桥头镇“8.13”物体打击事故调查报告

桥头镇桥头镇 8 138 13 物体打击事故调查物体打击事故调查 报告报告 2016 年 8 月 13 日 15 时 30 分左右 桥头镇烟墩村发生一 起物体打击事故 造成一人死亡 根据 生产安全事故报告和 调查处理条例 国务院令第 493 号 相关规定 经慈溪市人 民政府授权 由市安全监管局牵头 组织市监察局 市公安局 市总工会 市市场监管局和桥头镇人民政府等有关部门和单位 组成事故调查组 并邀请慈溪市人民检察院派员参加 对事故 进行了调查 事故调查组按照 四不放过 和 科学严谨 依法依规 实事 求是 注重实效 的原则 通过现场勘验 询问人员 查阅资料 查明了事故发生的经过 原因和人员伤亡等情况 提出了事故 防范措施和建议 现将有关情况报告如下 一 基本情况 一 杜柏炯情况 杜柏炯 男 事故死者 浙江省慈溪市桥头镇潭河沿村人 身份证号码2011 年 6 月 13 日 杜柏 炯注册成立慈溪市桥头哲挺塑料制品厂 2013 年 7 月 10 日 经慈溪市市场监督管理局核准 该厂被注销 事发前 杜柏炯 无照从事废塑料经营 二 余杰情况 余杰 男 事故叉车所有人 无叉车司机证 2016 年 3 月 余杰以个人名义买入一台叉车 内燃平衡重式叉车 型号规格 cpc30 ag2 整机编号 g5afa9949 自重 4560kg 标准载荷中心 距 500mm 额定起重量 3000kg 叉车未注册 叉车平时 由余杰驾驶 给相关公司和个人装卸货物 事发前 余杰无照 从事叉车装卸货物经营活动 三 慈溪市思美纸箱厂 慈溪市思美纸箱厂系个人独资企业 投资人 蒋孟杰 位 于慈溪市桥头镇五姓村 经营范围 纸箱加工 塑料制品 电 子元器件 通信设备制造 加工 成立于 2000 年 3 月 2010 年 慈溪市思美纸箱厂买入事故厂区 厂区占地 5 亩 建筑面 积约 4700 平米 空地面积约 400 平米 事发前 慈溪市思美纸 箱厂正常营业 四 事故场地租用情况 何曙淳 女 蒋孟杰妻子的姐姐 事故场地负责人 慈溪 市思美纸箱厂负责人 2013 年 何曙淳陆续以慈溪市思美纸箱 厂名义将部分厂房出租给 5 家租户 与其中 4 家租户签订出租 协议和安全协议 与杜柏炯没有签订出租协议和安全协议 二 事故经过 2016 年 8 月 13 日下午 13 时 50 分左右 余杰接到杜柏炯 电话 让余杰驾驶叉车到杜柏炯租用的厂区用叉车去卸货 同 时明确了卸货费用计算方法 14 时 10 分左右 余杰到达事故 场地 按照杜柏炯要求 开始驾驶叉车为杜柏炯卸货 将货物 两包一叠从一辆货车上卸下放到杜柏炯事先放好的铲板上面 杜柏炯负责指挥 货车驾驶员在货车附近协助卸货 15 时 30 分左右 叠在一起的两包货物 上面一包货物 废塑料 高 1 1 米 长 1 8 米 宽 1 2 米 重 1038 千克 滑落 将杜柏炯压倒 在地致伤 余杰发现后 呼喊货车驾驶员等一起抬起货物 将 杜柏炯救出 杜柏炯经送医院抢救无效于 19 时左右死亡 余杰随后移动事故叉车继续作业 未保护现场 鉴于现场无直接目击证人 无监控 余杰移动叉车破坏了 原始现场 公安刑事技术部门无法还原现场 部分事故发生细 节无法做出明确判断 三 事故原因 一 杜柏炯 请无证无照人员卸货 安全意识不强 在 卸货过程中 进入危险区域 货物滑落将自己压伤 经送医院 医治无效死亡 二 余杰 在没有叉车司机证的情况下 驾驶无证叉车 从事卸货作业 卸货作业 货物堆放不当 事发后 私自移动 叉车 破坏现场 三 何曙淳 慈溪市思美纸箱厂 将生产经营场所出 租给不具备安全生产条件的个人 未与杜柏炯签订专门的安全 生产管理协议或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责 未对承租单位的安全工作统一协调 管理 定期进行检查 发 现安全问题 及时督促整改 四 事故性质 综上分析 本起事故是一起生产安全责任事故 五 事故责任分析及有关责任人处理意见 一 杜柏炯 无照从事废塑料经营 请无证无照人员卸 货 安全意识不强 在卸货过程中 进入危险区域 货物滑落 将自己压伤 经送医院医治无效死亡 对本起事故负有责任 鉴于其已在本起事故中死亡 故不予追究 二 余杰 无照从事叉车装卸货物经营活动 在没有叉 车司机证的情况下 驾驶无证叉车从事卸货作业 卸货作业 货物堆放不当 事发后 私自移动叉车 破坏现场 对本起事 故负有责任 建议市安全监管局对余杰作出行政处罚 三 何曙淳 慈溪市思美纸箱厂 违反 安全生产法 第四十六条的规定 将生产经营场所出租给不具备安全生产条 件的个人 未与杜柏炯签订专门的安全生产管理协议或者在租 赁合同中约定各自的安全生产管理职责 未对承租单位的安全 工作统一协调 管理 定期进行检查 发现安全问题 及时督 促整改 和事故发生有间接因果关系 对本起事故负有一定责 任 建议市安全监管局对何曙淳 慈溪市思美纸箱厂 作出行 政处罚 六 整改措施 一 余杰 不得无照从事生产经营活动 要在取得叉车 司机证的情况下进行叉车作业 叉车必须依法注册 要举一反 三 认真吸取事故教训 规范从事生产经营活动 二 何曙淳 慈溪市思美纸箱厂 要严格按照相关法 律 法规要求从事生产经营活动 不得将生产经营场所出租给 不具备