踝关节骨折冯纯智

踝关节骨折,浙江萧山医院 冯纯智,踝关节功能解剖,踝关节：(1)骨性结构(2)韧带结构,踝关节功能解剖,(1)骨性结构: 由胫、腓骨下端的关节面和距骨鞍状关节面组成，距骨体顶部与胫骨下端相关节，距骨体两侧面分别与内外踝相关节。胫骨、腓骨下端的内外踝及胫骨下端后缘的后踝构成踝穴，距骨位于踝穴内。由于下胫腓连接的微动使距骨滑车和踝穴在踝屈伸运动中始终保持适合接触。,踝关节解剖特点,(2)韧带结构：下胫腓复合体及内外副韧带复合体下胫腓复合体：下胫腓前韧带（最薄弱）下胫腓后韧带（中等）骨间韧带（最强韧）故下胫腓联合后方的损伤多表现为胫骨后结节的撕脱骨折，而前方的损伤通常为下胫腓前韧带的撕裂,踝关节解剖特点,外侧副韧带：前为距腓前韧带（最薄弱）中为跟腓韧带（中等）后为距腓后韧带（最强韧）,踝关节解剖特点,内侧副韧带（三角韧带）：分为深浅两层胫舟、胫跟，胫距前韧带（浅层）胫距后韧带（深层）,内侧副韧带（三角韧带）：胫距前韧带（深层）胫跟韧带（浅层）胫距后韧带 （深层）,踝关节运动,踝关节属屈戌关节，主要功能是负重，运动功能主要是背屈和跖屈，可有部分内外翻运动。距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部进入关节窝内，关节较稳定但在跖屈时，由于较窄的后部进入关节窝内，于是足能作轻微的侧方运动。此时关节不够稳固，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下。踝关节正常活动范围：背屈20-30度，跖屈40-50度,踝关节骨折分类,一、Lauge-Hansen分型二、AO分型三、按解剖部位分型,踝关节运动,踝关节的曲伸运动与距下关节及足的运动是联合的，当踝跖屈时足内翻，内旋；踝背屈时足外翻，外旋踝跖屈时足内侧缘抬高，外侧缘降低，足尖朝内称之为旋后踝背屈时足外侧缘抬高，内侧缘降低，足尖朝外称之为旋前,Lauge-Hansen分型,旋后内收型（supination adduuction)旋后外旋型（supination external rotation) 旋前外展型（pronation abduction)旋前外旋型（ pronation external rotation)垂直压缩型 （ vertical compression),Lauge-Hansen分型,足的位置 距骨移动方向旋后/内收 SA 内翻 内收旋后/外旋 S 内翻 外旋 旋前/外展 PA 外翻 外展 旋前/外旋 P 外翻 外旋垂直压缩型 VC 跖屈或背伸 前上或后上,旋后内收型,旋后内收型（）：足内翻，跖底朝向前内，距骨受到内收伤力,旋后内收型,旋后内收型（2）：外力较强可致外侧韧带撕裂（），或外踝撕脱骨折（）骨折线呈水平方向，为度,旋后内收型,旋后内收型（）：若出现内踝骨折，骨折线自踝穴内上角斜向内上（）.也可胫骨内侧角关节面压缩性骨折（）为度,旋后外旋型,旋后外旋型（） ：最常见足内翻，跖底朝向前内，距骨以内后为轴在踝穴内外旋,旋后外旋型,旋后外旋型（） ：首先导致下胫腓前韧带撕裂(图中1)；也可导致胫腓附着处发生撕脱性骨折(图中T)(illaux骨折)为度,旋后外旋型,旋后外旋型（） ：外踝骨折（骨折线由前下斜向后上）为度下胫腓后韧带断裂或后踝骨折为度,旋后外旋型,旋后外旋型（） ：加三角韧带断裂或内踝骨折为度,旋前外展型,旋前外展（）：足外翻，跖底朝向后外，距骨受到外展伤力三角韧带断裂或内踝撕脱性骨折,. 为度,旋前外展型,旋前外展（）：下胫腓前、后韧带断裂或其附着的胫骨前结节或后踝骨折为度,旋前外展型,旋前外展（）：外踝在下胫腓连接水平或稍上的斜行骨折.为度,旋前外旋型,旋前外旋型（）：足外翻，距骨受到外旋外力三角韧带断裂或内踝骨折为度,旋前外旋型,旋前外旋型（）：下胫腓前韧带断裂也可发生illaux骨折为度,旋前外旋型,旋前外旋型（）：加外踝上方-1cm斜行或螺旋形骨折为度,旋前外旋型P.,旋前外旋型（）：下胫腓后韧带断裂或后踝骨折为度Maisonneuve骨折,垂直压缩型,根据踝所处的位置不同分为背伸型、跖屈型及垂直型（pilon骨折）距骨受单纯垂直压缩外力,AO系统分型,AO分型主要根据腓骨骨折的高度与下胫腓韧带联合之间的关系而将踝关节骨折分为A、B、C三型。该分类比较直观，主要强调了外踝的治疗，不能对内侧损伤的治疗、固定的选择及与预后提供指导。,A型：主要为旋后内收应力导致，外踝骨折低于胫下胫腓联合水平间隙，外踝为撕脱骨折或韧带断裂，外踝骨折多位横行。B型：主要为强力外旋引起，外踝多位斜性骨折，位于胫腓联合水平，约有50%发生下胫腓关节损伤，并可同时有后踝，内踝或三角韧带损伤C型：骨折累及腓骨，骨折位于下胫腓联合水平上方，胫腓骨间联合韧带完全撕裂，胫腓骨骨间膜撕裂部分至少延伸腓骨骨折的平面,临床表现和诊断,局部肿胀、压痛及功能障碍是踝关节骨折的主要临床表现。尽管存在明显的踝关节骨折，也应该进行下肢的全面体检及必要的全身体检，尤其注意检查腓骨近端有无压痛（Maisonneuve骨折）；及腓骨全长X线；外踝骨折，踝关节内侧压痛提示内侧三角韧带损伤诊断时根据外伤史和临床表现及辅助检查,辅助检查,踝关节正侧位片踝穴位片(踝关节内旋20度）踝关节CT及MRI,踝关节的沈通线,踝关节骨折治疗,保守治疗： 对于无移位骨折或闭合复位满意骨折应考虑保守治疗。可用小腿石膏固定踝关节于背伸90度中立位，1-2周待踝关节肿胀消退后更换管型石膏固定，定期复查X线，石膏固定6-8周。对于有下胫腓骨联合损伤的骨折，石膏固定后，患肢负重时间应在8周以后，以免胫腓骨负重过早发生分离。,手术治疗手术适应证：1、手法复位失败者2、内翻骨折：内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面1/2以上者；内踝中部骨折，骨折整复不良3、胫骨下关节面前缘大骨折块4、后踝骨折手法复位失败者（后踝骨折超过胫骨下端关节面1/4以上）5、三踝骨折手法复位不良者6、开放性骨折或陈旧性骨折在1-2月以内，骨折对位不良及踝关节移位7、陈旧性骨折，继发创伤性关节炎，影响功能者,手术原则,手术治疗应根据骨折类型，选用不同的方式，一般原则：1、踝关节要求解剖复位2、内固定必须坚强，以便早期功能锻炼3、必须彻底清除关节内骨及软骨碎片,手术时机,伤后6小时以内，即在明显踝关节肿胀出现之前。若局部出现严重肿胀或出现水泡，骨折部位应作临时固定，抬高患肢，冷敷及消肿处理，手术在肿胀和水泡消除后及局部皮纹出现后进行手术（伤后1-2周）一些开放性损伤，局部软组织条件差，急诊清创及外固定支架固定，二期处理骨折,单纯内、外踝骨折,内踝骨折无移位的内踝骨折，一般可以采用石膏固定治疗，但对于踝关节功能要求较高的患者，应行内固定以促进骨折愈合及康复。移位大于2mm内踝骨折，应行内固定治疗,内固定材料；单皮质螺钉中空螺钉；中空螺钉及克氏针克氏针张力带；可吸收螺钉锚钉；钢板固定,手术方法,体位：仰卧，患肢自然外旋切口：前内侧切口，以患侧内踝尖为中心，取一弧形切口约2-4cm，远端切口向前延伸分离暴露：将皮肤及皮下组织一起掀起，保护前方的大隐静脉及隐神经，内踝远端骨折块一般向下及向前移位，常有小的骨膜嵌入骨折内，清理骨折端血肿及嵌入骨膜，暴露骨折面,复位固定:用巾钳将内踝复位至正常位置并予以维持通过骨折线及踝关节内侧角来判断骨折复位情况。然后两枚克氏针临时固定，术中拍片中空螺钉固定,单纯外踝骨折,保守治疗无移位或踝关节内侧间隙无增宽，外踝骨折移位在2mm以内，可以保守治疗手术治疗：骨折移位超过2mm的移位骨折建议手术治疗,手术方法,体位：仰卧位，伤侧臀部垫高切口：通过外侧纵行切口显露外踝，以骨折为中心，取长度合适的切口，注意保护腓肠神经及小隐静脉。（腓动脉位于外踝远端内侧面的深部）分离显露：骨膜下剥离显露骨折端，清理骨折端,复位及固定：骨折线呈斜行，骨质好，复位后kuoke垂直骨折线钳夹骨折端，行1枚螺钉由前向后垂直骨折线固定骨折，再行钢板固定横行骨折：可行克氏针临时固定骨折端，再行钢板固定；也可行髓内固定，纵行分开跟腓韧带，暴露腓骨尖，插入腓骨交锁针或其他内固定器械,如果骨折位于下胫腓联合平面以上，对于解剖复位的小骨折块，可行1/3管型钢板提供满意固定外踝骨折手术时必须注意，不能使骨折端发生重叠短缩，否则外踝上移，正常解剖腓骨纵轴与外踝纵轴形成15度向外开放角，外踝上移，踝穴随而增宽，距骨就在踝穴中失去稳定性,腓骨外侧放置钢板可能导致螺钉局部突出的问题，很多学者提出对于斜行骨折尽可能使用腓骨后侧防滑接骨板。,双踝骨折,双踝骨折破坏了踝关节的内外侧稳定结构，改变了正常胫距关节接触面积，改变了关节运动学。虽然能够做到闭合复位，但消肿后不能维持正常解剖位置。长期随访的随机前瞻性研究发现双踝骨折患者手术治疗结果优于非手术治疗对于大多数有移位的双踝骨折，建议行双踝骨折切开复位内固定治疗,双踝骨折手术中，通常先将外踝复位固定再固定内踝。有时外踝发生严重粉碎性骨折，可能会出现在冠状位上的过复位，而造成内踝处损伤的解剖复位困难，此时，常优先复位固定内踝。,三踝骨折,三踝骨折多由外展及外旋损伤造成，除内外踝骨折外，还有胫骨关节面后唇骨折移位，造成踝关节后外侧移位和足部旋后的外旋畸形。后踝骨折块累及25%以上的关节面，应该行解剖复位内固定三踝骨折手术复位中，将腓骨解剖复位并坚强固定后，常使后踝获得满意复位，因为后踝骨折块常发生在后外侧，并通过胫腓后韧带与腓骨相连。,下胫腓联合损伤,下胫腓联合损伤最常见的损伤机制是旋前外旋、旋前外展，这些外力引起距骨在踝穴内外展或外旋，导致下胫腓联合断裂常用的影像学标准：下胫腓联合间隙在踝穴位及前后位大于6mm，胫腓骨的重叠阴影在前后位上小于6mm，在踝穴位上小于1mm,CT检查：下胫腓联合分离，腓骨远端前方半脱位，胫骨的腓切迹变浅术中外旋应力及Cotton试验Cotton试验固定胫骨远端，用尖钩轻轻向外牵拉外踝并观察，如踝外踝活动超过3-4mm，提示有明显的下胫腓联合部稳定。外旋应力试验：外展外旋足部摄应力位踝穴X线片，如果内侧踝间隙增加，提示有下胫腓联合不稳定，试验为阳性。,下胫腓联合固定指征,1、内踝三角韧带损伤，腓骨骨折高于踝关节水平上方3cm以上；2、不行固定的腓骨近端骨折合并下胫腓联合损伤；3、陈旧性的下胫腓分离；4、下胫腓联合复位不稳定,下胫腓联合固定的方法,AO组织推荐采用1-2枚直径约3.5-4.5mm的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合的上方，平行于胫腓关节面，在其上方1.5或2cm处从后向前倾斜30度，固定三层皮质骨，螺钉顶端位于胫骨髓腔内。固定下胫腓联合时，踝关节应处于背伸位，因为距骨体关节面前宽后窄，这样可以避免踝关节背伸受限。,一般认为三层皮质固定可使螺钉有自由运动的角度，三层皮质固定后下胫腓处于正常的微动，预防螺钉断裂。 也有人建议四层皮质固定，固定牢固，即使断钉后两侧断端也容易取出。 根据患者耐受程度逐渐负重6周，术后3月取出螺钉？,踝关节外侧副韧带损伤,踝关节侧副韧带损伤中最为常见的是外侧副韧带损伤；踝关节外踝较内踝低，外侧副韧带较内侧薄弱，且足内翻肌群的肌力强于外翻肌群，当快速行走时，容易造成内翻跖屈位着地，足受到内翻应力，外侧副韧带受到牵拉直至损伤。,外踝前下方局部肿胀，疼痛，前抽屉试验阳性，提示距腓前韧带损伤向前应力下摄踝关节侧位X线片，可显示距骨向前的半脱位。外踝中心部位肿胀，疼痛，内翻应力试验阳性且伴疼痛加重，提示跟腓韧带损伤。内翻应力下摄踝关节正位片可显示胫骨关节面与距骨上关节面的成角大于10度，提示距骨倾斜试验阳性，成角越大说明韧带的损伤越严重。注意：诊断外踝韧带损伤时，应以健侧应力下X线做对比，不应单纯依赖患侧应力下X线片做出诊断,正常情况下在内翻位下距骨的倾斜最大不超过10度，若距骨倾斜在5-15度为距腓前韧带损伤；15-30度者距腓前及跟腓韧带损伤；30度以上者表明外侧的三条韧带完全断裂。,治疗,距腓前韧带损伤，足外翻，踝关节背屈位8字绑带加压包扎制动，或石膏固定，3-4周去除固定。距腓前韧带合并跟腓韧带损伤时，建议手术治疗，术后辅以石膏固定3-4周。三条韧带完全损伤时，踝关节复位后，建议手术治疗，严格固定制动。,三角韧带损伤,三角韧带较坚固且限制外翻，故足外翻暴力一般引起外踝骨折，三角韧带的完全断裂较少见。三角韧带完全断裂多合并有外踝或腓骨下端骨折，并可出现有下胫腓韧带，骨间膜的损伤，出现下胫腓分离。,诊断,主要表现为内踝处肿胀，压痛，足受到外翻应力时疼痛加重；X线片：踝穴增宽，距骨体及内踝间隙增大。,治疗,单纯的三角韧带断裂，短腿石膏将足固定于内翻位4-6周，然后穿矫正鞋4-6月外踝骨折合并三角韧带损伤者，可在麻醉下固定外踝骨折后，手法外翻踝关节，如出现明显的外翻不稳定，可以手