精品：消化性溃疡

（pepticulcer）,孙林,消化性溃疡,巴山医药论坛 ,概述,消化性溃疡因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约9599的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。,巴山医药论坛 ,发病率,约有10在其一生中患过本病。 与种族、遗传、地理环境气候以及饮食习惯等因素有关。 临床上、十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据我国资料，二者之比约为31。 男性较多，男女之比为341。,巴山医药论坛 ,概述2,胃溃疡和十二指肠溃疡不同点在发病情况、发病机理、临床表现和治疗等方面存在差异。共性溃疡的形成均由于自身消化，病理基本类似，临床表现、并发症和治疗上亦多雷同。,巴山医药论坛 ,消化性溃疡发病机制,侵袭因素 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 胆盐、乙醇、药物等防御因素 粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长 因子等 GU 防御因素 DU 侵袭因素,攻击因子,防御因子,巴山医药论坛 ,病因及发病机理2,一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素 胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（no acid, no ulcer） 胃酸胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。,巴山医药论坛 ,病因及发病机理3,二、削弱粘膜的保护因素 粘液一粘膜屏障的破坏 粘膜的血运循环和上皮细胞更新 前列腺素的缺乏,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,幽门螺杆菌感染(Helicobacter Pylori, HP),PU中HP阳性率80-100%根治HP可促进溃疡愈合及减少复发,No HP No Ulcer,巴山医药论坛 ,Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素,十二指肠溃疡,胃溃疡,Marshall 1994,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,胃粘膜表面粘液层内有大量Hp Warthin-Starry 染色1000,巴山医药论坛 ,Hp密集地粘附在胃上皮细胞表面 透射电镜 8000,巴山医药论坛 ,Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面 扫描电镜 20000,巴山医药论坛 ,制酸,灭菌,PH,HP,溃疡病诊治进展,发病机理,溃疡治疗,巴山医药论坛 ,幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制,漏屋顶学说胃粘膜屏障(屋顶):保护粘膜不受“酸雨”的损伤 HP可造成“漏屋顶”,使泥浆水(H+)反向弥散假说强调HP所致防御作用减弱胃溃疡,HP胃泌素胃酸学说1. 提高胃泌素水平 （1） Hp及代谢产物对G细胞的直 接作用 （2）胃窦 pH升高干扰胃泌素的负反馈 （3）壁细胞对胃泌素敏感性代偿升高 2. 抑制生长抑素分泌,巴山医药论坛 ,十二指肠胃上皮化生学说十二指肠分泌的碳酸氢盐明显减少,巴山医药论坛 ,NSAID,NSAIDs应用广泛 如:肌肉骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。,流行病学研究,巴山医药论坛 ,胃十二指肠损害的机制,NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)，从而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素(PGs)和血栓素。PGs具备重要的生理功能 包括增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进上皮修复和细胞更新以及增加胃粘膜血流等。NSAIDs在发挥其抗炎作用的同时 干扰了生理性PGs的合成而产生胃肠损害作用。,COX：COX1（构建型）：以基本构型的形成普遍存在于各组织细胞中(如胃肠粘膜、肾脏、内皮细胞和血小板等),发挥“管家”作用，促使生理性PGs的合成，以调节正常组织的生理活动；COX2（诱导型）在正常情况下，除前列腺、睾九、子宫、脑和肺少量存在外，在其他组织细胞中几乎不存在，在受损或其他刺激情况下其表达可急剧增加，导致PG3过度合成， COX2作为一种重要炎症介质引起炎症反应。,巴山医药论坛 ,NSAID溃疡,内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10一20患者发生胃溃疡、4一10发生十二指肠溃疡。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。由于NSAIDs的强力镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。胃肠损害的危险性大小与不同的NSAIDs有关（对COX1和COX2选择性抑制程度不同），初步报道特异性COX2抑制剂的安全性最大。,巴山医药论坛 ,NSAID and ulcer bleeding,ulcer with bleeding ulcer without bleeding陈旻湖，等. 新医学 1998,45%,15%,NSAID,No,M.H. Chen, et al. New Medicine, 1998,巴山医药论坛 ,病因及发病机理4,其它因素遗传 饮食、药物、吸烟 全身性疾病,巴山医药论坛 ,【病理】,部位：DU：球前壁GU：胃角，胃窦小弯镜下：渗出层坏死层肉芽组织层纤维组织层,巴山医药论坛 ,临床表现,多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（约1015）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。,巴山医药论坛 ,1. 老年人溃疡, 发病率 近年来逐渐升高 临床表现 多不典型，无症状或不明显 似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点 高位或巨大溃疡多见,特殊类型溃疡表现,巴山医药论坛 ,2. 幽门管溃疡,与DU相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔,巴山医药论坛 ,3. 球后溃疡,发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊,巴山医药论坛 ,、巨大溃疡(球部溃疡直径 2.0cm、胃溃疡直径 2.5cm) 疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重减轻，低蛋白血症（与溃疡面蛋白渗出有关），大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。,巴山医药论坛 ,名词解释,巴山医药论坛 ,消化性溃疡【概念 】,胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损 表浅者为糜烂 、深达肌层者为溃疡 组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡,巴山医药论坛 ,多发性溃疡,胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡,巴山医药论坛 ,复合性溃疡,胃和十二指肠同时有溃疡发生,巴山医药论坛 ,巨大溃疡,球部溃疡直径 2.0cm,胃溃疡直径 2.5cm,巴山医药论坛 ,吻合口溃疡,在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡,巴山医药论坛 ,穿透性溃疡,溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。,巴山医药论坛 ,难治性溃疡,H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。,巴山医药论坛 ,实验室检查,一、X线钡餐检查 溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象 ,间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹 等。,巴山医药论坛 ,龛影,切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外.,巴山医药论坛 ,Duodenal ulcer,巴山医药论坛 ,实验室检查-2,二、内镜检查 可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。,巴山医药论坛 ,溃疡内镜下分期,活动期 A1 苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀 A2 苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退 愈合期 H1 苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生 H2 残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期 S1 苔消失尚有充血，皱襞集中 S2 充血消退白色疤痕,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 , 幽门螺杆菌检测,快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗体,巴山医药论坛 ,实验室检查-3,三、胃液分析 胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。,巴山医药论坛 ,诊断或参考价值：排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAOMAO比值大于60，提示胃泌素瘤的诊断。区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。症状典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。,巴山医药论坛 ,实验室检查-4,四、粪便隐血检查 溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在12周内阴转。,巴山医药论坛 ,诊断,依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和或内镜检查才能建立。,巴山医药论坛 ,【诊 断】 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者初步诊断 伴有上消化道出血、穿孔史或现症基本诊断 胃镜发现活动性溃疡（兼查Hp）者确定诊断,巴山医药论坛 ,并发症,上消化道出血最常见原 因（50%）临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术）,巴山医药论坛 , 穿孔,急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术慢性穿透 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术瘘管 GU十二指肠、横结肠 DU胆总管 治疗：择期手术,巴山医药论坛 , 幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡临床类型 暂时性梗阻（功能性）- 内科治疗 持久性梗阻（器质性）- 外科治疗临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查,巴山医药论坛 , 癌变,下列情况应警惕GU癌变（1%） 病史 45岁以上，有慢性GU史 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血 粪便隐血试验 持续阳性 确诊 胃镜+活检,巴山医药论坛 , 鉴别诊断, 功能性消化不良 慢性胆囊炎和胆石症 胃 癌 胃泌素瘤,巴山医药论坛 , 功能性消化不良,定义 有消化不良的症状而无溃疡 或其他器质性疾病者 临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 X线、内镜检查无器质性病变,巴山医药论坛 ,2 . 慢性胆囊炎和胆石症,临床表现 疼痛、发热、黄疸确 诊 B超、ERCP检查,巴山医药论坛 ,3.胃泌素瘤,临床特点 高促胃液素血症 高胃酸分泌 多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查 BAO15mmol/h 胃液分析 MAO60mmol/h BAO / MAO60% 血清胃泌素 500pg/ml,巴山医药论坛 , 胃癌,巴山医药论坛 ,克服攻击因子,增强防御因子,治 疗,巴山医药论坛 ,治疗,消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。,巴山医药论坛 ,治疗,一、一般治疗 建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。 戒酒及戒烟 及浓茶、咖啡等。 禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。,巴山医药论坛 , 药物治疗, 抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy,巴山医药论坛 , 抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂,巴山医药论坛 , 抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等服用方法 4次/d，餐后及睡前服,巴山医药论坛 , 抗胆碱能药,药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物 哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜M1受体不良反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡,巴山医药论坛 , H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid， 800mg hs雷尼替丁 4 - 10 150mg bid ，300mg hs法莫替丁 20 - 50 20mg bid ， 40mg hs 尼扎替丁 4 -10 150mg bid， 300mg hs,疗程： 4-6周，GU 6-8周,巴山医药论坛 ,质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法奥美拉唑 （omeprazole） 20 mg qd兰索拉唑 （ lansoprazole ） 30 mg qd潘托拉唑 （ pantoprazole ） 40 mg qd雷贝拉唑 （ rabeprazole ） 10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol） 20 mg qd 疗程：DU 2-4周，GU 4-6周,巴山医药论坛 ,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,西米替丁,哌仑西平,奥美拉唑,抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,保护胃粘膜药物, 硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘,巴山医药论坛 , 枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,巴山医药论坛 ,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理： 抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法： 200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻,巴山医药论坛 ,治疗,(四）其它 胃复安、吗丁啉，能促进胃排空和增加胃粘膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流，适用于胃溃疡，剂量为10mg，每日34次，餐前半个小时或睡前服，本药不宜与抗胆碱药物同用。,巴山医药论坛 ,治疗,三、中医疗法 祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴，按辩论施治，可分为脾胃虚寒型，治则为温脾健胃、益气健中，代表方为黄芪建中汤加减；肝郁气滞型，治则为疏肝理气、和胃止痛，代表方为柴胡疏肝散加减；胃阴不足 型，治则为滋养胃阴，代表方为一贯煎或麦冬汤加减；血瘀型，治则为化瘀通络，代表方为失笑散加减。,巴山医药论坛 , 根除Hp治疗,适 应 证： 有Hp感染者 胶体铋 CBS 常用药物 克拉霉素 CLA 抗生素 羟氨卞青霉素AMO 甲硝唑 MET 四环素 TET,巴山医药论坛 , 手术治疗, 大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,巴山医药论坛 ,根除H. py1ori的治疗方案 常用三联疗法：铋剂加两种抗生素质子泵抑制剂加两种抗生素,Hp根除治疗,巴山医药论坛 ,推荐的根除H.pylori的治疗方案一、铋剂 + 两种抗生素1.铋剂标准剂量 + 阿莫西林500mg + 甲硝唑 400mg，均每日2次2周。2.铋剂标准剂量 + 四环素500mg + 甲硝唑400mg，均每日2次2周。3.铋剂标准剂量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次l周。,Hp根除治疗,巴山医药论坛 ,推荐的根除H.pylori的治疗方案二、质子泵抑制剂（PPI） + 两种抗生素1.PPI标准剂量 + 克拉霉素500mg + 阿莫西林1000mg，均每日2次l周。 2.PPI标准剂量 + 阿莫西林1000mg甲硝唑 400mg，均每日2次l周。 3.PPI标准剂量 + 克拉霉素250mg + 甲硝唑400mg，均每日2次1周。,Hp根除治疗,巴山医药论坛 , PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7 PPI标准剂量+克拉霉素500mg+甲硝唑0.4 bidX7 RBC 400mg+克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7 RBC 400mg+克拉霉素500mg+甲硝唑0.4 bidX7,Current concepts in the management of Helicobacter pylori infectionThe Maastricht 2-2000 Consensus Report,Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-180,巴山医药论坛 ,注意事项1.方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替。 2.H.pylori对甲硝唑耐药率已较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H. pylori作用强，H. py1ori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mg。3.PPI + 铋剂 + 两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。,Hp根除治疗,巴山医药论坛 ,PU治疗三级跳,PPI的应用,HP的根治,H2RA的应用,巴山医药论坛 ,NSAID 的治疗和预防,停用NSAIDs。此时按一般溃疡处理，予常规抑酸剂，如H2受体抗剂(H2RA)、质子泵抑制剂(PPls)或米索前列醇等抗溃疡药物。,巴山医药论坛 ,因病情需要仍需继续服用NSAIDs,用PPls治疗，溃疡愈合率停用NSAIDs组与继续用NSAIDs组并无显著性差异。（继续