眼外伤本科临床

第十九章 眼外伤,第一节 概述,眼外伤（ ocular trauma ）,定义 机械性、物理性和化学性等因素直接作用于眼部，引起眼的结构和功能损害称眼外伤 眼球位置暴露容易受伤 男性多于女性 儿童或青壮年多见,眼球的结构精细脆弱功能重要的感受器，一旦损伤，修复困难。,眼外伤特点,眼球内出血的问题： 眼外伤可引起球内出血。从而造成屈光间质不透明。,球内组织不能再生： 如虹膜、晶体、视网膜。眼球内感染的问题： 角膜、晶体、玻璃体都是透明组织无血管，代谢差一旦受伤，易引起炎症反应。,交感性眼炎: 一只眼受伤，经过一定潜伏期，另一只健眼发生同样的炎症。 一只眼受伤可发生双眼失明，其他脏器均无此现象。,疤痕及丑形问题： 在面部瘢痕中，残留于眼部对美容影响最明显。 眼睑组织缺损1-2mm也容易发生功能障碍，睑 外翻、流泪、闭合不全、暴露性角膜炎。,眼外伤的分类,致伤原因 机械性: 眼挫伤、穿孔伤、球内异物 非机械性: 热烧伤、化学伤、辐射伤、 毒气伤 国际眼外伤分类 开放性: 眼球穿通伤、贯通伤、 眼球破裂。 闭合性: 眼球钝挫伤。,眼外伤的检查,全面询问病史 检查时避免再次损伤 查双眼视力、眼压 裂隙灯 眼底检查检眼镜检查 眼球有穿孔，疑有异物者 X线、 CT 、B超影像学检查。,眼外伤的治疗原则,首先抢救生命，后眼科处理 封闭伤口 预防感染 有伤口必须做拍片(X 、CT）,眼外伤的预防,眼外伤大多数是可以预防 加强教育，制定规章制度 对儿童禁止玩危险玩具（鞭炮、弹弓、针、刀等）,第二节 钝挫伤,眼钝挫伤,定义 由机械性钝力打击眼球或眼球 碰撞钝性物体所产生的外伤，可造 成眼的附属器或眼球的损伤，引起 眼内多种结构和组织的病变。 钝挫伤占眼外伤约1/3以上。,致伤原因,拳头、球类、砖、石、木柴、 交通事故及爆炸伤等。 轻者：水肿, 出血 重者：发生眼球破裂,钝挫伤特点,损伤区大于挫伤部位 直接损伤；受伤部位产生直接 损伤 间接损伤；通过眼内液的传导，引起球内组织损伤。,钝挫伤主要表现与处理,眼睑外伤,水肿、出血、血肿 治疗:冷敷，热敷,眼睑裂伤、泪小管撕裂,治疗：清创缝合，泪小管吻合术,水肿、 充血、 出血、裂伤,结膜损伤,角膜挫伤,症状：疼痛、畏光、流泪、视力减退 体征：角膜上皮缺损 、水肿、混浊、后弹力膜皱褶。 治疗：擦伤涂眼膏包眼，后者激素滴眼液,巩膜挫伤,裂伤：角巩膜缘、赤道部、后极部 表现：虹膜嵌顿、瞳孔变形、玻璃体脱出 治疗：手术,虹膜睫状体挫伤,虹膜瞳孔缘断裂、虹膜根部离断、瞳孔变形、前房积血、 房角后退、调节麻痹 治疗：手术（虹膜根部缝合术），药物，配镜,前房积血,量少：房水混血。 量多：积血平面。级少于1/3， 级1/3-2/3之间， 级多于2/3。继发性青光眼，角膜血染，角膜内皮失代尝治疗：1、卧床休息，半卧位。2、止血剂、糖皮质激素3、瞳孔：不缩不散。4、降眼压药。5、前房穿刺术：量多、药物不易吸收。,房角后退,由于睫状肌环行纤维与纵行纤维分离，虹膜根部向后移位，房角加宽、变深。房角后退性青光眼：房水排出受阻，继发性青光眼。治疗：青光眼滤过术。,晶体挫伤,晶体半脱位原因：部分悬韧带断裂，晶体向相对方向移动。症状：视力下降，散光，单眼复视体征：可见脱位晶体赤道部，玻璃体疝，虹膜震颤。治疗:眼镜矫正散光，严重者手术摘除,晶体挫伤,晶体脱位原因：悬韧带全部断裂表现： 1、向前脱入前房或嵌顿瞳孔，引起 继发性青光眼及角膜内皮损伤。 2、向后脱入玻璃体，继发青光眼、 网脱。 3、也可脱位于球结膜下。治疗:手术摘除,晶体挫伤,视网膜挫伤,视网膜震荡 挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿、变白，视力下降，数日后恢复。视网膜挫伤 视网膜混浊，视力显著下降，重者视网膜出血，牵拉形成裂孔(多见于黄斑) ，继发网脱。治疗：药物（激素、神经营养、血管扩张剂）， 激光封闭裂孔，网脱手术,视网膜挫伤,脉络膜裂伤,病因:外力直接或间接伤及脉络膜，使组织受损血管破裂。表现：位于后极部，弧形，凹面向视盘。完全性裂伤呈灰黑色，不完全性呈黄白色。后期组织增生，新生血管。治疗：无特殊治疗，抗炎止血，激光（新生血管）,脉络膜裂伤,玻璃体积血,病因：挫伤使视网膜、脉络膜血管破裂，出血流入玻璃体内。表现：少量呈团块状，尔后弥散 大量看不清眼底 后期纤维增生，牵拉网脱治疗：早期止血，活血化於 晚期手术,玻璃体积血,眼球破裂伤,严重挫伤 常见角巩膜缘、直肌附着处 后部巩膜为隐匿性表现：眼压低、眼内积血，视力极低处理：二步手术 清创修复缝合，不做初期眼球摘除 2周后玻璃体手术,视神经挫伤视神经萎缩,病因：外力直接作用，间接缺血。 治疗：药物（综合疗法，大剂量激素） 手术（视神经管减压术）,继发性青光眼,原因：房角损伤(后退, 伤痕)、 虹膜炎症瞳孔闭锁， 晶体脱位，眼内出血 治疗： 药物，手术,眼眶外伤,眶骨骨折、眶内出血、 肌肉损伤 斜视 复视 治疗：药物 手术,第三节 眼球穿通伤,眼穿通伤：定义由锐器造成 眼球壁全层裂开，使眼内与外 界沟通，伴或不伴眼内损伤或组织脱出。 分类：部位 角膜 、巩膜、角巩膜缘。性质 单纯穿孔、穿孔并有异物存留。危害： 是致盲的主要原因，其预后与损伤程度、部位、处理是否及时有重要关系。,临床表现角膜穿孔伤：伤口小自行闭合，大者有眼内容物脱出，白内障。眼痛、流泪、视力下降。角巩膜穿通伤：伤口累及角膜、巩膜，有睫状体、晶状体、玻璃体损伤，出血。症状明显。巩膜穿通伤：伴有脉络膜、玻璃体和视网膜损伤，出血。,治疗原则 初期缝合伤口 防治感染等并发症 必要时二期手术,治疗措施伤口小，闭合好，不缝合，涂抗生素眼膏包扎大于3mm以上角膜伤口，显微手术缝合。有虹膜嵌顿：24h内，抗生素溶液冲洗送还眼内；有污染者不能还纳时剪除。脱出的睫状体：应予复位脱出的晶状体、玻璃体：切除角巩膜伤口：先角巩膜缘固定缝合1针，再缝合角膜、巩膜巩膜伤口：自前向后边暴露边缝合复杂病例：初期缝合伤口后，1-2周内 二 期行内眼、玻璃体手术治疗。控制炎症，预防感染：TAT、激素、抗生素，散瞳。,并发症及处理外伤性眼内炎：刺激症状明显，视力下降严重。充血、水肿，角膜混浊，前房、玻璃体积脓。处理：散瞳，局部全身大剂量激素、抗生素，玻璃体腔内注药。玻璃体切割术。外伤性增生性玻璃体视网膜病病变：纤维组织增生引起牵拉性视网膜脱离。处理：玻璃体切除术。,眼内炎,第四节 眼异物伤,异物的性质： 金属： 磁性铁 非磁性铜、铝、铅 非金属： 玻璃、木片、碎石、 动植物、毛发、鱼刺、 麦芒,眼球外异物 1.眼睑异物 2.结膜异物 3.角膜异物 4.眶内异物,眼内异物金属异物在眼内产生化学变化沉积在眼组织中，造成视力丧失或眼球萎缩。非金属异物在眼内引起眼内感染，眼内炎、全眼炎、眶蜂窝织炎、颅内感染,铁质沉着症(siderosis） 铁离子氧化铁，在眼内多种组织沉积，引起组织脂质过氧化造成细胞损伤。 敏感：光感受器、色素上皮夜盲、视野缺损，失明 检查；角膜基质铁锈色沉着、虹膜异色、瞳孔散大，晶体前棕色沉着、白内障、玻璃体混浊，视网膜色素增殖、血管变细，视神经萎缩。开角青光眼。,铜质沉着症(chalcosis） 氧化铜碳酸铜即“铜锈” 铜沉着角膜周边部后弹力层kayser-Fleischer环、房水绿色颗粒、虹膜黄绿色、晶体皮质及后囊表面有黄绿色点状沉着、向日葵样白内障，玻璃体棕红色混浊,临床表现 不同程度的影响视力 有伤口 多见于眼前段, 特别是角膜 眼内异物 眼内容物脱出， 房水，葡萄膜， 玻璃体，晶体。 感染 低眼压眼球萎缩 交感性眼炎,治疗分离嵌顿在伤口的内组织, 决不能将污染组织带入眼内仔细缝合伤口(2/3深度)，对合严密，不引起散光，不漏水，不能因缝合造成新伤取出异物严重破裂伤行眼球摘除术,交感性眼炎,定义 ； 一只眼遭受穿孔或行内眼手术， 经过一段时间发生肉芽肿性全葡萄膜炎，而另一只眼也发生同样性质的全葡萄膜炎，称交感性眼炎。 受伤眼称诱发眼或激发眼。 受累的健眼称交感眼。,发病率： 外伤后约0.2%, 内眼手术0.007%。 病因： 自身免疫因素有关，葡萄模式一种迟发性自身免疫性疾病。,机制交感性眼炎与眼组织抗原 发现多种抗原可诱发葡萄膜炎交感性眼炎与细胞免疫反应 T细胞介导的自身免疫性眼病交感性眼炎的免疫遗传学特征 HLA-A11遗传基因发生率高眼外伤对交感性眼炎的启动作用 使眼内抗原接触淋巴诱导免疫炎症,易发交感性眼炎情况： 眼球穿孔-部位睫状体部-脱出或嵌顿。 眼球穿孔-有异物存留。 潜伏期： 28周，短7天，最长达50年。,临床表现,眼前段：症状与体症同虹膜睫状 体炎 眼后段：同脉络膜炎。 并发症：白内障、继发性青光眼、 视网膜脱离、视神经萎缩。,治疗： 激素局部与全身应用 散瞳减轻后粘连预防： 伤后尽早手术，正确处理伤口，脱 出的组织尽可能回纳，预防感染， 眼球伤的严重而不能恢复视力的行 眼球摘除。,第六节 酸碱化学伤,化学性烧伤,定义 ； 各种化学物质的溶液、气体引起的眼 部组织损伤称化学性烧伤。 化学伤主要是破坏机体蛋白的物理和 化学状态,使蛋白质变性,凝固,脱水,以 致细胞死亡。 发生在化工厂、实验室或施工现场。,致伤原因和特点,酸性物质:（硫酸、盐酸、硝酸）,弱酸,仅引起局部反应,局部刺激。 强酸，渗透性较强,能透过组织的脂 肪和蛋白质,产生较强的破坏作用。 强酸又能使组织蛋白凝固, 凝固蛋白 不溶于水, 能在某种程度上防止外界 酸侵入, 所以酸的破坏作用较碱轻, 且持续时间短。,碱性物质:（氢氧化钠、生石灰、氨水）,碱性物质即溶于水,又溶于脂肪,还能 和脂肪发生皂化反应。角膜接触碱性物质后, 很快借皂化反 应及溶解作用，穿透角膜进入眼内, 与组织蛋白结合成碱性蛋白组织坏 死球内组织的广泛液化坏死。,致伤物的性质,碱比酸烧伤力强,后果严重，不同碱性物质致伤力也不同。例如: 生石灰作用很强, 它除了有强碱性之外, 当它接触水之后还放出热, 引起烫伤。,临床表现与并发症,化学伤与致伤物质、浓度、时间有关 三种不同程度烧伤。 轻度：球结膜充血、水肿、角膜上皮缺损 中度：球结膜充血、水肿、角膜混浊、缺 损形成白色凝固层。 重度：大多是强碱引起结膜广泛缺血坏死 呈灰白色，角膜全层混浊呈瓷白 色，坏死溃疡，穿孔。,酸碱化学伤角膜烧伤,1、眼睑畸形,2、睑球粘连3、角膜白斑4、血管翳,5、假性胬肉6、葡萄膜炎,7、白内障8、继发性青光眼9、眼球萎缩,急救和治疗,急救 现场抢救，彻底冲洗眼部1030分钟，将结膜囊内的化学物质彻底冲出。医院治疗：询问病史： 致伤物性质 致伤时间 是否处理,中和冲洗（石蕊试纸试验) 红色-酸伤2-3%碳酸氢钠液冲。 蓝色-硷伤3%硼酸液冲。 必要时结膜切开冲洗，前房穿刺。,局部和全身应抗生素，应用维生素C 可抑制胶原酶，促进角膜胶原合成。 散瞳减少虹膜炎症反应，防止后粘连切除或清除坏死组织，防止睑球粘连， 用玻璃棒分离粘连组织。,自家血注射或自家血清点眼。 应用胶原酶抑制剂，防止角膜穿孔。 2%枸橼酸纳、2.55%半胱氨酸点眼 晚期并发症治疗： 睑外翻手术； 睑球粘连移植粘膜； 角膜混浊角膜移植； 继发青光眼降压、青光眼手术。,第七节 其他类型眼外伤,眼部热烧伤 辐射性眼损伤: 紫外线损伤-电光性眼炎 （雪盲）,热烧伤 高温液体(铁水、沸水、热油)溅入眼内 引起的热烧伤 主要表现： 组织水肿, 蛋白的凝固坏死 治疗： 及时降温，防止感染，促进创面愈合，预防睑球粘连并发症,紫外线损伤（电光性眼炎） 紫外线对组织有光化学作用，使蛋白凝固变性。角结膜上皮表层细胞核蛋白吸收紫外线后, 细胞核膨胀坏死细胞死亡,使上皮脱落，产生结膜、角膜浅层炎症。潜伏期：38小时夜间发病。,临床表现： 症状：强烈刺激症状-刺痛、畏 光、流泪、眼睑痉挛。 体征：球结膜混合性充血, 水肿, 角膜上皮点状染色, 瞳孔缩小。 治疗： 冷敷, 1%地卡因一次, 药膏 包眼。24小时愈合。,谢 谢,第二十一章 防盲治盲,我国属于发展中国家，是全世界盲人高发地区之一，约有盲人670万，占世界盲人总数的18%，每年约有新增加盲人45万，几乎每分钟出现1例新盲人。双眼低视力患病率为0.99%患者1200万人,概述,防盲治盲,防盲治盲,