 20年来，随着经济的发展，饮食中蛋白和脂肪含量的升高，结直肠癌的发病率呈上升态势，目前约占我国恶性肿瘤的第 3位。与西方国家比较，流行病学上有以下特点： 直肠癌比结肠癌发病率高，约 1.5:1，但结肠癌发生率有上升的趋势。 中低位直肠癌比例高，约占 70%，其中大多数可经直肠指检触及。 青年人（ 30岁）比例高，约占 15%。 根治术后 5年生存率：结肠癌约 70%，直肠癌约60% 病因与发病机理 病因不清，相关高危因素有 饮食中动物脂肪、蛋白高，蔬菜水果少。 结、直肠的慢性炎症：溃疡性结肠炎、 结肠血吸虫病肉芽肿。 遗传因素：家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结肠癌是常染色体显性遗传病。 级亲属中有散发结、直肠癌史。 有癌症史或肠道腺瘤史。 缺少体力活动。 病因与发病机理 腺瘤 -癌演续学说 （ ademoma-cancer sequence) 至少一半以上的的结、直肠癌来自腺瘤癌变。Muto认为这一比例达 95%。 结、直肠癌发生过程中形态学上经历了隐窝增生、腺瘤及癌变三个阶段。 在结、直肠癌发生过程的各个阶段，有多个基因的改变（去甲基化、突变、缺失）参与其中 ,如 APC、 p53、 K-ras、 MMR等。 因此，结、直肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段及多基因参与的疾病。 病理 大体分型 隆起型 ：肿瘤向肠腔内生长，又称菜花样癌。多发生在右侧结肠特别是盲肠。 浸润型： 沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄，多见于左侧结肠。 溃疡型 ：结、直肠癌最常见类型。右半结肠多为局限溃疡型，左半结肠多为浸润溃疡型。 胶样型： 肿瘤组织中含大量粘液，剖面呈半透明胶冻状，常见于粘液腺癌，大体可呈隆起型、溃疡型或浸润型。 隆起型 浸润型 溃疡型 病理 组织学分类 腺癌 ：占绝大多数。包括管状腺癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌。 腺鳞癌： 主要见于直肠下段。 扩散和转移 直接扩散： 向肠壁的 3个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润。结肠癌纵轴浸润一般在 5-8cm内；直肠向纵轴浸润发生较少，向直肠远侧端浸润一般不超过 2cm。结、直肠癌沿肠壁浸润一周需时 1-2年。癌肿穿透浆膜层可浸入邻近器官。 淋巴结转移 ：为主要转移途径。通常是逐级扩散。直肠癌主要向上方淋巴结转移为主。也可向侧方淋巴结转移。下段支持癌可向下方淋巴结转移。 血行转移 ：最常见的部位是肝，其次是肺、骨、脑。10%-20%的病人在手术前已发生肝转移。 种植转移： 腹腔内播散、 Krukenberg肿瘤 临床病理分期 Dukes分期： A期： 癌肿浸润深度限于肠壁内，无淋巴结转移者。 B期： 癌肿侵犯浆膜或肠周组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移者。 C期： 有淋巴结转移但能整块切除者。 D期： 已有远处转移或腹腔转移，或局部因广泛侵润、淋巴结广泛转移无法切除者。 临床病理分期 TNM分期： Tis:原位癌：局限于上皮内或仅侵犯粘膜固有层 Tx: 原发肿瘤无法评估 T1：肿瘤侵及粘膜下层 T2：肿瘤侵及固有肌层 T3：肿瘤穿透肌层至浆膜下，或浸润未被腹 膜覆盖的结直肠周围组织 T4：穿透浆膜或侵及其它脏器或组织 N1：发生 1-3个区域淋巴结转移。 N2：发生 4个及 4个以上区域淋巴结转移。 Tis 0期； T1、 T2为 期； T3、 T4为 期；有淋巴结转移为 期；有远处转移为 期。 临床表现 结肠癌的临床表现： 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状。表现为排便次数增加，腹泻便秘或腹泻便秘交替。果酱色样或暗红色样血便，粘液脓血便或粘液便。 腹痛： 较早期症状，多为隐痛。 腹部肿块 ：质硬、结节状。以右半结肠癌多见。 临床表现 肠梗阻症状： 多发生于左半结肠癌。属中晚期症状，多为慢性不全性结肠梗阻，部分病人以急性完全性结肠梗阻为首发症状。 贫血 ：因癌肿溃烂、感染造成慢性失血所致。右半结肠癌贫血症状多见。 其它全身症状 ：消瘦、乏力、低热以及远处转移的相应器官的症状。 临床表现 直肠癌的临床表现 直肠刺激症状： 60%-70%的患者有排便次数增加，排便不尽感，里急后重。晚期有下腹痛。 肠腔狭窄症状 ：大便变形、变细，严重时出现肠梗阻症状。 癌肿破溃感染症状 ： 80%-90%的病人出现大便表面带血（鲜红或暗红），粘液便，甚至脓血便。 转移症状： 侵犯膀胱可出现尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经可出现骶尾部持续性剧痛。以及远处转移相应症状。 诊断 根据症状、体征及相应的检查不难作出诊断。检 查遵循由简到繁的步骤： 大便潜血检查： 作为结、直肠癌的初筛手段。 肿瘤标记物： 癌胚抗原（ carcinoembryonic antigen, CEA)，对早期结、直肠癌缺乏诊断价值。 随肿瘤的进展阳性率升高， C、 D期阳性率可达 75% 和 85%。对术前 CEA升高的患者， CEA可作为监测 术后复发的指标。 诊断 直肠指检 ：是诊断直肠癌最重要的方法。大多数中低位直肠癌均可触及。 内镜检查 ：诊断价值最高，不仅可直接观察肿瘤的形态，还可取活检得到病理诊断，并且能确定有无同时性多发癌或其它病变。但对结肠癌病变部位的定位精度不足。 钡剂灌肠 ：多用于结肠癌的检查，或用于腹腔镜手术前病变的精确定位。 诊断 腔内超声 ：用于确定肿瘤浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近器官，便于术前分期。 CT： 可以判断结、直肠有无邻近器官浸润，淋巴结及远处转移等。 MRI：对直肠癌的 T分期和术后盆腔、会阴部复发的诊断优于 CT。 PET-CT：当 CT或 MRI有不能确定的可疑远处转移者 治疗 外科治疗 对局限于粘膜或粘膜下层、分化程度较高的结、直肠癌，可经内镜用套圈切除、电切、经肛内镜微创外科手术（ TEM，用于直肠癌 )等方法治疗。 进展期结、直肠癌的治疗要求切除肿瘤及距肿瘤边缘足够长的肠管（结肠 10cm以上；直肠下端3cm或以上，若肿瘤分期早，分化程度高，也可低至 2cm）及其系膜，清扫系膜根部淋巴结。直肠癌根治术时，需切除全部或至少包括肿瘤以下5cm的直肠系膜，对降低肿瘤局部复发有重要意义，称为全直肠系膜切除术（ total mesorectal excision, TME)。结、直肠癌的手术方式有 ： 治疗 右半结肠切除术 （ right hemico-lectomy)，盲肠、升结肠、结肠肝曲部癌均行该手术治疗。肝曲癌须清扫幽门下淋巴结。 治疗 横结肠切除术 （ tansverse colon resection)，适用于横结肠中部的癌。需清扫幽门下和胃大弯淋巴结。 治疗 左半结肠切除术 （ left hemicolectomy)适用于结肠脾曲、降结肠癌。切除横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠及其系膜。 治疗 乙状结肠癌的根治术 根据肿瘤部位的高低，切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠。 治疗 Miles术 （腹会阴联合直肠癌根治术，abdomino-perineal resection，APR），原则上适用于距齿状线 5cm以下的直肠癌。切除乙状结肠远端、全部直肠及其系膜、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及肛周 35cm的皮肤、皮下组织和全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠造口。 治疗 Dixon术 （直肠低位前切除术，low anterior resection , LAR），原则上适用于距齿状线 5cm以上的直肠癌。切除范围同 Miles术的腹部手术部分。直肠下切缘具肿瘤至少 2cm以上并遵循 TME原则。 治疗 Hartmann术 （经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术）：适用于全身情况较差、或急性梗阻不宜行 期肠吻合的直肠癌病人。 治疗 辅助治疗 术前化疗 ：多与放疗联合应用使局部晚期直肠癌降期。也用于可切除的肝转移病人。 术后化疗： 对 TNM 期根治性切除术后常规采用辅助性化疗。对 TNM 期的病人是否术后化疗有争议。 术中化疗 ：包括肠腔化疗、门静脉化疗、术中温热灌注化疗等。 治疗 放疗 ：用于中下段直肠癌的治疗。术前放疗多与化疗联合应用，可提高手术切除率和降低局部复发率。术后放疗可作为根治术的辅助治疗，或治疗手术未能根治或术后复发病人。也可用于不能耐受手术者和晚期缓解癌性疼痛。 治疗 同期放化疗： 又称新辅助放化疗。对于 T3-4N0M0或 TxN1-2M0的中下段直肠癌患者，目前常规行术前放化疗。可使肿瘤降期，提高手术切除率和降低局部复发率，但对生存期提高不明显。 其它治疗 ：如生物免疫治疗、基因治疗、分子靶向治疗等。 肛裂 ANAL FISSURE 定义、病因 定义 ：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的纵向缺血性 小溃疡。 长 0.5-1.0cm，梭形或椭圆形。 多数在后正中位，少数在前正中位。 病因 ：不明，多数与便秘时干结大便对肛管的机械损伤有关。常与内括约肌痉挛有关。 临床表现 症状 ：疼痛、便秘和出血（鲜血）。疼痛周期性：便时疼痛 -间歇期 -便后疼痛（括约肌痉挛痛）。 体征 ：慢性肛裂形成肛裂“ 三联征 ” ：肛裂、前哨痔、肛乳头肥大。急性肛裂仅见边缘整齐、红色的浅小皮肤裂伤。 治疗 治疗原则 ：非手术治疗无效时才手术。 非手术治疗 ：润便、坐浴、扩肛 手术治疗 ： 肛裂切除术：切除肛裂和切断部分外括约肌皮下部或部分内括约肌。 肛管内括约肌切断术：肛旁小切口，在齿状线水平切断内括约肌。切除肥大的肛乳头和前哨痔。 内括约肌切断术 直肠肛管周围脓肿 PERIANORECTAL ABSCESS 定义、病因 直肠肛管周围软组织内或其周围间隙内急性化脓性感染形成脓肿。 大部分由肛腺感染蔓延、扩散所致 。 临床表现 肛门周围脓肿 ：最常见。局部范围不大的红、肿、热、痛区，化脓前仅扪及炎性硬结，化脓后局部软化，穿刺可抽出脓液。全身感染症状不明显。 坐骨肛管周围间隙脓肿 ：较常见。局部持续性胀痛，加重到持续性跳痛。早期局部无明显体征，以后可出现患侧红肿。直肠指检有深压痛和波动感。全身感染症状明显。 B超检查有助于诊断，穿刺抽出脓液可确诊。 临床表现 骨盆直肠间隙脓肿 ：少见。早期即有全身中毒症状，局部症状不明显，可表现为肛门坠胀等。会阴部体征不明显，直肠指检可扪及盆腔肿块，有压痛和波动感。 B超或 CT检查有助于诊断。确诊靠穿刺抽脓。 其他 ：肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠粘膜下脓肿。位置深，表现为会阴、直肠部坠胀感，局部症状不明显，伴全身中毒症状，直肠指检可扪及痛性包块。 治疗 治疗原则 ：一旦诊断明确，立即切开引流。 方法 ： 肛门周围间隙脓肿和坐骨肛管间隙脓经肛周皮肤切口引流。 原发的骨盆直肠间隙脓肿经直肠壁切开引流，继发于经括约肌型肛瘘者，经皮肤切口引流。 为了防止引流术后形成肛瘘，应尽量在术中寻找到感染的肛腺并敞开引流，即所谓的 “ 根治性引流术 ” 坐骨肛管间隙脓肿 坐骨肛管间隙脓肿切开引流术 肛瘘 ANAL FISTULA 定义、病因 定义 ：为肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道，由 内口、瘘管、外口组成。内口多位于齿状线上，外口在肛周皮肤上。经久不愈，反复发作。 病因 ：多由直肠肛管周围脓肿或慢性炎性包块引起。 分类 按瘘管位置的高低分为： 低位肛瘘 ：瘘管位于外括约肌深部以下。低位单纯性肛瘘（内、外口和瘘管均只有一个）；低位复杂性肛瘘（一个内口 +多个外口 +一个主瘘管或多个内、外口 +多个瘘管）。 高位肛瘘 ：瘘管位于外括约肌深部以上。同样分为高位单纯性肛瘘，高位复杂性肛瘘。 分类 按瘘管与括约肌的关系分类： 肛管括约肌间型 ：占 70%，多有肛管周围间隙脓肿史。瘘管位于内、外括约肌间。为低位肛瘘。 经肛管括约肌型 ：占 25%，多有坐骨肛管间隙脓肿史。瘘管穿过外括约肌和坐骨肛管间隙。可为低位或高位肛瘘。 肛管括约肌上型 :占 4%，瘘管在括约肌间上行，穿过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛管间隙穿出。为高位肛瘘。 肛管括约肌外型 ：占 1%，多有骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿史（内口在齿状线），或其它非感染性病因所致 (内口在直肠）。瘘管穿坐骨肛管间隙、肛提肌和骨盆直肠间隙。 肛瘘的解剖类型 临床表现 症状 ：瘘外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物，瘘管内反复脓肿形成。括约肌外型可有粪便、气体由外口流出。 体征 ：外口、瘘管、内口。外口在肛缘附近者（ 3cm）多为低位肛瘘，远离者多为高位肛瘘。低位肛瘘常可触及自外口向肛门方向走行的条索样瘘管 。 临床表现 Goodsall规律 ： 外口在肛门横线后方，瘘管常是弯型，且内口常在后正中位齿状线上；外口在肛门横线前方，瘘管常是直型，内口在对应的齿状线上。 例外：如后方的低位肛瘘多为直型，外口在前方的马蹄型肛瘘瘘管是弯型。 准确寻找内口 内口的分布规律 Site of internal opening in fistula-in-ano (data from St Marks hospital ) 准确寻找内口 寻找内口的方法 ： 肛门指检 ：在齿状线扪及触痛结节或瘢痕 肛门镜检 ：在齿状线看见炎性肉芽肿、瘢痕或深凹的肛窦。 碘油瘘管造影 ：常失败，不作为常规检查。 MRI：常不能显示完整的瘘管走行，不作为常规检查。 准确寻找内口 瘘管牵拉法 ：自外口处牵拉，若发现相应位置的齿状线处出现凹陷，即为内口。 探针探查 ：自外口沿瘘管走行经内口探出，仅限于直型肛瘘。当探查受阻时，可在相应部位的齿状线探查（逆行探查），若发现肛窦深度超过0.5cm即可确认内口，常用于弯型肛瘘。 美蓝注入法 ：经外口向瘘管内注入美蓝容易，观察相应齿状线有无美蓝溶液溢出。常失败并沾染术野。我不用。 过氧化氢注入法 ：经外口向瘘管内注入过氧化氢溶液，观察相应齿状线处有无气体溢出，成功率较高。 治疗 肛瘘难以自愈，需手术治疗。 手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，避免肛门失禁，同时要准确找到和处理内口，避免肛瘘复发。 瘘管切开术（ fistulotomy)： 适用于低位肛瘘 肛瘘切除术（ fistulectomy):适用于低位单纯性肛瘘 挂线疗法（ secton division):适用于高位肛瘘 。 瘘管切开术 瘘管切除术 挂线疗法 痔 HEMORRHOIDS 定义 内痔（ internal hemorrhoid)： 肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位形成内痔。 外痔 (external hemorrhoid)： 齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。 混合痔 (mixed hemorrhoid)： 内痔通过静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形