大面积烧伤的诊断及治疗

大面积烧伤的诊断及治疗 成都中医药大学 曾源 一 、 概述 （一）烧伤的概念：一般系指热力，包括热液（水、汤、油等）、蒸汽、高温气体、火焰、炽热金属液体或固体（如钢水、钢锭）等所引起的组织损害，主要是指皮肤和粘膜，严重者也可伤及皮下和粘膜下组织，如肌肉、骨、关节甚至内脏。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害和临床过程与热力烧伤相近，因此，临床上习惯将其归在烧伤一类。 （ 二 ） 导致烧伤的主要死亡原因：有三 1、 吸入性损伤 （ inhalation injury） ：病死率 40%80% 2 感染 (infection)： 病死率 50%60% 3 内脏功能衰竭 (internal organ failure)：病死率 70%90% 二 、 烧伤面积和深度的估计 （ 一 ） 烧伤面积的估计 1 中国九分法：系第三军医大学组织胚胎教研室根据 450名男女青壮年体表面积的实测结果 ， 简化后得出的 。 1970年全国烧伤会讨论后应用 ， 定名为 “ 中国九分法 ” 。 计算方法：成人：头部 9%， 双上肢 18%， 躯干 （ 含会阴 ） 27%， 双下肢 （ 含臀部 ） 46% 儿童：头： 9+（ 12-年龄 ） ， 双下肢： 40-（ 12-年龄 ） 2、 十分法：系中国人民解放军一五九医院根据纸铸法实测简化而成 ， 优点是容易记忆 ，使用方便 。 不足之处是实测面积差异较大 ，尤其是躯干 。 计算方法：头颈部 10%， 双上肢 20%， 躯干30%（ 含臀部和会阴 ） ， 双下肢 40% 3、 手掌法：不论年龄大小 ， 将手掌五指并拢 ，单掌面积约为体表面积的 1%， 对于计算小面积烧伤很方便 。 如果伤员的手与检查者手相似 ， 可直接用检查者手估计 。 在估计大面积烧伤时 ， 与中国九分法结合应用更为方便 。 （ 二 ） 估计面积时的注意事项： 1 计算烧伤面积时 ， 度面积不计算在内 ， 总面积后要分别标明浅 度 、 深 度及 度烧伤各自的面积 ，以便治疗时参考 。 2 不论哪种方法 ， 均系估计 ， 但力求近似 ， 并以整数记录 ， 小数点后面的数字采取四舍五入 。 3 大面积烧伤为计算方便 ， 可估计健康皮肤的面积 ，然后从百分之百减去 ， 即为烧伤面积 。 4 吸入性损伤不计算面积 ， 但在诊断中必须标明其严重程度 （ 轻 、 中 、 重度 ） 。 （ 三 ） 烧伤深度的估计：目前国际上惯用的是三度四分法 。 1 三度四分法的组织学划分 （ 见下表 ） 2 三度四分法的临床表现 （ 见下表 ） 深度 损伤程度 外观特点及临床体征 感觉 拔毛试验 温度 创面愈合过程 度（红斑性） 伤及角质层 、 透明层 、 颗 粒层 、 棘状 层等 ,基底层健在 局部似红斑 ， 轻度红 、 肿 、 热 、 痛 ，无水疱 ， 干燥 ， 无感染 微过敏 ， 常为烧灼感； 痛； 微增； 23天内症状消退 35天痊愈 ， 脱屑 ， 无瘢痕 度 （水疱性） 浅度 可伤及基底层 ， 甚至真皮乳头层 水疱较大 ， 去表皮后创面湿润 ，创底鲜红 、 水肿； 剧痛，感觉过敏 痛； 增高； 如无感染 ， 12周痊 愈，不留瘢痕 深度 伤及真皮网状层。 表皮下积薄液或水疱较小 ， 去表皮后创面微湿 ， 发白 ，有时可见许多红色小点或细小血管支 ， 水肿明显。 疼痛，感觉迟钝 微痛； 局部温 度略低； 一般 34周后痊愈 ， 可遗留瘢痕 度 （ 焦痂性 ） 伤及全层皮肤 ， 甚至皮下脂肪 、 肌肉 、 骨骼； 创面苍白或焦黄 ，呈炭化 、 干燥 、 皮革样 ， 多数部位可见粗大栓塞静 脉支； 疼痛消失；感觉此钝。 不痛 ， 且易拔毛 局部发凉 34周后焦痂脱落 ， 需 植皮后愈合 ， 遗留瘢痕 或畸形 （ 四 ） 大 、 中 、 小面积烧伤标准 （ 成人 ） 1 小面积： 15%， 1% 2 中面积：烧伤面积 16%50%， 20% 3 大面积：烧伤面积 51%79%， 21%49% 4 特大面积：烧伤面积 80%， 50% 三 、 烧伤严重程度分类 （ 一 ） 中国分类法 （ 成人 ） 1.轻度：总面积 10%以下的 度烧伤 2.中度：总面积在 11%30%之间或 度烧伤面积在 9%以下 3.重度：总面积在 31%50%之间 ， 或烧伤面积不足 31%，但有下列情况之一者： （ 1） 全身情况严重或有休克； （ 2） 复合伤 （ 严重创伤 、 冲击伤 、 放射伤 、 化学中毒等 ） ； （ 3） 中 、 重度呼吸道烧伤 （ 呼吸道烧伤波及喉以下者 ） 。 4.特重度烧伤：总面积 50%以上或 度烧伤面积达 20%以上者 。 （二） Benaim烧伤严重程度分类法： 阿根廷学者 F.Benaim主张用 A型、 AB型和 B型表示烧伤的深度。 A型相当于 度和浅 度烧伤；AB型相当于深 度烧伤； B型相当于 度烧伤。每一型按烧伤面积大小再分四组，以此表示烧伤的严重性，见下表： Benaim烧伤严重程度分类 轻度 中度 重度 特重 A型 010% 10%30% 30%60% 60% AB型 05% 5%15% 15%45% 45% B型 01% 1%5% 5%20% 20% 四 、 烧伤的临床过程：分四期 （ 一 ） 体液渗出期：一般来讲 ， 以伤后 612小时内最快 ，在伤后 2436小时时渗出逐渐减少而停止 ， 在严重烧伤亦可延至 48小时以上 。 在此期中 ， 不但可以发生严重休克导致死亡 ， 而且也可发生全身性感染 、 内脏并发症甚至多器官衰竭 （ MOF） 。 （ 二 ） 急性感染期：系指烧伤后短期内所发生的局部和 /或全身的急性感染 。 一般来讲 ， 烧伤创面感染总是难以避免的 ， 特别是大面积烧伤 。 急性感染期一般为伤后 12周内 ， 此时 ， 创面肉芽屏障未臻形成 ， 全身系统器官功能尚未从严重休克打击后完全调整和恢复过来 ， 因此 ， 烧伤越重 ， 感染发生越早 、 越严重 ， 病程越长 ， 全身性感染发病率越高 。 故抗休克的本身即包括了抗感染因素 ， 反之 ， 早期抗感染也是抗休克的重要措施 。 （ 三 ） 创面修复期： 没有感染的浅 度烧伤一般可在 12周内痂下愈合 。 较浅的深 度烧伤凭借上皮岛的扩展也可在 23周后痂下愈合 。 较深的深 度烧伤的痂皮与 度烧伤的焦痂 ， 如无严重感染 ， 则在伤后 34周左右开始与健康组织分离 ， 称为 “ 自溶脱痂 ” ， 创面如果较大 （ 一般大于 3 3cm2） ， 不经植皮多难自愈或需时较长 ， 或愈合后瘢痕多 。 本期的中心环节是加强营养 ， 扶持机体修复机能和抵抗力 ， 积极消灭创面 ，并注意感染的防治 。 (四）康复期： 大面积深度烧伤创面经植皮愈合后，由于丧失汗腺，伤员不能通过出汗来散热，以致机体调节体温的功能发生紊乱，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，一般多需要经过 23年的适应过程，症状才逐渐减轻。因此，康复期的长短，因具体情况而异。 五 、 烧伤休克的防治： （ 一 ） 烧伤休克的病理生理：烧伤后体液变化 ， 主要有四个环节： 1. 烧伤后毛细血管渗透压增高 ， 烧伤和非烧伤区组织的循环渗出至细胞间质内； 2. 烧伤组织的渗透压增高 ， 加重组织水肿； 3. 细胞膜功能受损 ， 细胞外液进入细胞内； 4.伤后低蛋白血症 ， 有利于循环内液体渗出至组织间隙内 。 （ 二 ） 烧伤休克的防治： 1 在烧伤休克防治工作中 ， 常见的失误主要有以下四点： （ 1） 早期延误补液或补液不足：是当前最普遍和严重的治疗失误 。 （ 2） 早期补液过多 。 （ 3） 追求正常的生理状态 。 （ 4） 单纯依靠补液防治休克 。 2 补液治疗：一般烧伤面积成人在 20%以下 ， 小儿在10%以下的轻度烧伤 ， 可口服含盐饮料 。 反之 ， 则按补液公式进行补液 。 常用的补液公式有 Evan公式 、 Brooke公式 、 南京公式 、 Parkland公式 、 第三军医大学公式 。 第三军医大学公式： (1)第一个 24小时补液量： 成人：胶体量 =面积 kg体重 0.5ml 电解质液 =面积 kg体重 1ml 基础水份： 2000ml 儿童：胶体量 =面积 kg体重 1ml 电解质液 =面积 kg体重 1ml 基础水份： =10 kg kg体重 100ml =20 kg 1000+（ 体重 -10） 50ml =30 kg 1500+（ 体重 -20） 25ml （ 2） 第二个 24小时补液量：儿童 、 成人均比第一个 24小时减半补充胶体 、电解质 ， 基础水份量不变 。 注意： 1、 伤后 8小时补入估计量的一半 ， 后 16小时补入另一半 。 2、 第二个 24小时补液量匀速输入 。 3、 尿量保证不少于是 1ml/kg/h 。 （ 三 ） 液体的选择 1、 胶体的选择：血浆是目前广泛应用的较理想胶体 。 2、 电解质溶液的选择：在烧伤早期的补液治疗中 ， 应选用平衡溶液 。 乳酸林格液是目前广泛应用的等渗电解质液 。 若无现成的平衡盐液 ， 可按 2份生理盐水及 1份等渗碱性溶液 （ 1/6M乳酸钠或 1.5%Nahco3） 补充 。 3、 碱性溶液的应用：烧伤休克时 ， 多合并有乏氧代谢性酸中毒 ， 因而主张常规应用碱性药物 。 4、 水份的选择：每天基本水份需要量 2000ml， 可用5%GS补充 。 休克期 ， 由于糖皮质激素 、 胰高血糖素及肾上腺素增多 ， 使糖原异生及分解作用增速 ， 血糖增高；同时胰岛素分泌减少 ， 机体利用糖的能力下降 ， 早期也不宜补充过多的葡萄糖 ， 以免发生高血糖症 。 （ 四 ） 延迟复苏烧伤病人的补液治疗：烧伤后延误了治疗 ， 已发生休克的病人 ， 于 12小时内补足按公式计算应补充的液体量 ， 尽快纠正休克 ， 使心排出量和血压回升 ， 尿量维持 1ml/kg/h， 对防治休克后的并发症是有效的 。 六 、 防治烧伤休克的监护指标： （ 一 ） 尿量：在肾功能正常的情况下 ， 尿量能反映肾血液灌注情况 ， 由于肾脏的血液灌注于烧伤后受影响重而且发生较早 ，因此尿量一般能反映内脏灌注情况 。 大面积烧伤病人入院均应置导尿管 ， 观察并记录每小时尿量 ， 均匀地维持每小时尿量：成人 1 ml/kg/h， 儿童 1-2ml/kg/h。 老年人 、心血管疾患或合并脑外伤的病人 ， 每小时尿量的要求适当偏低 ， 以防脑 、 肺水肿及心力衰竭的发生 。 （ 二 ） 精神状态：病人安静 、 神清合作 ， 表示脑循环灌流良好 。 而烦躁不安者为脑缺血 、 缺氧的表现 。 （ 三 ） 口渴：为烧伤后常见的临床表现症状 ， 其原因甚为复杂 ， 至今尚未阐明 ， 虽与血容量不足和脱水有关 ， 但是烧伤病人的口渴 ， 甚难缓解 ，即使输液使休克平稳时 ， 有时也难以使之消除 。因此 ， 口渴一般能反映血容量不足的严重程度 ，但不能据以作为调整补液速度的指标 ， 否则有补液逾量的危险 。 同时要注意口服液体也难以止渴 ，不能随意口服补液 ， 以免发生呕吐 、 胃扩张和水中毒等并发症 。 (四 ) 周围循环：末梢循环能较敏感反映组织灌流 。 (五 ) 血压和心率：虽不是准确可靠的监测指标 ， 但维持稳定很重要 。 一般收缩压维持在 90mmHg以上 ， 脉压维持在 20mmHg以上 ， 心率每分钟 120次以下 。 (六 ) 呼吸：呼吸不平稳并非休克特有症状 。 (七 ) 无明显血液浓缩：尽可能维持红细胞压积 、 血红蛋白和红细胞计数接近正常 。 (八 ) 维持生化各项检查数值接近正常：早期多呈低渗 ，血钠增高时多表示血容量不足 ， 应加快补液 ， 反之 ， 若血钠过低 （ 125mmol/l） 则应考虑有无电解质液的单纯水分输入过多 ， 要警惕水中毒的发生 。 (九 ) 血气分析：是防治烧伤休克的重要监测手段 ， 一般行血气分析 ， 除判断缺氧与二氧化碳潴留情况外 ， 且能较准确地分析酸碱平衡 。 (十 ) 血流动力学监护：是目前休克防治的较准确的指标 ， 一般可测定中心静脉压 ， 小于正常值 0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力 ,此时应加快输液 ;若血压低 尿少 ,但中 心 静 脉 压 反 而 增 高 至 1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)则表示回心血量已超过心排出能力 。 (十一 ) 血浆渗透压的测定：监测血浆胶体和晶体渗透压有利于了解伤后体液的渗透变化 ， 便于选择液体种类 。 七 、 烧伤休克期脏器功能损害的防治： (一 )肾功能损害的防治：尿少是肾功能损害的常见早期临床症状 ， 但是需要注意的是烧伤早期最常见的原因是血液灌流不足 ， 而非肾功能损害 ， 经补液后多可纠正 ，不必应用利尿药物 。 但有下列情况者 ， 为防止和减轻肾功能损害 ， 可选用利尿剂： 1 大面积烧伤或 度烧伤面积超过 30%以上 ， 特别是有血红蛋白尿者； 2 严重电烧伤 ， 组织损害重 ， 肌红蛋白分解较多者； 3 某些有损害肝 、 肾功能的化学烧伤 ， 如磷 、 苯等； 4. 伴有严重吸入性损害或颅脑损伤者； 5. 输液逾量 ， 有脑或脑水肿的迹象者； 6. 老年病人或伴心 、 肾疾患者； 7. 经适当输液后 ， 尿量仍偏少 ， 有发生急性肾功能不全趋势者 。 早期一般选用溶质性利尿剂 ， 以甘露醇最常见 。疑有肾功能障碍时 ， 或有脑水肿需要脱水时 ， 可应用襻利尿剂 ， 如速尿和利尿酸钠 。 （ 二 ） 维持呼吸功能：具体措施有：保持呼吸道通畅；减轻呼吸道充血水肿 、 支气管痉挛；吸氧 ，浓度在 40%左右为宜；呼吸功能损害严重者 ， 可采用机械辅助通气 。 （ 三 ） 维持心功能：大面积烧伤病人 ， 经合理补液后 ， 血压不稳定 ， 心电图检查有心肌损害者 ，可持续滴注小剂量多巴胺 （ 5-10ug/kg） ， 可增加心肌收缩力 。 心率过快 ， 特别是老年及有心源性休克的病人 ， 可应用洋地黄类药物 ， 增加心排出量 ， 一次可用西地兰 0.4mg、 毒毛旋花子甙 0.25mg， 加在 25%50%GS缓注 （ 5分钟 ） ， 必要时 46小时后重复一次 。 八 、 烧伤创面处理： （ 一 ） 浅度烧伤创面的处理：主要针对浅 度 ， 可采用暴露或包扎疗法 。 （ 二 ） 深度烧伤创面的处理： 1、 深度烧伤创面的转归：见下表 深度烧伤创面的转归 类型 深 度创面 度创面 第一类 削痂或切痂植皮 切痂后 ， 大张自然皮覆盖 第二类 无感染 ， 痂下自然愈合 ， 或自然脱痂 切痂后 ， 大张异体皮混植小量自体皮 第三类 残存真皮组织干枯 、感染 、 坏死 ， 创 面加深 ， 植皮愈合 自然脱痂植皮；或自然脱痂 ， 自然愈合 （ 小面积 ） 2、 深度烧伤创面的处理原则： （ 1） 大面积深度烧伤创面 ， 应尽可能采取暴露疗法 （ 2） 在处理方法上 ， 尽可能争取积极削痂 、 切痂植皮 。 理由是： a.疗程缩短 ， 功能恢复较好 。 b.目前大面积烧伤的主要死亡原因仍为全身性感染 , 细菌为要来源是创面 。 c.烧伤皮肤可产生毒素 。 (3) 对于全身威胁较少的小面积深度创面 ， 切 、削痂的主要着眼点在功能的恢复 。 (4) 不论烧伤面积的大小 ， 如果由于焦痂的压迫危及伤员的生命或肢体的存活时 ， 应优先处理 。 (5) 度焦痂中的少数深 度烧伤可与焦痂一并切除 ， 以免保留的深 度痂皮自溶时影响植皮的成活 。 (6) 切痂或削痂术本身虽不复杂 ,但对一严重大面积烧伤伤员来说应慎重 ,必须从整体出发 ,全面衡量 . (7)无论切痂或削痂均有其局限性 . 3、切削痂对全身的影响： （ 1）切削痂与低体温：术中、术后注意保暖。 （