医院抑郁焦虑诊治

首都医科大学宣武医院心身疾病会诊中心神经内科 姜凤英姜凤英 教授教授p综合医院医师的新课题 大量的心身疾病和神经症患者就诊于综合医院 原因：神经症患者的发病率上升 深层次原因：1.经济体制的改革，促进了经济的发展，也加剧了社会竞争和新的矛盾的产生； 2.社会学家认为：人均收入在 1000-3000美元之间，各类社会矛盾是很突出的，我国目前已进入这一期间；3.部分人群对其所处的激烈竞争状况不能适应，短期或长期的应激造成情感性障碍的躯体化；4.患者的就医选择：习惯性地首选综合医院，其中包括社会上存在对精神疾患的偏见影响了患者的就医选择。以及病人自卑感。 5.人们常常把抑郁症看作是性格的弱点，意志薄弱的表现，或是过多地强调抑郁症是精神压力或精神刺激的结果。6.抑郁症常常合并身体上的不适感，被疑为得了各种躯体疾病，作了各种检查而发现不了什么异常，得不到适当治疗。7.躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群。抑郁症和焦虑症可能同时出现。 8.美国心理学家史培勒说： “ 抑郁症往往袭击那些最有抱负，最有创意，工作最认真的人。 ” 许多人追求尽善尽美，有条有理。9.如果我们遇到困难，把原因归结到自己头上，就会产生抑郁，而把产生困难的原因归结给别人，就会产生焦虑。10.有个健康公式 :焦虑与否 ,与欲望、愿望和追求成正比 ,与自信心成反比欲望 愿望 追求焦虑 = -自信心焦虑的基本心情是害怕 ,不安和紧张 .主要内容一、抑郁障碍发病的生物学模式二、抑郁在综合医院的基本表现三、抗抑郁药种类及选用四、抑郁障碍的全程治疗一、抑郁障碍发病的生物学模式突触前 突触间隙 突触后正常突触功能模式突触间隙单胺类神经递质减少，引起抑郁。正常神经生理 抑郁病理生理(单胺类递质不足 )单胺神经递质假说5-HT功能不足的症状表现 抑郁情绪 焦虑 惊恐发作 恐怖症 强迫症 对食物的渴求或贪食症SRINE 功能不足的症状表现 难以将注意力集中在目标行为上 工作记忆障碍 信息加工过程缓慢 抑郁的情感 注意障碍 精神运动迟滞 疲乏NRIp 运动迟滞p 动机不足p 驱动力不足p 情感低落p 无愉快感p 认知损害DA功能不足的症状表现DRI抑郁的神经化学病变涉及 NE, 5-HT , DA三种单胺递质。抑郁发生时，每一种递质涉及的其他功能也可能出现紊乱。焦虑激惹心境情感认知食欲性欲攻击动机冲动能量兴趣驱动力5-HTNEDA多种生理功能紊乱抑郁源于三种神经递质共同作用，导致多项生理功能紊乱抑郁发生时 神经递质受体功能存在异常 上调递质减少（耗竭） 后膜受体异常上调小结抑郁发病机理的单胺递质及受体假说1、抑郁状态下，单胺神经递质减少，并且后膜受体存在异常（上调）2、三种递质 (NE,5-HT,DA)共同作用，导致临床表现的复杂多样3、抗抑郁药最终都将引起神经递质受体 适应性适应性 下调4、抗抑郁需要全面控制各种症状，快速见疗效。二、抑郁在综合医院的基本表现“难缠病人 ”？ p病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，且无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证。p病人的症状可以限于身体某一部位或器官，也可以遍及全身各处。p可以长期固定不变，也可以不时变换花样或到处游走。p有的主要诉述各种不适感。p有的则主要是一套推断和解释。p有的暗示性很高，看的医书愈多，症状和病也愈多。p有的声称他的病是古今中外还没有过的，跟医学书上描述的任何一种病都不同。p有的病人有反暗示，吃什么药都有 “ 副作用 ” ，以致拒绝用药。“难缠病人 ”？ p病人确信患有某种实际上并不存在的疾病，尽管根据不足，但也不是毫无理由。p病人认为其疾病在本质上是躯体性的，需要进一步的检查，若病人不能说服医生接受这一点，便会愤愤不平。 “难缠病人 ”？ 目前现状：识别率低p有国外统计发现，内科门诊中 40%以上患者的躯体主诉查无实据，即使在外科查有实质性疾病者也只有60%p患者长期受病痛的折磨，同时浪费大量的医疗资源。躯体化的特征 患者体验和表达躯体不适与症状 ; 这些躯体不适与症状不能用病理发现解释 ; 患者将躯体不适症状归咎为躯体患病 ; 患者据此向临床各科求助 ; 一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应 。徐俊冕 . 躯体化与躯体形式障碍 .中国行为医学科学 . 2004. 13:359-360心情不好 高兴不起来 对什么都没兴趣 沮丧很伤心 很无助 绝望 压抑 空虚患者常用这样的词语形容自己患者家属常这样形容他们悲观 消极 懒散 很沉闷爱哭泣 喜怒无常 没有笑容 效率下降 愤世嫉俗江开达 .中国抑郁防治指南 .北京：北京大学医学出版社 .2007,6.在神经内科医生常会遇到这样的患者患者常在主诉中这样说道调查发现多种神经科疾病常伴发抑郁SutorB,etal.MayoClinProc.1998;73(4):329-337.JiangW,etal.CNSDrugs.2002;16(2):111-127.42%25%17%12%27%帕金森病癌症糖尿病急性心梗卒中冠心病艾滋病阿尔茨海默病 11%23%51%躯体疾病伴发抑郁的发生率研究还发现抑郁与各种焦虑强迫症状共病1.Kessleretal.ArchGenPsychiatry,19952.DSM-IV3.Rasmussen.PsychopharmacolBull,19884.VanAmeringenetal.JAffectDisord,19915.Brawman-Mintzer,LydiardRB.JClinPsychiatry,19966.Steinetal,AmJPsychiatry,2000终生共病率由于抑郁焦虑常常合并存在，因此在神经内科，医生常诊断伴有焦虑症状的抑郁患者为抑郁焦虑状态8-39 与抑郁共病 567 与抑郁共病 334-70 与抑郁共病 4,648 与抑郁共病 150-60 与抑郁共病 2抑郁症社交恐怖症创伤后应激障碍 (PTSD)惊恐障碍广泛性焦虑障碍强迫症躯体不适有可能是抑郁焦虑状态所带来p情绪困扰p忧郁p不快乐p无望感p低自尊p记忆障碍p注意力不集中p焦虑p愤怒烦躁p身体不适p头痛p疲乏p睡眠障碍p头晕p疼痛p胃肠不适p性功能障碍p月经问题江开达 .中国抑郁防治指南 .北京：北京大学医学出版社 .2007,6.抑郁焦虑状态的主诉是全身多方面的p当遇到以躯体症状为主诉的患者，多次检查没有发现明确器质性病因，应多关注患者的情绪症状p多关注慢性神经性疾病患者的情绪疾患，您会发现神经性疾病伴发抑郁的比例也很高请告诉神经科医生：应同时关注患者的情绪和躯体症状 没有器质性基础却反复主诉躯体不适的患者 神经疾病伴发抑郁焦虑的患者目标 患者用 关注患者的情绪疾患，带来更高临床治愈的 新感受！请告诉神经科医生：诊断就是这么简单！p您是否常常难入眠或早醒或睡得过多？p您是否特别容易感到疲劳，休息也不能缓解？p您对于平时喜欢的事情是否也提不起兴趣了？p您是否几乎每天都感到情绪沮丧，郁闷，认为前途暗淡悲观？诊断就是这么简单 !从诊断标准解读四句问诊的来源抑郁障碍的诊断标准ICD-10抑郁发作 (WHO)核心症状 (至少 1项 )：抑郁情绪失去兴趣或愉快感核心症状 (至少 1项 )：抑郁情绪失去兴趣或愉快感精力缺乏或过度疲劳其他症状（至少 4项）：1、体重改变 2、睡眠障碍3、激越或迟滞 4、疲倦其他症状（至少 2项）：1、注意力下降 2、自我评价降低 3、自罪 4、悲观5、无用、自责6、思维注意力下降7、自杀观念等5、自杀6、睡眠障碍7、食欲下降等DSM- 抑郁发作 (APA)从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源在欧洲六国 (比利时、法国、德国、荷兰、西班牙和英国 )进行的大规模患者调查 (n=1884)抑郁情绪沮丧心境低落精力缺乏懒散睡眠障碍 焦虑紧张害怕记忆力减退集中注意力困难易怒 食欲减退 生命无价值感悲观思想TyleeA,etal.EurNeuropsychopharmacol,2000;10(Suppl4):S445-S448.抑郁与睡眠障碍失眠与抑郁症患病率增加正相关WilsonS.Drugs,2005;65(7):927-947.JohnsonEO,etal.JPsychiatrRes,2006;40(8):700-708.P=0.005据报道， 90%以上的抑郁患者都存在失眠症状(n=1014)抑郁与疲劳症状疲劳乏力症状的患者抑郁程度明显CES-D评分值(%)(n=177) (n=542)CES-D评分：ChwastiakLA,etal.JournalofPsychosomaticResearch.2005;59:291-298.CES-D：流行病学调查用抑郁自评量表 睡眠障碍和精力减退属于抑郁焦虑共病症状DunnerDL.DepressionandAnxiety,2001;13:57-71.ZajeckaJM,etal.JClinPsychiatry1995;56(Suppl2):10-13. 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤 ) 大汗 口干 坐立不安 呼吸急促焦虑症状 抑郁症状 抑郁心境 无价值感 /罪恶感 自杀观念抑郁焦虑的共病症状抑郁核心症状 +抑郁焦虑共病症状 =抑郁焦虑状态 睡眠障碍 食欲改变 心血管系统/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退抑郁在综合医院的多种表现形式p神经衰弱p躯体疾病伴发的抑郁p精神分裂症后抑郁p药源性抑郁p心境恶劣 (慢性疲劳综合症 )p隐匿性抑郁：反复多次内科检查、治疗无效者综合医院常见的躯体化症状国内对首诊于综合医院的抑郁症患者的调查发现，他们的躯体不适诉说包括：张虹等 .上海精神医学 .1998. 新 2(2):80.季建林 . 中国医学论坛报。 1997;24(41):14各种疼痛各种疼痛 头昏头昏 尿频尿频 头痛头痛 关节炎等关节炎等 胸闷胸闷 心慌心慌 消化系统症状消化系统症状 疲乏无力疲乏无力消化内科常见的与精神心理因素相关的疾病p功能性消化不良（ FD）p消化性溃疡p食道疾病食道球状物梗塞感（又称癔球症 )食管蠕动障碍弥漫性食道痉挛返流性食道炎p炎症性肠病溃疡性结肠炎Crohn病 (又称局限性肠炎）p肠易激综合征（ IBS）等 袁勇贵 .抑郁和焦虑障碍与躯体疾病 .2003.15(3):186191.神经内科常见抑郁p 躯体疾病伴发抑郁 脑卒中 神经系统器质性病变 多发性硬化症 脑变性疾病 帕金森病 阿尔茨海默病 亨廷顿病等p 抑郁的躯体化症状龚绍麟 .抑郁症 .2003： 29.卒中后抑郁 (PSD)非躯体功能康复非躯体功能康复 躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体 VS躯体认知功能损害抑郁 肢体残疾卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高卒中后抑郁的治疗使卒中患者生存率提高Log-rank test, P=0.004 治疗 12周 除外血管病变本身的因素及其他因素，观察服用抗抑郁药物治疗与安慰剂治疗的结果Jorgeetal.AmJPsychiatry2003(Oct):160:1823-29卒中后卒中后 10年的死亡率和抑郁年的死亡率和抑郁 的关系的关系无抑郁Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-1290.01.0伴抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)生存率卒中后十年，伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁的 3.4倍随访 10年 ,控制了 人口学因素、共患躯体疾病、用药、躯体及认知损害、病灶部位数量等因素卒中后抑郁的治疗时机一项针对卒中后抑郁患者早期（卒中后 1个月内）和晚期（卒中后 1个月后）抗抑郁治疗对比研究 (N=92)结论：早期治疗组患者的躯体功能改善程度明显优于晚期治疗组，而且在 2年的随访中一直持续这种疗效，而晚期治疗组在随访 1年左右开始出现恶化JNervandMentDis2003;191:645-652APA(2009)报道卒中后抑郁相关死亡率的研究 近期完成的 5项研究提示卒中后抑郁在第一年内可显著增加死亡率 最新 2项研究发现 ,抗抑郁药物治疗可以显著减少死亡率 早期抗抑郁药物治疗可延长 PSD患者 至死亡的时间RobertG.RobinsonM.DHead.Dept.ofPsychiatryuniversityofIowaAPA2009卒中后抑郁 (post stroke depression - PSD)Kraepelin提出 PSD的概念1921Bleuler发现 “ 卒中后患者常伴有行为和心理障碍 ” ，是 “ 卒中后躯体功能障碍产生的心理反应 ”1924Robinson等对 PSD做了奠基性的工作，至此 PSD做为一个独立的疾病状态得到重视1980s研究及发表文章剧增，最初研究者多为精神科专家，后神经科，流行病学家增多2000提出 的概念提出 的概念提出 的概念RobinsonRG,etal.Stroke1987;18:837-843.卒中后抑郁症的发生率较高卒中后抑郁的主要表现及危害平均住院时间延长康复效果不理想GainottiG,etal.JNeurosurgPsychiat2001;71(3):258-261.AbenI,etal.BiolPsychiat2001;25(7):671-689.病死率增加 3-4倍l悲观l缺乏积极性l对康复无信心l自卑l自责l自杀倾向卒中后抑郁死亡率高，严重影响日常活动Wadeetal(1987)脑卒中后 3周利用 Wakefield Self-Assessment Depression Inventory 评定 976例脑卒中后抑郁患者，随访 1年后比无抑郁症的卒中患者死亡率Burvill,etal.BrJPsychiatry1995;166:328.Astrom.Stroke1996;27:270.ShimodaandRobinson.JNeuropsychiatryClinNeurosci1998;10:34.l 抑郁伴随着日常活动 (ADL)依赖性及社会交往减少l 抑郁持续时间长，其社会生活及功能恢复水平受损卒中后抑郁与认知功能损害的关系Kauhanenetal(1999)l N=106l MMSE和其他神经心理测试量表l 卒中后抑郁与记忆损害、不用语言的解决问题能力、注意能力和精神运动速度能力障碍相关l 尤其左半球损害：定向、语言、视觉、执行功能受损l 慢性期卒中后抑郁可因认知功能障碍、生活能力下降导致生理和心理平衡失调出现反应性抑郁症状KauhanenM,etal.Stroke1999;30(9):1875-80.脑卒中后抑郁多因素作用模式心理因素社会角色转化社会家庭支持负性生活事件社会因素生物学因素社会功能低下神经症个性抑郁病史遗传易感性神经循环神经化学 抑郁认知障碍失语 残疾抑郁情绪与脑部结构产生情绪反应和情感体验额叶解释自我情绪体验和情绪反应颞叶 (颞极 )扣带回 参与个体种系保存有关的行为反应、自主神经反应、躯体运动以及痛觉调节；兴奋时表现抑郁为主的机能状态产生与传入大脑皮质各种信息相应的情绪杏仁核复合体整合中枢，参与情绪、行为、自主神经等反应，并参与犒赏效应、记忆和学习功能、调节痛觉和内分泌功能隔区参与情绪的控制与反应；对情绪反应起非特异性抑制作用；与情绪和认知关系密切海马卒中引起抑郁的假说：生物机制学说(原发性内源机制学说 ) 卒中病灶直接损害与心境调节有关的神经通路循环 病变解剖部位假说 血管性抑郁假说 (VascularDepression)StarksteinSE,etal.Brain1987;4:1045-1059.MaybergHS,etal.AmJPsychiatry1988;145(8):937-943.l NE和 5-HT能神经元受体位于脑干，其轴突通过丘脑和基底节然后环绕胼胝体及放射冠由前向后通过深层皮质到达额叶皮质，形成额叶 /颞叶 -基底节 -脑干腹侧环路，该环路调控情绪、睡眠、运动、神经内分泌、认知和性冲动，而损伤该通路可导致抑郁Dorsal raphe nucleiCaudateraphenucleiLateral tegmental NA cell systemLocus ceruleusNE抑郁心境抑郁心境自杀观念自杀观念睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变 /缺乏快感缺乏快感关节、肢体、背部关节、肢体、背部和腹部等部位不确和腹部等部位不确定的疼痛定的疼痛头痛头痛胃肠道症状胃肠道症状Modulatoryeffectsonnociception5-HTl 缺血灶积累到引起了与情绪相关的神经网络和通路的损害就引起血管性抑郁 AlexopoulosandKrishnan1997.Fujikawaetal.2004.卒中引起抑郁的假说：反应机制学说 社会和心理应激因素是导致卒中后抑郁的主要原因 脑卒中后抑郁患者 HPA轴功能亢进 患者血浆皮质醇含量增加 大脑神经元损伤加重 病情加重Burvilletal1997;Liebermanetal1999l 与其他相同残疾水平的躯体疾病相比，卒中后抑郁的发病率无显著增加StarksteinSE,etal.Brain1987;4:1045-1059.MaybergHS,etal.AmJPsychiatry1988;145(8):937-943.海马及海马区的神经再生障碍假说 海马：是极其重要的情绪整合区 参与情绪的控制和反应 对情绪反应起非特异性抑制作用 认知功能：学习能力、记忆能力、辨认能力、时间空间定向力、注意力、思考能力等 神经再生 (Neurogenesis) 是神经干细胞增殖后逐渐向功能区域迁移、不断发生塑型性变化并与其他神经元建立突触联系从而产生神经功能的完整过程 主要神经再生区域 海马齿状回 (DG) 室管膜 (SVZ)抑郁症海马区萎缩 Sheline et al. (1996) 反复发作性抑郁症患者双侧海马萎缩 荟萃分析进一步证实抑郁症患者两侧海马体积缩小 提示海马体积减小可能是重型抑郁的遗传易感性指标 青春期前的受虐经历与海马体积小相关，但也可能是其易引发抑郁从而引起海马体积减小卒中后抑郁的早期识别 临床危险因素： 年龄 性别 病程 病史 家族史 神经影像学危险因素： 病灶部位、容积、数目等 社会心理因素： 人格特征、社会功能、社会家庭角色转变、社会支持度、社会家庭环境l “抑郁 ”是临床表现情感障碍等精神症状的神经系统疾病；临床表像的诊断主要靠医师具有厚实的专业知识、仔细观察、感悟、精神检查技巧的应用卒中后抑郁漏诊的可能因素 漏诊率 可能的原因 自问卷形式诊断困难与局限： 如失语症、失认症、认知智能障碍、言语障碍、情感障碍 (Spenceretal,1997) 采用不同评定量表和诊断标准 神经系统症状或非特异性忧伤等负性情绪混淆 (Schramkeetal,1998) 医生家属重视程度不够？ 神经内科医师具有的精神科和医学心理科知识尚欠系统欠完善？卒中后抑郁的治疗目的 改善抑郁症状 降低死亡率 降低卒中的风险 促进神经功能康复 增加治疗依从性 减少并发症 降低中风后医学照料的花费抗抑郁药物治疗改善卒中后抑郁患者认知功能的随机临床研究 本研究对卒中的神经心理学和康复治疗有重要启示 卒中后 6个月内给予抗抑郁药物能改善患者的长期执行功能，并有效预防执行功能的恶化 该现象与额叶前部功能相关的神经元网络重组相符 额叶前部功能与单胺能神经传导调节以及神经营养因子的活性相关NarushimaK,etal.BrJPsychiatry2007;190:260-265.卒中后抑郁患者的治疗选择总结 卒中后抑郁的发病率较高，会损害认知功能，造成较高的死亡率，严重影响患者的生活质量 卒中后抑郁的产生机制主要有：生物机制假说和反应机制假说 抗抑郁药物治疗能有效预防卒中后抑郁的发生，并明显改善患者的认知功能 SSRIs能显著改善卒中后抑郁状态、改善卒中后抑郁患者情感失禁和易怒倾向，促进患者偏瘫功能的恢复 目前系统回顾关于 PSD抗抑郁治疗的证据还是非常有限的 (Turner-Stokes & Hassan, 2002). TCA治疗是有效的 ,但黛力新治疗副作用更少 ,可为首选 已经建议在第一个月内治疗 PSD更有益(Narushima & Robinson,2003) 抗抑郁药物治疗不仅仅是改善患者的情绪状态，而且促进其卒中后神经功能康复PSD药物治疗Mike Dilley & Simon FlemingerAdvances in Psychiatric Treatment (2006) vol. 12, 2334,帕金森氏病与抑郁 女性 过去的抑郁障碍病史、抑郁家族史 帕金森氏病的发病年龄较低 (55岁以前 ) 强直 -少动型较震颤 -动型更容易伴发抑郁 病情进展快、疾病或功能障碍严重、对疾病的感知程度等 伴有痴呆或认知功能障碍的患者其 PDD发生率也较对照为高帕金森病中抑郁障碍帕金森病中抑郁障碍的危险因素的危险因素1,From:Slaughter.JNeuropsychiatryClinNeurosci,2001,13(2):187 2,CummingsJL:DepressionandParkinsonsdiseaseareview.AMJPsychiatry19923,MurrayJB:DepressioninParkinsonsdisease.JournalofPsychology.19964,潘小平等帕金森的抑郁症状 临床精神医学杂志 2002帕金森病抑郁患者的特点 在帕金森病抑郁患者中自责、自罪、内疚较为少见。轻度 -中度抑郁常见，而重度抑郁较为少见。 有研究显示， PD抑郁与抑郁症在症状学上多是相似的，仅仅情感淡漠、妄想及自杀企图显著低于抑郁症患者。 PD抑郁的另一个特点是也会出现症状波动，与 PD的运动波动是相似的。发病和病程n抑郁症状可以在诊断帕金森病之前已出现，也可以在病程中任何时间出现。n研究发现帕金森病情绪障碍有两个高峰，约25%抑郁症状出现在疾病诊断前或诊断时；相当多患者抑郁症状与运动并发症同时出现。n情绪障碍与疾病类型也存在相关性，研究发现强直为主型及强直伴有震颤型情绪障碍较为常见，而震颤为主型帕金森病患者情绪障碍较为少见。 目前一些抗帕金森病药物如司来吉兰、左旋多巴及多巴胺受体激动剂都有轻微的抗抑郁的作用 5-羟色胺再摄取抑制剂 (SSRI)有效改善帕金森病患者的抑郁症状，而且耐受性良好,可以作为一线选择 *帕金森氏病抑郁 药物治疗*AndresMKannerDepressioninNeuroglogicalDisorders2005癫痫伴发抑郁 /焦虑n抑郁症的患病率为 50%-55%n住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为10%、患病率为 20%，控制不良者则分别为20%和 60%n癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为 10%-25% 癫痫患者的自杀死亡率是普通人群的 10倍 1 BenedettiF,BernasconiA， PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.CurrOpinPsychiatry， 2006， 19:1418.2 TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry， 2002， 7:213-220.3 RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry， 2006， 19:294298.4 RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinsonsdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry， 2005，76;48-52.5. Lambert M, Robertson M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia， 1999， 40(suppl 10):S21S47.6.GaitatzisA， TrimbleMR， SanderJW.Thepsychiatriccomorbidityofepilepsy.ActaNeurologicaScandinavica ， 2004， 110:207-220.癫痫与抑郁癫痫与抑郁 /焦虑障碍焦虑障碍发病机制n至今大量临床和基础研究推测，抑郁和癫痫有共同的发病机制nNE和 5 HT能神经递质的改变不仅是抑郁症发病的重要因素，也是导致癫痫动物模型发作加重、发作易感性强化的重要因素。阻止 NE和 5 HT再回收的抗抑郁药物对癫痫动物模型有抗惊厥作用。n晚发型抑郁与脑功能异常有关，尤其是男性，额颞叶功能异常与癫痫抑郁发生密切相关n癫痫患者病程迁延，某些抗癫痫药物的长期使用，躯体的诸多不适症状，社会家庭地位改变，就业和婚姻的受限等外在因素影响下产生抑郁发病机制癫痫合并抑郁的药物选择原则 马普替林、阿莫沙平有潜在的致癫痫发作的危险，选用此类药物时应十分慎重 选用三环类应慎重 SSRI类药物应作为一线药物 (氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明是肝脏 P450酶同工酶的抑制剂，会减慢抗癫痫药物的代谢 ) SNRI类药物也可选用对癫痫患者抗抑郁治疗之前的注意事项 抑郁发作是否在停用具有情感稳定作用的抗癫痫药物之后？ (卡马西平 , 双丙戊酸钠 , 拉莫三嗪 ) 再次应用停用药物或者引入另外的情感稳定剂 抑郁发作是否在应用具有负性精神作用的抗癫痫药物之后或加量之后 ? (苯巴比妥 , 扑米酮 , 噻加宾 , 托吡酯 , 氨己烯酸，左乙拉西坦 ) 减量或者停用该药 如果该药能够良好控制癫痫发作，可以应用抗抑郁药物减低负性精神作用KannerAM,etal.Epilepsy Behav.2003;4:S11-S19.KannerAM,etal.Epilepsy Behav.2000;1:37-51.阿尔茨默氏病合并抑郁精神症状幻觉 1妄想 1意识错乱 2情感症状抑郁 1漠然 1情绪高涨 1焦虑 1行为症状易激惹 1易激怒 1易激动 1睡眠紊乱 1饮食紊乱 1性欲旺盛 4AD的神经精神症状谱1Cummings JL. Neurology 1997;48(S6):S10-S16 2 Mendez MF et al. JNervMentDis 1992;180:94-63 Nyatsanza S et al. JNNP 2003;74:1398-402 4 Burns A et al. Br J Psychiatry. 1990;157:86-94抑郁与痴呆的关系 “纯抑郁 ” 伴有认知损害的抑郁“ 抑郁性假性痴呆 ” 伴有抑郁的痴呆 “纯 ”痴呆n 抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素n MCI的抑郁累计患病率约为 26% ，n 有抑郁的 MCI向老年性痴呆 (AD)的转化率是无抑郁者的 2倍 n AD伴发抑郁的患病率达 75%，一般约为 30 -50n VCI的抑郁症状的发生率约为 40%-60%1 HoltzerR,ScarmeasN,WegesinDJ ,etal.JAmGeriatrSoc， 2005， 53:2083-2089.2 ModregoPJ,FerrndezJ.ArchNeurol， 2004， 61:1290-1293.3.PotterGG,SteffensDC.Contributionofdepression,Neurologist， 2007， 13:105117.认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍AD的非认知症状 AD的非认知症状，如焦虑 , 抑郁 ,精神病和睡眠障碍 , 给病人和家庭带来的困扰甚于认知障碍 对于病人和照料者都是严重的应激源 非认知症状是家属电话咨询的原因、需要积极治疗 非认知症状的恶化吸引了医生的注意力 非认知症状赢得了研究人员的强烈关注抗抑郁药物治疗的必要性SSRIs、 SNRIs、 NaSSA 有效治疗抑郁 改善患者的生活质量 改善照料者的生活质量 副作用少 几乎没有撤药反应MorettiR,TorreP,AntonelloRM,CazzatoG,BavaA.DepressionandAlzheimersdisease:symptomorcomorbidity?AmJAlzheimersDisOtherDemen.2002;17(6):338-44.n患者神经系统疾病的正确评估；n合并抑郁 /焦虑症状的客观判断；n合理选择有适应症的治疗药物；n药物副作用小，耐受性强；n无药物蓄积作用，便于剂量的调整；n足够剂量，足够疗程神经系统疾病合并抑郁神经系统疾病合并抑郁 /焦虑症状治焦虑症状治疗的几点要素疗的几点要素总 结 n 临床中 神经科 疾病合并抑郁和焦虑的现象非常普遍 ，使疾病的治疗复杂化，n 躯体疾病中的 抑郁和焦虑 的治疗是必需的，一旦确诊，应尽快治疗， 早诊断和及时治疗非常重要n 可供选择的药物很多，可根据患者的个体因素来选择不同的抗抑郁剂n 由于疗效好，安全性高，同时治疗抑郁和焦虑， SSRIs、 SNRIs、 NaSSA可作为神经系统疾病伴发的抑郁症的首选之一三、抗抑郁药种类及选用1950s 1960s 1970s 1980s 1990sPhenelzine （苯乙肼）Isocarboxazid（异卡波肼 ）丙米嗪氯丙米嗪去甲替林 阿米替林 地西帕明帕罗西汀氟西汀 舍曲林氟伏沙明西酞普兰（ SSRI）文拉法辛尼法唑酮米氮平马普替林 Amoxapine（阿莫沙平）常用抗抑郁药发展史趋势：疗效更确切，副作用更少，安全性更高常用抗抑郁药的种类p TCAsp SSRIsp SNRIsp 黛力新p NaSSAp MAOIsp 纯植物制剂抗抑郁药的选用p 既往用药史p 药物遗传学p 药物的药理学特征p 可能的药物间相互作用p 患者躯体状况和耐受性“理想的 ”抗抑郁药物 对大多数抑郁症患者都有效； 起效迅速； 使用安全，即使超量也不会中毒致死； 不良反应极少； 几乎无药物相互作用； 半衰期适中； 没有活性产物； 急性期治疗有效，而又能长期应用，预防复发。抗抑郁剂的进步以往仅有单胺氧化酶抑制剂（ MAOI）和三环类抗抑郁剂（ TCA）两大类，而今市场上有多种用以调节单胺递质功能的抗抑郁剂，例如 帕罗西汀 、舍曲林、氟西汀、安非他酮等就被列入 2001年美国市场药品销售排行榜前 20名中。赛乐特优势赛乐特是对 5 HT再摄取抑制能力最强的 SSRIsSchatzherg AF, Nemeroff CB. The American Psychiatric Press Textbook of Psychoparmacology second edition. P220赛乐特是目前唯一被 SFDA批准用于治疗抑郁障碍和多种焦虑障碍的 SSRISFDA批准的 SSRIs治疗谱 由于抑郁症和焦虑障碍相关的精神疾病共病程度高，医师在无法确定有综合症状的患者是患抑郁或焦虑症时，应尽可能 采用既能治疗抑郁也能治疗焦虑的抗抑郁药物 。 *JohnP.Feighner,OverviewofAntidepressantsCurrentlyUsedtoTreatAnxietyDisorders,JClinPsychiatry1999;60:(suppl22):18-22*DavidJ.Nutt,CareofdepressedpatientswithAnxietySymptoms,JC