杨光田-心梗全球统一定义解读

2012全球心肌梗死统一定义解读,杨光田 华中科技大学同济医院,主要内容,历史演变,2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世，将心肌梗死明确定 义为由于心肌缺血导致的任何心肌坏死。2007年 心肌梗死再定义则是更加强调导致心肌梗死的不同情况。 2012年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义:诊断更加细化、操作性更强、临床指导作用更加可行 。,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项证据： 心肌缺血症状； 新发的ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）； ECG出现病理性Q波； 影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动 异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。,通用定义,临床分型,1型 自发性MI2型 继发于缺血的MI3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI,1型 (自发性MI),由原发性冠状动脉事件引起 斑块侵蚀和/或破裂 血栓形成,2型 (继发缺血的MI),由心肌氧供减少或耗氧增加引起 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞 贫血 心律失常 高血压或低血压,3型 (突发心源性死亡), 常伴心肌缺血症状 新发ST段抬高或LBBB 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据,4型 (PCI相关的MI)术后48小时,4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死,术前cTn在正常范围，术后cTn5X 或术前cTn基线水平升高处于稳定或下降期，则术后该值升高大于20%, 心肌缺血症状； ECG新发缺血性变化或新发LBBB； 冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、 慢血流、无复流、栓塞； 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部 室壁运动异常。,5型 (CABG相关的MI) 术后48小时,伴发于CABG的心肌梗死,cTn10X, 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管 或冠状动脉闭塞 新的心肌活性丧失或新发 的局部室壁运动异常,细化分类诊断标准,PCI 相关性MI2007年版 cTn 较第99%正常上 限值升高3倍2012年版 cTn较第99%正常上限值升高5倍； 如基线值原本已升高，cTn再升高20%并稳定且有下降趋势则可诊断； 有冠状动脉造影或尸检证据血栓，cTn升高1倍则可诊断；,CABG 相关性MI2007年版 cTn 较第99%正常 上限值升高5倍2012年版 cTn 较第99%正常 上限值升高10倍,强调肌钙蛋白升高要素,肌酸激酶同工酶和cTn 可以作为心肌梗死诊断的生物标志物，特别强调cTn 的高敏感性和特异性。 在临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn 升高。,表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(1),与原发性心肌缺血有关的损伤 斑块破裂 腔内冠状动脉血栓形成,表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高(2),与供需失衡导致心肌缺血有关的损伤 快速/缓慢型心律失常 主动脉夹层或重度主动脉瓣病变 肥厚性心肌病 心源性、低血容量性或感染性休克 严重呼吸衰竭 严重贫血 高血压伴或不伴左室肥厚 冠状动脉痉挛 冠状动脉栓塞或血管炎 冠状动脉内皮功能障碍不伴有显著冠状动脉疾病,表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（3）,与心肌缺血无关的损伤 心脏挫伤、手术、消融、起搏或除颤器电击 横纹肌溶解症累及心脏 心肌炎 心脏毒性制剂，如蒽环类药物、赫赛汀,表1 心肌损伤导致的心肌肌钙蛋白增高（4）,多因素或不确定性心肌损伤 心衰 Takotsubo心肌病（压力诱导的心肌病） 严重肺栓塞或肺动脉高压 败血症和危重病人 肾功能衰竭 严重的急性神经系统疾病，如中风、蛛网膜下腔出血 浸润性疾病，如淀粉样变、结节病 剧烈运动,目前通常认为检测试剂能称为高敏感的标准：在参考对照人群第99百分位值时，能够达到检测精密度CV 10%。在没有通用标准的情况下美国学者Apple 提出了一个方案，根据检测方法在第99百分位值的CV分为： 指南可接受（CV 10%） 临床可接受（10%CV 20%） 不可接受 （CV 20%）,在理想状态下，各临床实验室应该选择足够样本量的参考对照人群，该人群应年轻、健康、无心脏疾病史，且无任何其他急慢性疾病和手术外伤史。对该参考人群，以实验室所用的hs-cTn 检测试剂，建立第99百分位值，确定检测试剂的精密度是否达到了在第99百分位值时变异系数（CV ） 10%。,肌钙蛋白的高敏感性,cTnT-hs更低的检测阈值即使轻微心梗也能早期发现,cTnT-hs比第四代cTnT多发现25NSTEMI患者,应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断UA的患者数从32下降至22，而NSTEMI患者数则相应地升高,应用第四代cTnT的10%CV和cTnT-hs的第99百分位数对患者分类,100,120,cTnT-hs最终确认的NSTEMI患者数比第四代检测多20%(55 vs 46),入院时cTnT-hs确认了比第四代cTnT更多数量的NSTEMI患者(p=0.0004) (45 vs 20),Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010,发生NSTEMI患者，cTnT-hs (% 阳性)依据发生症状后的时间,入院后时间,%,应用 cTnT-hs诊断的时间明显短于第四代cTnT (71.5vs 246.9, p0.01),诊断NSTEMI：cTnT-hs较第四代TNT提早3小时,cTnT-hs early ( 4h),Giannitsis E. et al., Clin. Chem., 56:2, 2010,增补心电图诊断内容,增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准,表2 心肌梗死诊断的常见心电图误区,假阳性 早期复极 LBBB 预激 J点抬高综合征，例如Brugada综合征 心肌炎或心包炎 肺栓塞 蛛网膜下腔出血 代谢异常，如高钾血症 心肌病,导联移位 胆囊炎 持续青幼年型 心前区心电图电极错位 三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物假阴性 陈旧性心梗遗留Q波和/或ST段持续抬高 右室起搏 LBBB,与手术操作相关的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗；心衰相关心肌缺血或心梗。,心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天后再次发生的心肌梗死；再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死；隐匿性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学证实为心梗，但无临床症状；,心肌梗死特殊分类,阐述特殊心肌梗死特点,与手术操作相关的心梗： 在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术或心律失常射频过程中，来自直接的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；非心脏手术围手术期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，这类心梗患者常常没有症状，对于心肌梗死高危患者，推荐术前和术后48 72 h 监测心肌生物标志物的变化。,ICU内发生的心梗: 原发动脉粥样硬化； 血供不平衡； 儿茶酚胺以及毒素所致；心衰相关的心肌缺血或心梗： 心衰患者的体内存在高浓度的儿茶酚胺和其他神经体液激素，直接损害心肌，导致cTn 升高，具有明显的动态变化，但是升高多少作为心肌梗死的诊断标准尚无统一规定。,拓宽影像学诊断技术,超声心动图组织多普勒： 梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展， 心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。三维成像技术： 测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。,三维斑点追踪技术： 测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的 新 手段。心脏核磁共振： 提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化