新生儿感染性休克

新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,海纳百川 有容乃大,新生儿科 万兴丽 2013.12.4,内容,案例回顾,案例回顾,病程短 入院后18小时内死亡病情进展快 入院后6小时开始发生病情变化病情凶险 快速出现休克、肺出血,？早期评估是否到位？抢救是否得当？,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,休克的定义是由多种病因引起的新生儿急性微循环功能不全的综合征。由于生命重要器官的微循环灌流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱，最终引起多器官功能障碍。,微循环：微动脉和微静脉之间的血液循环，由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通毛细血管（或称直捷通路）、动-静脉吻合支和微静脉等组成。微循环的功能：物质交换血液组织液：通过毛细血管壁进行物质交换组织细胞：通过细胞膜和组织液发生物质交换,微循环障碍代偿期微循环痉挛期肾、皮肤、腹腔内脏血管收缩保证心、脑的血供释放肾素入血促成血管紧张素II生成，强烈收缩血管，维持血压,微循环障碍（续）失代偿期微循环淤血期长期微血管收缩，组织缺氧，无氧代谢毛细血管床淤血、血管内压升高、通透性增高、血浆渗出，血容量降低，血压降低血液浓缩、粘滞度增高、红细胞聚集和内皮细胞损伤、DIC,微循环障碍（续）感染性休克：细菌及内毒素的参与靶器官：大脑：严重脑损伤肺：肺小血管收缩、II型肺泡上皮细胞受损 急性呼吸衰竭 肺动脉高压肾：肾衰竭,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,休克的分类 低血容量休克 感染性休克败血症性休克 心源性休克 神经源性休克,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,休克的临床评估：败血症的表现：全身表现：发热或体温不升精神食欲欠佳，哭声减弱不吃、不哭、不动黄疸：生理性黄疸消退延迟，或1周后出现黄疸，并迅速加重,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,休克的临床评估：败血症的表现（续）：各系统表现皮肤、粘膜：瘀斑、瘀点消化系统：厌食、腹胀、呕吐呼吸系统：呼吸暂停、气促、发绀中枢神经系统：易合并化脓性脑膜炎血液系统：可合并血小板减少，出血倾向，甚至DIC泌尿系统：感染,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,休克的早期评估：皮肤苍白、花斑肢端发凉：上肢达肘部，下肢达膝部皮肤毛细血管再充盈时间延长： 足跟部5秒，前臂3秒股动脉搏动减弱心音低钝，心率160次/分或100次/分,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,休克的早期评估（续）反应低下，精神萎靡，呼吸增快，安静时40次/分，出现三凹征血压下降，足月儿收缩压50mmHg,早产儿40mmHg，脉压差变小尿量减少，连续8小时尿量1ml/（kg.h）,案例,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,休克的治疗 紧急ABC支持,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,血管通路的建立：有脐动静脉、PICC时才使用血管活性物质（2002版）建立中心静脉通路后改为由中心静脉通路输入血管活性物质（2007版）最初至少建立静脉双通道,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,第1小时的液体复苏： 目的：维持血压正常和毛细血管再充盈时间2秒最佳应从10-20ml/kg 开始，10-15min内输完，直到维持足够血压和心排出量，初始的液体复苏可达到60ml/kg.多余的液体移除： 不能通过自身排尿维持体液平衡者（新出现的肺部啰音、肝大、呼吸做功增加等）可使用利尿剂、腹膜透析、连续肾脏替代治疗等移除液体,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,血液动力学支持： 目的：维持心率、血压在正常值范围内正性肌力药物： 多巴胺：中剂量的应用（5-10ug/kg.min) 多巴酚丁胺：与多巴胺联合使用，增强正性肌力作用 （2.5-10ug/kg.min） 肾上腺素：0.05-0.30ug/kg.min,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,血液动力学支持（续）：血管扩张剂： 用于血压正常伴心排量低和全身血管阻力高 常用药物： 硝普钠、硝酸甘油（成人中常用） 米力农和氨力农（儿童中常用，需负荷液体量）,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,血液动力学支持（续）：血管扩张剂： 常用于全身血管阻力低、低血压性休克 常用药物： 多巴胺、去甲肾上腺素,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,机械通气：感染性休克患儿肺顺应性和呼吸做功可突然恶化患儿出现呼吸做功增加，低通气或神志改变时需行气管插管机械通气，无需等待检查结果机械通气可为循环提供有力支持（CO的40%用于呼吸做功）早期插管可逆转休克,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,流程图,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,1小时后巩固治疗 治疗措施：积极抗感染治疗继续液体复苏血管活性物质应用加强心功能监护,新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南（2007版）解读,1小时后巩固治疗（续） 治疗终极目标：毛细血管再充盈时间2s，心率、血压正常脉搏搏动正常，且大动脉和外周动脉搏动无区别四肢肢端温暖，且尿量1ml/(kg.h)意识清楚,案例评析,认识感染性休克的危险因素 识别感染性休克的早期表现 液体复苏 快速、足量 机械通气的早期应用,案例评析,认识感染性休克的危险因素警惕宫内感染 有文献报道，感染性休克多发生于感染后36h-4d内（最早的有生后2h），需注意母亲产前发热、胎膜早破等病史原发病 败血症、感染性肺炎、NEC,识别感染性休克的早期