规范护理文书书写

,规范病历书写,陈红玉,2017/12/23,目 录,完整病案内容住院护士工作站住院护士工作站护理文书部分规范、模板、要求,完整病案内容,住院病案首页入院记录病程记录术前讨论记录术前小结手术病人术前一般评估表、手术病人专家评估表重大疑难手术审批报告手术知情同意书麻醉知情同意书麻醉术前探视记录手术安全核查记录、手术风险评估表,完整病案内容,手术清点（护理）记录麻醉记录手术记录麻醉后恢复室记录手术病人交接班记录单麻醉术后探视记录术后首次病程记录（谈话记录）术后病程记录出院记录死亡记录死亡讨论记录知情选择书（告知书）授权书,完整病案内容,住院病人诊疗知情同意书（72小时知情同意书）输血（血制品）治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）知情同意书其他各类知情同意书会诊记录（按日期顺序排列）病危（重）通知书病理资料辅助检查报告单：心电图、B超影像学检查资料（按日期顺序）检验报告单（按日期顺序）体温单（按日期顺序）长期医嘱单（按日期顺序）临时医嘱单（按日期顺序）,完整病案内容,护理入院录一般护理记录病重（病危）患者护理记录（特护单折叠整齐）其他各类护理评估表其他有关的医学文件资料（吸氧登记卡、患者外出请假单、血糖观察单、观察量表）,功能列表,病历助手,医学小工具,护理入院录,护理入院录,体温录入,体温录入（备注录入 入院时间）,体温批量录入,护理入院录,护理入院录,手写签名,项目填写完整,护理入院录,护理入院录,出院指导的评价也要有,坠床跌倒危险因子评分（总分4分每日评估，小于4分只评估一次）,专项护理评估,坠床跌倒危险因子评分（总14分）,1、最近一年曾有不明原因跌倒经历 (1分) 2、意识障碍 (1分) 凡意识不清楚的，均需选择该项。3、视力障碍(单盲，双盲，弱视，白内障，青光眼，眼底病，复视) (1分) 4、活动障碍、肢体偏瘫 (3分) 5、年龄(=65岁) (1分),坠床跌倒危险因子评分（总14分）,6、体能虚弱(生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅) (3分) 7、头晕、眩晕、体位性低血压 (2分) 无法自主站立的病人、不能正确表达头晕、眩晕的病人，不选择该项。8、服用影响意识和活动的药物 散瞳剂、镇静安眠剂量、降压利尿剂、阵挛抗癫剂、麻醉止痛剂 (1分) 根据病人长期及临时用药的更改，及时更改该项。,坠床跌倒危险因子评分（总14分）,9、住院中无家人和其他人员陪伴 (1分) 其他人包含护工。备注：1、病人入院或转入24小时内评估。2、病情改变（意识、肢体活动改变），随时评估。3、总分4分，需列为护理问题高危跌倒，每日评估。4、护理措施:使用床栏使用约束带起床时有人搀扶安全教育,导管评估单（按照护理级别记录）,专项护理评估,导管评估单（按照护理级别记录）,导管评估单（总45分）,1、I类导管: 胸管T管 (3分) 肠管 (3分) 口鼻插管 (3分) 气管插管 (3分) 动静脉插管 (3分) 脑室引流管 (3分) 深静脉导管 (2分) 2、类导管： 双套管 (2分) 负压球 (2分) 腹腔引流管 (2分) 三腔管 (2分) 造瘘管 (2分),导管评估单（总45分）,3、 类导管： 导尿管 （1分) 套针管(1分) 胃管 (1分) 氧气管 (1分)4、 意识 ： 烦躁 (4分)5、 其它： 意识不清 (3分) 幼儿 (2分) 不配合 (2分),导管评估单（总45分）,备注： 1、病人入院或转入24小时内评估2、病情改变，随时评估3、观察：按照导管级别 记录：按照护理级别4、护理措施:加强固定使用约束带警示标志安全教育,Braden评分（8分每班评估；9-12分每天评估；13分且18分，每周评估）,专项护理评估,BRADEN评分（最高23分，最低6分）,1、感觉2、潮湿3、活动能力4、移动能力5、营养摩擦力和剪切力备注：1、病人入院或转入24小时内评估。2、病情改变，随时评估。,Braden评分（最高23分，最低6分）,3. 评分值：分数23-6分，分数越低越危险。轻度危险15-18分；中度危险13-14分；高度危险10-12分；极度危险9分。4. 申报高危压疮报告的条件：（1）总分18的病人（在老年医疗机构长期住院的老年患者和居家的老年患者认为“18分”是发生压疮的诊断界值）；（2）压疮病人 。5.评分18但12分者，每周评估一次，9-12分每日评估一次，9分每班评估一次 。 6、高危患者需采取护理措施：（1）使用气垫床（2）q2h翻身（3）局部减压（4）保持床单位清洁干燥（5）营养支持,误吸/窒息危险因子评估（6分每周评估；5分，只评估一次）,专项护理评估,误吸/窒息危险因子评估（总12分）,1、既往有误吸/窒息史 (2分)2、意识障碍 (1分) 3、年龄75 (1分) 4、极度衰弱者 (1分) 5、长期卧床生活不能自理 (1分) 6、留置胃管 (1分),误吸/窒息危险因子评估（总12分）,7、有下列疾病 ： 脑血管意外 重症肌无力 格林巴力 低血糖 老年痴呆 帕金森病 8、使用下列药物 ： 镇静安眠药 镇静抗癫痫药 麻醉止痛药 9、饮水试验阳性 (5分),疼痛评分（每天评估）,专项护理评估,疼痛评分,面部表情量表法 FACE备注：1、每个病人每天评估一次2、有疼痛表现的（面色潮红、大汗淋漓、血压升高等），医嘱予以药物治疗的，需采取护理措施，并记录。,皮肤状况评分（总10分）取消,评估IAD严重程度的工具，得分越高则IAD越严重。主要是根据受影响皮肤的范围，皮肤发红的程度和侵蚀的深度3个方面的累积得分确定IAD的严重程度。1、皮肤破损范围 无 小范围（小于20cm2） 中等范围（小于20-50cm2） 大范围（大于50cm2）,41,皮肤状况评分（总10分）取消,2、皮肤发红 无发红 轻度发红(斑点外观不均匀) 中度发红(严重点状，但外观不均匀) 严重发红,皮肤状况评分（总10分）取消,3、糜烂深度 无 轻度糜烂只侵犯表皮 轻度糜烂侵犯表皮及真皮，伴或不伴友少量渗液 表皮严重糜烂，中度侵犯到真皮层（少量或无渗出） 表皮及真皮严重糜烂，合并中等量渗出,会阴评估（总12分）取消,1、刺激物类型 成型的粪便或尿液 软便混合或未混合尿液 水样便或尿液2、刺激时间 床单/尿布Q8H 床单/尿布Q4H 床单/尿布Q2H,会阴评估（总12分）取消,3、会阴皮肤状况 皮肤干净、完整 红斑、皮肤合并或不合并念珠菌感染 皮肤脱落、糜烂合并或不合并皮炎 4、影响因素：低蛋白、感染、鼻饲营养或其他 0-1个影响因素 2个影响因素 3个以上影响因素,会阴评估（总12分）取消,每个条目计分为1-3分 总共4-12，分数越高表示发生失禁性皮炎危害性越高 总分在4-6之间属于低危害群，7-12分属于高危险群,疼痛评分（每天评估）,误吸/窒息危险因子评估（6分每周评估；5分，只评估一次）,Braden评分（8分每班评估；9-12分每天评估；13分且18分，每周评估）,导管评估单（按照护理级别记录）,坠床跌倒危险因子评分（总分4分每日评估，小于4分只评估一次）,护理记录单,护理记录单,护理记录单,护理记录单,护理记录单,护理记录单,护理记录单,护理记录单,2017/12/23,护理记录单,专科护理记录深静脉导管维护,深静脉导管维护（每周评估，如临时更换贴膜、穿刺周围有红肿、臂围增大等情况，随时评估）,专科护理记录深静脉导管维护,专科护理记录深静脉导管维护,首次护理记录 书写模版,患者，性别，年龄。因“主诉”步入轮椅平车入院。诊断：1、2、3、4、5。既往史患者，神志，面容，语言能力，肢体活动能力，食欲，大小便情况，各导管名称、位置、刻度。专科情况：部位、深度、面积。护理查体各项评估评分+护理措施。入院后遵医嘱予诊疗+药物医嘱。家属宣教疾病及医院各项规章制度，家属标识理解。,特护单每班总结 书写模版,患者意识（清楚/模糊/嗜睡/浅昏迷/深昏迷）通气状态（呼吸机辅助通气/面罩吸氧2L/min下/文丘里面罩吸氧40%浓度下/鼻导管吸氧2L/min下）生命体征：RR、SPO2 、Bp、HR。特殊用药：小剂量维持用药，例如血管活性药、强心、降压、止血、镇静、胰岛素等，以 剂量/小时维持下，生命体征： 。患者排痰/咳痰能力：患者痰液粘稠，予及时吸出，加强气道湿化、勤翻身、扣背、雾化吸入，保持呼吸道通畅。,特护单书写模版,患者疼痛、焦虑情况：心理护理，遵医嘱用药，评估效果。胃肠营养支持：鼻肠管/胃造瘘/胃管 接能全力/瑞先/瑞高30ml/h，缓慢注入中， 定时回抽，无潴留。全身各导管（高危、中危、低危）刻度、固定妥，各（引流）液体颜色、量、性质。遵医嘱特殊处理、特殊检查结果：如CVP、血气分析、血钾、血钠、血红蛋白、白蛋白、输血等。查体：腹部情况、全身皮肤、压疮情况、手术伤口等的处理效果。班内大便量。,病例1：陈某，男，58岁，胃溃疡穿孔修补术后,两格 患者神志清，面罩吸氧2L/min下，RR16/min、SPO2 98%、Bp140/90mmHg、HR98次/min；患者咳嗽能力存在，班内鼓励及指导患者咳痰；静脉止痛泵2ml/h使用中，加罗宁泵维持下，患者主诉疼痛可忍，肛门排气未恢复，协助患者加强床上活动；遵医嘱，暂禁食；右腹部引流管 号均接引流袋，引出黄色液体100ml，左腹部引流管一根，接引流袋，引出血性液体50ml，胃管接负压球，引出胃内容物；测CVP10mmHg；查腹部敷料干燥、腹带包扎中；班内嘱患者放松心情、倾听音乐，患者表示理解和配合。班内大便2次，量200g。,病例2：李某，男，58岁，胃溃疡穿孔修补术后,空格 患者神志清，面罩吸氧2L/min下，RR16次/min、SPO2 98%；异丙肾上腺素调节使用下 HR98-105次/min、Bp100-140/80-90mmHg;气道内痰液粘稠，予及时吸除，加强气道护理，保持呼吸道通畅；鼻肠管接瑞代45 ml/h缓慢滴注中，定时回抽，无潴留。患者全身浮肿明显，予适当抬高四肢，双侧腹股沟股癣予倍氯米松制霉素和氯霉素混合剂外涂并用棉布隔开，保持清洁干燥，肛周皮肤红，予烫伤膏外涂、凡士林纱布覆盖。班内腹泻4次，量500g，遵医嘱予蒙脱石撒口服后，未腹泻。,病例3：赵某某，81岁，脑梗塞、脑萎缩、老年性痴呆,空格患者昏迷，气切处吸氧，RR20-22次/min、 SPO2 98%、HR88-91次/min、 Bp100-140/80-90mmHg；气道内痰液粘稠，予及时吸除，加强气道湿化护理，保持气道通畅；胃造瘘管接瑞代40 ml/h缓慢滴入中，定时回抽，无潴留。患者四肢痉挛明显，予适当抬高，右手掌皮肤铜钱，氧化锌及派瑞松交替外涂，棉布隔开，尿道口予尿袋接取尿液，及时倾倒，腹股沟处棉布隔开，保持清洁干燥。,病例4：史某某，女，61岁，呼吸心跳骤停心肺复苏后、缺血缺氧性脑病,空格患者昏迷，瞳孔0.5mm、反应（），经鼻插管22cm，接呼吸机辅助通气下，HR98次/min、 RR16/min、SPO2 98%，无自主呼吸；在多巴胺2ug/kg/min和去甲肾上腺素0.2ug/kg/min维持下，Bp87-139/80-148mmHg；痰液粘稠、无咳痰能力，予定时吸痰、气道湿化，保持呼吸道通畅；胃管接瑞代40 ml/h缓慢滴入中；查患者双眼，凡士林纱布覆盖中，颈部化疗后皮肤破损皲裂样改变，局部发红，多出皮肤破溃、表面结痂，左侧颈部15*10cm溃烂，中间有窦道约2cm，消毒后予凡士林及无菌纱布覆盖，颈部有多出小硬结，双足趾缝发霉情况，予美克软膏外涂，再予凡士林纱布及无菌纱布隔开，尾骶部溃疡贴保护中。,病例5：汤洁如，女，76岁，肺部感染,空格患者意识清，气切面罩吸氧2L/min下， RR16/min、SPO2 98%、Bp140/90mmHg、HR98次/min，咳痰能力存在，气道内痰液粘稠，予及时吸除，加强气道湿化、翻身扣背、遵医嘱雾化吸入，保持气道通畅；胃造瘘管接能全力50 ml/h缓慢滴入中，定时回抽，无潴留。患者有躁动情况，存在拔管风险，遵医嘱予双手约束，定时观察并放松约束；查骶尾部创面有一0.5*0.5cm窦道，敷料覆盖、清洁干燥；腹部平坦，听诊肠鸣音3次/分；造瘘口周围皮肤无明显分泌物，予百多邦外涂；右髋部有皮肤破损，已予泡沫敷料保护中；右脚皮肤破损，予换药，敷料干燥清洁。班内大便2次，量200g。,护理文书书写基本要求,1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文（Kernig征：克尼格氏征，简称克氏征；）；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文（COPD）,护理文书书写基本要求,3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。,护理文书 定义,护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（危重）患者护理记录单、手术护理记录单等。,护理文书书写基本要求,5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6、避免出现一般、效果佳、好转等模糊字眼。,科内护理文书书写要求,1、输液巡视卡，更换输液及时记录。2、长期和临时医嘱单签名，皮试双签名（责任班