临床合理科学用血

临床合理用血及流程,检验科,叶廷廷,输血的临床意义,输血是现代医学救死扶伤不可替代的重要手段之一。 输血使无数的患者恢复了健康，拯救了无数的生命。 输血也给许多患者带来健康的危害，甚至生命的终结。因此，应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估，严格掌握输血适应证，不可轻率进行输血,输血的目的： 拯救生命，减少发病率和死亡率。 全血补充失血量； 红细胞提供氧的补充； 血小板用于化疗的患者或术后止血； 血浆补充凝血因子。,对输血治疗的再认识,输血的目的： 提高血液的携氧能力、 纠正止凝血功能异常除了这2个目的以外的输血，即为不合理输血,在开输血申请之前，医生应扪心自问：,如果这位患者就是我自己或我的孩子，我还要接受输血吗？,临床常见的不合理输血现象与错误观念,有些临床医生仍认为患者丢失的是全血，只有输注全血才能满足人体需要，因此以“红细胞+血浆”搭配输注来达到输全血的目的。1 为提高成分输血应用比率，临床均采用不同献血者悬浮红细胞或血浆混合输注，同样违背临床更科学、合理和安全有效的成分输血技术的宗旨，对受血者的危害远大于单一献血者全血的输注,床临常见的不合理输血现象与错误观念,2 认为输注血浆治疗低蛋白血症和补充营养，其作用是极为有限和极不合理的，同时应该认识到血浆输注的风险较大，可能更会给受血者带来较多的输血不良反应，补充蛋白最佳方法应该是输入血清蛋白，补充营养正确方式是口服食物及胃肠外静脉营养方法；,临床常见的不合理输血现象与错误观念,3 误将输注血浆作为扩容剂，这是严令禁止的，扩容时应首选晶体液、胶体液和清蛋白，因为血浆未经病毒灭活，可以引起严重的血液传播性疾病有时会发生严重的过敏反应；4 术后输注血浆促进伤口愈合，防止伤口感染也是错误的观念，这是因为部分医生错误地认为血浆中清蛋白和免疫球蛋白有利于伤口愈合，其实血浆对此无直接作用，且血浆中免疫球蛋白含量低，无特异性，也不可能起到预防感染作用；,临床常见的不合理输血现象与错误观念,5 凝血功能指标掌握不严:凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）大于正常1.5倍，可以输注新鲜冰冻血浆，临床上有些患者PT或APTT虽然延长，但仍在正常对照1.5倍范围内，也输注了血浆；6 输血时不顾患者病情均采用与红细胞搭配输注（“乱搭”）,2597份临床输血病历用血合理性调查分析,来源：中国输血杂志2008年3月第21卷第3期作者：杨宝成 等结果：成分血中红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为66.44、24.65、 97.97和61.29；各大科室中内科系统红细胞、血浆、血小板和冷沉淀的合理性输注比例分别为91.54、51.85、 98.86和100；外科系统各成分合理性输注比例分别为50.22、19.86、89.58和42.86；不合理的“少量血”和“搭配血”比例分别达到47.05和51.17。,王输血感染丙肝司法鉴定结论,山西省司法鉴定工作管理委员会人身伤害司法鉴定专家委员会司法鉴定书摘要委托单位：太原市中级人民法院委托日期：2009年7月23日委托鉴定：输血是否有过错，输血与患者感染丙肝是否具有因果关系。,病历摘要,王，男，40天，主因“间断抽风3次”于1990年6月27日入院。查体：患儿神清，全身皮肤粘膜轻度黄染，呼吸40次/分，双肺呼吸音粗，可闻及干、湿罗音。心率130次/分，心音有力，律齐。腹部膨隆，稍胀，肠鸣音存在。入院后即给补钙、抗感染、对症支持治疗。化验血常规7.3g/dl(7月9日)8.2g/dl(7月5日)11g/dl(6月29日),分别于7月9日、12日各输全血50ml，6月30日和7月2日、9日、10日各输血浆20ml。1990年7月17日出院，诊断：婴儿手足搐搦症、支气管肺炎,鉴定意见,1、婴儿手足搐搦症、支气管肺炎并非输血浆的适应症。2、不能排除输血与患者感染丙肝的因果关系。,输入合格血液传播疾病的原因,检测的病原体存在“窗口期”和“漏检率”有的病原体未列入血液检测标准,合理输血原则, 能不输的血不输 能输自体血不输异体血 能输成分血不输全血 能输一种成分不输多种成分,临床合理用血的关键,有明确的适应症实行成分输血,为何要成分输血,成分输血是输血技术发展的必然趋势成分输血是输血现代化的重要标志之一全血输注有很多缺点：最主要的缺点是全血中保存损害产物多，如细胞碎屑、钾、钠、氨、乳酸等成分输血有很多优点：最主要的优点是制品浓度高、疗效好、不良反应少,为何要成分输血,全血并不全 全血的缺点大量输全血可使循环超负荷全血输入越多，病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫，不良反应多全血中除红细胞外,其余成分含量低，有些已丧失功能，疗效差全血是宝贵的社会资源，盲目输注全血是资源浪费,成分输血的定义,血液由不同的血细胞和血浆组成。将供者的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血 。,成分输血主要种类,主要包括红细胞、粒细胞、单核细胞、血浆及蛋白和自身输血这五类,去白细胞浓缩红细胞,制剂性质：400ML去白细胞全血中的红细胞220-240ML，60ML左右血浆，30ML左右抗凝剂，2u。适应症：各种急性失血的输血 各种慢性贫血 高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血 小儿、老年人输血,去白细胞添加液红细胞,制剂性质：400ML去白细胞全血中的红细胞220-240ML，加100ML左右添加液，2u。血浆已尽量分离出去，减少不良反应的发生。适应症：各种急性失血的输血 各种慢性贫血 高钾血症、肝、肾、心功能障碍者输血 小儿、老年人输血,洗涤红细胞,制剂性质：400ML去白细胞全血经离心分离出血浆，用生理盐水洗涤3-4次，最后加150ML生理盐水，2u。适应症： 对血浆蛋白过敏的贫血患者 自身免疫性溶血性贫血患者 阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者,冰冻红细胞,制剂性质：400ML全血去除血浆的红细胞加甘油保护剂冰冻保存，解冻后洗涤去甘油加入100ML生理盐水，2u。适应症： 稀有血型患者的输血 新生儿溶血病换血 自身输血,单采血小板,制剂性质：用细胞分离机单采技术，从单个献血者循环血液中采集，每u含血小板2.51011。适应症： 血小板减少所致的出血 血小板功能障碍所致的出血,新鲜冰冻血浆,制剂性质：含有全部凝血因子。内含血浆蛋白6-8g、纤维蛋白原0.2-0.4g、其他凝血因子0.7-1IU/ML 。（满一年后改为普通冰冻血浆有效期为4年）适应症： 补充凝血因子缺乏 大面积创伤、烧伤,冷沉淀,制剂性质：每袋由200ML血浆制成 。内含因子80-100IU、纤维蛋白原约250mg适应症： 甲型血友病 血管性血友病（vWD） 纤维蛋白原缺乏症,手术及创伤输血,输血适应征,浓缩红细胞,用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。血红蛋白100g/L，可以不输。血红蛋白70g/L，应考虑输。血红蛋白在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,血小板,用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数100109/L，可以不输。血小板计数50109/L，应考虑输。血小板计数50-100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,新鲜冰冻血浆,用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。紧急对抗华法令的抗凝血作用（5-8ml/Kg）。,全血,用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30。,内科输血,红细胞,用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注.,血小板,血小板计数和临床症状结合决定是否输注血小板。预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。血小板计数50109/L，一般不需输注。血小板计数10-50109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注。血小板计数5109/L，应立即输血小板防止出血。,新鲜冰冻血浆,用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。,全血,用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白70g/L或红细胞压积0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。,ABO血型系统急诊输血,临床输血评价,临床输血适应性评价 是指经治医师在每次实施输血前须对患者输血适应证进行评价。临床输血有效性评价 是指经治医师在每次实施输血后48小时内须对患者输血有效性进行评价。,临床输血有效性评价,评价方法 （1）在每次实施输血后48小时内（2）通过单一实验室指标变化 或单一临床症状与体征变化， 或实验室指标与临床症状与体征同时变化（3）有效：客观指标改善（实验室指标、血压、心率等） 好转：主观指标减轻或好转 无效：客观指标或/和主观指标无改善,评价指标,1.红细胞制剂输注（1）实验室指标一般50kg体重患者输注悬浮红细胞2u（洗涤红细胞3u）大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。 由于血红蛋白检验误差允许值为10g/L，故临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高20g/L。应排除出血、溶血等倾向。（2）临床缺氧症状与体征改善或消失。,评价指标,2.血小板制剂输注（1）实验室指标粗略计算 一般50kg体重患者输注单采血小板1u（含血小板总数2.2x1011），可使血小板计数升高30109/L。应排除出血、DIC等倾向。（2）临床出血症状与体征改善或消失。,评价指标,3.血浆与冷沉淀输注（1）实验室指标精确计算 以凝血因子活性增高为疗效评估指标。新鲜冰冻血浆15ml/kg或冷沉淀15IU/kg，每12h输注1次，连续输注2次，凝血因子活性可增高30%。粗略计算 APTT或/和PT或/和INR或/和出凝血时间改善或恢复至正常（2）临床出血症状改善或消失。,临床用血的流程,血液： 献血者-血站-医疗机构-患者血液制品： 供血者-单采血浆站-血制品公司-医疗机构-患者,临床输血技术规范2000年10月1日起实施,该规范共七章38条,从医师根据患者的病情提出输血申请到给患者输血结束的全过程进行了详细规定；是临床输血法定的基本操作规范 。 第一章：总则 第二章：输血申请 第三章：受血者血样采集与送检 第四章：交叉配血 第五章：血液入库核对、储存 第六章：发血 第七章：输血,一 输血申请,决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。,无献血证者由经治医师等动员患者家属互助献血，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液，拿到献血证后在输血科（血库）填写登记表。,临床输血技术规范输血治疗同意书（摘要）,输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染爱滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其他疾病,填写申请单与审批表,临床用血申请单与临床用血审批表信息要一致，病人信息血型要核对清楚，预定输血成分与用量确保准确无误；预定输血成分：红细胞悬液（u），普通冰冻血浆（而非新鲜冰冻血浆）（ml），血小板（治疗量）；申请医师与主治医师均要签字；临床用血申请单（一份），临床用血审批表（两份）,伊川县一产妇大出血身亡 家属：医生弄错血型耽误抢救2015年04月30日大河网,家属：医生弄错血型和输血单位耽误抢救，曾撕毁部分病程记录院方未对家属说法作出明确回应，目前伊川县医调委已介入 核心提示4月23日晚8点半左右，洛阳市伊川县21岁女子雷某在该县中医院产子，10小时后大出血死亡，婴儿因大脑缺氧，现正在洛阳市妇幼保健院抢救。雷某家属告诉记者，雷某手术中需要输血时，由于医生弄错了血型和输血单位，致使从验血到第一次血袋送到花费2个小时的时间。,二 受血者血样采集与送检,核血管：护士要确保核血管（紫管）、条码信息准确无误粘贴正确，管上注明病人血型核血量；如果有两个或两个以上病人输血确保条码粘贴正确（切勿两者交换条码粘贴错误）；送检：护士拿申请表，审批表及核血管并带病人家属（带献血证及钱）到检验科血库登记买血；护士登记时要写明输血病人姓名、住院号、科室、床位、血型、用血量、送检时间并签字。,血库工作人员也要登记病人姓名、住院号、血型用血量等；如果是紧急用血血库工作人员应立即拨打办公室联系120救护车帮助病人买血，若紧急用血病人无献血证血库工作人员应在120买血前联系好中心血站请示给血，待抢救完病人后再动员家属献血；如果不是紧急用血血库安排固定人员去买血（周六日除外）。,三 交叉配血,包括卡式配血与拨片配血病人血清离心五分钟配血：主侧（直接）-病人（受血者）血浆25ul+供血者红细胞悬液50ul； 次侧（间接）-供血者血浆25ul+病人（受血者）红细胞悬液50ul； （先加血浆，再加红细胞悬液）加温15min离心4min观察结果,四 血液入库核对、储存、出库,医疗机构的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6，血小板的储藏温度应当控制在20-24，血浆的储藏温度应当控制在-30。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时监测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。,请在此输入您的标题,请在此输入您的文本。,五 发血,1 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。 2 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、住院号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。,凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： 1. 标签破损、字迹不清； 2. 血袋有破损、漏血； 3. 血液中有明显凝块； 4. 血浆呈乳糜状或暗灰色； 5. 血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6. 未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7. 红细胞层呈紫红色； 8. 过期或其他须查证的情况。,血小板输注时注意事项,输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动以防血小板损伤；摇匀时出现云雾状为合格，无云雾状为不合格，疗效差。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散；血小板的功能随保存时间的延长而降低，所以从血库取来的血小板应尽快输用；用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平；若因故：如病人高热未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放入4摄氏度冰箱暂存。,血浆输注注意事项,输注前肉眼观察为淡黄色的半透明液体，如发现颜色异常或有凝块不能输用；融化后的冰冻血浆应尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性；因故融化后未能及时输用的冰冻血浆，可在4摄氏度冰箱暂时保存，但不能超过24h，更不可再冰冻保存。,六 输血,输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血,四川泸州一医院给患者输错血 输B型血致O型血患者两次昏迷2015-11-09 来源：新华网,58岁的庞先生是内江隆昌人。今年8月中旬，庞先生反复高烧不退。之后，久治不愈的庞先生到泸州医治，被医院确诊为急性白血病M2。 据庞先生儿子庞玉章介绍，8月23日，医务人员抽血化验，准备第二天输血。24日下午4点左右，医务人员开始为庞先生输入400毫升的红细胞悬液(注：一种血液制品)。大约20多分钟后，庞先生出现剧烈异常反应。“他身体发抖，说很不舒服，一直问护士是不是输错了血。”庞玉章告诉记者，护士认为是正常反应，于是调慢了输血速度。 庞玉章称，又继续输了10多分钟，父亲异常反应越发强烈，“身体开始抽搐，后来昏了过去”。家人向医生报告。经过紧急抢救，父亲才苏醒过来。但后来上厕所时，庞先生又昏迷了一次。家属再度追问医生是不是输错了血，医生还是回应说这是正常反应。 庞玉章告诉记者，当晚8时许，医务人员继续将剩下的红细胞悬液输到了庞先生体内。“这回输得很慢，快到第二天凌晨零点才输完。输完血后病人一直喊累得很，下不了床，在床上躺了将近一个月。”庞玉章说，直到8月28日，医院方面才告诉他们，说血输错了。“病人是O型血，但是医院给他输入的，却是B型血制品。”,取回的血应尽快输用，不得自行储血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。,疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时做以下核对检查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2. 核对受血者及供血者ABO血型，Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、RhD血型、不规则抗体筛查及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相）； 3. 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4. 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规