肺部感染性疾病

肺部感染性疾病 肺炎 肺脓肿 第一节 肺炎概述 一 定义 肺炎 Pneumonia 指终末气道 肺泡和肺间质的炎症 可由病原微生物 理化 因素 免疫损伤 过敏及药物所致 二 流行病学 发病率 社区获得性肺炎 12 1000 人口 医院获得性肺炎 5 10 1000 住院患者 病死率 门诊 38 WBC 脓性气道分泌 物 胸部 X 线新或进展肺浸润 除外肺不张 心衰肺水肿 肺栓塞等 病原体 肺炎链 球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 G 杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌 肺炎克雷白杆菌 等 HAP 的分类 一般性医院内肺炎 呼吸机相关性肺炎 VAP 卫生保健相关性肺 HCAP 四 细菌性肺炎临床表现 症状 全身症状 发热 呼吸道症状 咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难 窘迫 体征 呼吸困难 发绀 肺实变 胸腔积液 五 诊断与鉴别诊断 诊断步骤 1 确诊 症状 体征 实验室检查 X 线 2 鉴别 1 上 下呼吸道感染 2 肺结核 3 肺癌 4 急性肺脓肿 5 肺血栓栓塞症 6 非感染 性肺部浸润 重症肺炎的诊断标准 1 主要标准 有创通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗 2 次要标准 R 30 次 分 PaO2 FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 定向障 碍 氮质血症 WBC 4 0 109 血小板 10 0 109 T 36 血压 80 2 痰涂片 革兰染色和荚膜染色 3 痰 培养 1 2 天有结果 4 PCR 荧光标记抗体检测 七 X 线检查 早 期 肺纹理增粗 肺段 肺叶稍模糊 实变期 片状实变影 支气管充气征 消散期 片状影吸收变淡 假空洞 征 起病 3 4 周后完全吸收 机化性肺炎 八 诊断和鉴别诊断 依据 典型症状 体征 胸部 X 线 确诊 病原菌检测 鉴别诊断 1 干酪样肺炎 相同点 临床表现 X 线有实变 鉴别点 病程 症状 痰菌 X 线 见图 其他鉴别 1 渗出性胸膜炎 胸痛 X 线可鉴别 2 肺梗塞 相似点 起病急 高热 咳嗽 X 线 鉴别点 发热不高 三联症 静脉栓塞 白细胞无 明显升高 X 线 尖端指向肺门的楔形阴影 九 治疗 1 抗菌药物 诊断后即予经验性治疗 首选青霉素 G 剂量 240 1000 万 U 用法 肌注 静滴 疗程 2 周 PG 过敏 耐药 喹诺酮类 头孢类或万古霉素 疗程 7 14 天 或退热后 3 天停药或改为口服 2 支持治疗 1 休息 补充足够蛋白质 热量 2 监测生命体征 3 吸氧 4 对症治疗 胸痛时镇痛 止咳化痰等 5 纠正水 电解质酸碱平衡紊乱 6 肠梗阻等禁食 减压 3 治疗并发症 十 预后与预防 预后良好 影响预后因素 年老体弱 有基础疾病 免疫功 能差 病变广泛 有严重并发症如感染性休克 预 防 避免免疫功能受损 控制好基础疾病 注射肺炎疫苗 二 葡萄球菌肺炎 staphylococcus pneumonia 一 概念 肺部急性化脓性感染 免疫缺陷 基础疾患 者多发 占 HAP 11 25 二 病因 葡萄球菌 G 球菌 致病物 毒素和酶 致病力测定 凝固酶 MRSA 感染增多 三 感染途径 呼吸道吸入 血源性感染 症 状 1 急性起病 寒战 高热 胸痛 咳嗽 咳脓痰 血丝痰或粉红色乳状痰 2 全身毒血症状明显 较早出现周围循环衰竭 体 征 全身性 与症状不平行 肺部 实变 湿啰音 脓气胸等 五 实验室检查 WBC N 明显增加 核左移 中毒颗粒 痰或血培养阳性 六 X 线检查 肺段 叶实变 液气囊腔 阴影的易变性 新旧交替 小病灶变大片阴 影 七 治疗 半合成 PG 头孢菌素 MRSA 万古霉素 利奈唑胺 替考拉宁等根据药 敏试验 第三节 其他病原体所致的肺炎 一 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 一 概念 肺炎支原体所致肺部急性炎症 咽炎 支气管炎 肺炎并存 发病率高 各种肺炎 10 儿童 青年人多见 呼吸道传染 秋冬季多发 小流行 1 起病缓慢 潜伏期 2 3 周 2 全身症状 发热乏力 头痛 肌痛 呼吸道症状 咽痛 阵发性刺激性咳嗽 粘痰 胸骨后疼痛 消化道症状 纳差 腹泻 肺外症状 耳痛 皮炎 3 体征 咽红 中耳炎 鼓膜炎 颈淋巴结肿大 肺部体征少 1 血常规 WBC 正常 略高 2 冷凝集试验 3 血清支原体 IgM 抗体测定 血清学 4 痰 血等肺炎支原体抗原检测 5 其他 单克隆抗体免疫印迹法 PCR 等 四 X 线胸片 间质性肺炎 多种形态浸润影 节段性分布 肺下野多见 3 4 周自行消散 五 诊断与鉴别诊断 诊断依据 临床表现 X 线胸片 血清学检查 标本中支原体分离培养 鉴别诊断 间质性肺炎的鉴别 六 治疗 青霉素 头孢菌素无效 1 自限性 2 药物 首选大环内酯类抗生素 可用喹诺酮类 四环素类 疗程 2 3 周 3 对症治疗 4 继发细菌感染时使用敏感抗生素 二 肺炎衣原体肺炎 chlamydia pneumonia 一 概念 肺部急性炎症 上 下呼吸道炎症并存 二 临床表现 1 起病 缓慢隐袭 上呼吸道炎症 2 全身症状 发热寒战 乏力 头痛 肌痛 呼吸道症状 咽痛 干咳 胸痛 咯血 肺外表现 中耳炎 关节炎 甲状腺炎 脑炎 吉兰 巴雷综合症 3 体征 湿性啰音 三 诊断思路 1 临床表现无特异性 2 内酰胺类抗生素治疗无效 3 病原体的直接分离 金标准 4 病原体的血清学检查 5 鉴别 肺炎支原体肺炎等 四 治疗 1 首选 红霉素 2 3 周 其他 多西环素 克拉霉素 阿齐霉素 喹诺酮类 2 对症治疗 三 病毒性肺炎 viral pneumonia 一 概 念 上呼吸道病毒感染向下蔓延所致肺炎儿童常见 冬春季多发 占住院 CAP8 二 流行病学 1 病原体 流感 副流感病毒 腺病毒 冠状病毒等 2 传播途径 飞沫 直接接触 吸入为主 3 易感人群 免疫抑制 器官移植 基础疾病等 三 病 理 1 间质性肺炎 2 常有气管 支气管炎和细支气管炎 3 易继发细菌 真菌 原虫等感染 4 可造成肺纤维化 四 临床表现 1 多为吸入性感染 2 全身症状 起病急 发热 头痛 全身酸痛 疲乏 突出 呼吸道症状 咽痛 咳嗽 白色粘痰 4 小儿或老年人易发生休克 心衰 呼衰 ARDS 5 体征 无 呼吸浅速 心律快 发绀 肺部啰音 五 实验室检查 1 血常规 WBC 正常或低 ESR 正常 2 痰涂片 单核细胞居多 3 痰培养 无细菌 4 X 线胸片 间质性改变 较少实变 六 诊断依据 症状 X 线 胞核内包涵体 病毒分离 特异性 IgG 抗体病毒抗原 七 治 疗 1 抗病毒药物 利巴韦林 阿昔洛韦等 2 抗生素 继发细菌感染 3 支持治疗 休息 通风 隔离消毒 保持呼吸道通畅 吸氧 补充能量 4 对症治疗 退热 止痛 止咳等 四 肺真菌病 念珠菌支气管炎 念珠菌肺炎 1 乏力 盗汗 高热 畏寒 2 阵发性咳嗽 气喘 咳嗽 咯血 3 白色泡沫塑料状稀痰 白色泡沫粘痰 干糊状痰 胶冻状痰 酵臭味 4 X 线 双肺中下野纹理粗 支气管肺炎 大片浸润影 空洞 4 诊断 组织病理学 确诊 痰涂片 菌丝 痰培养 3 次 动物接种致病特异性 IgE 血清沉淀素 5 治疗轻症 去除诱因 重症 氟康唑 两性霉素 B 脂质体 二 肺曲霉病 主要病原菌 烟曲霉菌 易感人群 免疫力严重低下者 诊 断 病史 症状 X 线 组织培养 病理学 确诊 血清学 抗原 抗体 曲霉半 乳甘露聚糖测定 曲霉 DNA 的 PCR 测定 侵袭性肺曲霉病 曲霉肿 曲菌球 变应性支气管肺曲霉病 ABPA 1 化脓性肺炎 继发于慢性空洞 气道高反应性 坏死性血管炎 2 干咳 咯血 胸痛 刺激性咳嗽 刺激性咳嗽 棕黄脓痰 呼衰 神经症状 咯血 哮喘样发作 3 痰检阳性 痰检阴性 痰检阳性 嗜酸粒 4 X 线 多发锲形影 慢性空洞内团球影 双上肺实变 不张 CT 晕轮 新月体 随体位而变 空洞 中央支气管囊状扩张 戒指症 轨道症 侵袭性肺曲霉病 传统治疗为两性霉素 B 或含脂制剂 目前通常选用伊曲康唑治疗 危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净 必要时可联合 2 种不同类型的抗真菌药物治疗 1 多继发于免疫功能低下者 潜伏期 2 4 周 2 传染途径 空气传播 体内激活 3 分型 流行型 经典型 散发型 现代型 4 临床表现 低热 腹泻 消瘦 干咳 呼吸困难 呼吸衰竭 体征少 死亡率高 5 X 线 双肺门周围弥漫性渗出 网状 小结节 迅速变成蝶状影 支气管充气征 6 核素扫描异常 7 标本染色镜检 滋养体 包囊 子孢子 8 治疗 复方磺胺甲噁唑 氨苯砜 卡泊芬净等 第四节 肺 脓 肿 一 定义 肺组织坏死形成的脓腔 坏死性肺炎 有多个直径小于 2cm 的空洞 二 病原体 厌氧菌 金葡菌 化脓性链球菌 G 杆菌 三 感染途径 1 吸入性 厌氧菌 右肺 2 继发性 肺炎 异物阻塞 肝脓肿 3 血源性 外伤感染 吸毒 金葡菌等 四 临床表现 全身症状 起病急 畏寒高热 乏力纳差 贫血 呼吸道症状 咳嗽 大量脓臭痰 咯血 胸痛 气促 脓气胸 体 征 湿啰音 实变征 空瓮音 胸水 杵状指 五 实验室检查 1 血常规 WBC 明显升高 Hb 减少 2 细菌学检查 痰 血液 胸水 3 X 线 大片浓密模糊影 脓腔 气液平 4 纤维支气管镜 六 诊断与鉴别诊断 1 细菌性肺炎 2 空洞性肺结核 3 肺癌 4 肺囊肿 右侧肺脓肿 鉴别诊断 肺癌 相似点