艾滋病合并结核分枝杆菌感染

艾滋病合并结核分枝杆菌感染,流行病学,TB导致了13%艾滋病患者死亡。在美国普通人群中隐匿的结核感染状态（LTBI）流行率估计为4%。结核病可以在感染后（原发感染）或者是潜伏感染再次活化后（继发感染）迅速发病。在HIV-1感染人群中原发感染的比例大于13。HIV 感染者中结核发病率较普通人群明显增高。,临床表现,在HIV感染者中，机体免疫缺陷的程度决定活动性肺结核表现。对于尚未出现免疫缺陷的HIV感染者（如CD4+350ul），HIV相关结核的表现与正常人感染结核的症状相似。大多数患者的病变局限于肺结核。但无论CD4+水平如何如何，肺外病变更为多见。,临床表现,在晚期HIV感染者，肺结核的影像学表现与免疫抑制较轻的患者表现不同。肺下叶、中叶、肺间质等的粟粒状的浸润多见，但空洞较少见。明显的纵膈淋巴结病变也可见。随着免疫缺陷的不断加重，肺外结核如淋巴结核、胸膜炎、心包炎、脑膜炎，伴有或不伴有肺内结核，更为常见。并且大多数出现在CD4+200ul的结核病患者身上。免疫缺陷的严重程度也决定着组织病理学表现。,临床表现,在严重免疫缺陷者伴高分支杆菌载量时，结核病的症状不典型或症状较少。抗病毒治疗后，免疫重建可能会使活动性结核病症状表现出来，导致结核杆菌感染部位出现显著的炎症反应。症状和体征包括发热、体重减轻以及局部炎症反应如淋巴结炎、肺组织实变、浸润、结节和渗出。组织学上表现为剧烈的肉芽肿性反应。伴有或不伴有干酪样坏死，可出现抗酸染色+。,诊断：1.潜伏结核感染（LTBI）的诊断,所有诊断HIV的患者，都应该进行LTBI的检测，LTBI的检测结果阴性的感染者，进展期HIV感染者（CD4+200ul） ，以及没有经验性隐匿性结核感染治疗指征的HIV感染者当开始进行ART后且CD4+200ul时均应再次重复检测。必要时每年检测一次LTBI。,潜伏结核感染（LTBI）的诊断,LTBI的诊断可以通过以下两种方法中的任何一种明确。TST，皮肤硬结5mm则认为是阳性。检测IFN-。IGRA比TST符合率更高，特异性更好，与卡介苗或其他分支杆菌暴露的交叉反应更低。两者联合检测用以明确诊断LTBI的敏感性和特异性。,潜伏结核感染（LTBI）的诊断,因其他不适行胸片检查时，发现与结核表现一致的纤维性病变，需进行LTBI诊断性检测，并评估其活动性。除非先前患者有明确的活动性结核正规治疗，否则即使无任何症状，也应进行抗酸杆菌的痰液涂片和培养。CD4+200ul时，有纤维性病变，无抗结核治疗史，则认为感染了结核杆菌。对中到高度怀疑活动性结核的患者，应经验性抗结核治疗。,诊断：活动性结核的诊断,胸片、肺CT、痰液涂片抗酸染色及培养、TST、IGRA、PCR、血培养、ESR、一线药物的药敏实验。胸片正常不能除外活动性肺结核。TST/、IGRA大约14的HIV合并结核患者会出现假阴性结果。抗酸杆菌涂片阳性说明分支杆菌感染。,预防暴露,避免与结核病患者接触。对所有HIV感染者进行筛查。对于诊断有LTBI的患者进行全程正规疗程治疗。有明确的接触史，应进行LTBI的治疗。卡介苗禁用于HIV感染者。,预防疾病（LTBI治疗）,无论年龄大小，如果没有活动性结核的证据，而符合下列条件均需进行LTBI治疗：1.LTBI检测结果呈阳性，并且先前没有活动性结核或隐匿性结核感染的治疗史；2.有传染性肺结核患者的密切接触史；3.当既往有未经过治疗的或治疗不充分的愈合的结核病变（即胸片显示陈旧的纤维性病变）。,LTBI治疗,异烟肼每日1次或每周2次，疗程9个月。不推荐每日服用利福平和吡嗪酰胺，2月。接受异烟肼同时需要加用维生素B6。替代治疗方案单用利福平或利福布丁4月。,治疗,当诊断或怀疑活动性结核时，应该立刻开始多药物联合的抗结核方案。这种方法能加速杀灭结核杆菌，组织耐药的发生，缩短传染期。DOT推荐用于所有合并结核病的HIV感染者。治疗方案与非HIV感染者的方案原则上相同。对药物敏感的结核病的疗程为6个月，异烟肼、利福平或利福布丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗2个月。继续期为异烟肼和利福平（或利福布丁）治疗4个月。,治疗,对于有肺部空洞并且治疗2个月后痰培养结核分支杆菌阳性的患者，应继续服用吡嗪酰胺和乙胺丁醇3个月，总疗程9个月。应用异烟肼时都应该补充维生素B6.肺外结核治疗6-9个月（强化期2个月）。但有一些肺外结核例外，包括CNS以及骨和关节结核，大多数专家建议9-12个月的疗程。,治疗,在治疗CNS和心包疾病时可以加用皮质类固醇激素。根据临床症状的改善激素应尽早有静脉给药改为口服给药。推荐：地塞米松0.3-0.4mgkg治疗6-8周后逐渐减量，或泼尼松1mgkg治疗3周，3-5周后逐渐减量。,治疗,间断服药每周2次或3次。对于CD4+100ul的患者，无论4个月或7个月都要通过DOT进行每日顿服或每周3次。继续期每周两次给药方案对于CD4+100ul的患者可以考虑。,病情监测和不良反应的处理,LTBI治疗的监测：告知患者发展为结核病的风险，治疗的依从性，治疗的利弊，其他药物间相互的影响以及最佳的追踪随访的必要性。基线的实验室检查，服用异烟肼者肝功能，服用利福平或利福布丁者查血常规。每月一次病史和身体状况的评估。,病情监测和不良反应的处理,活动性结核病治疗的监测：基线评估和每月随访包括临床症状、细菌学检查、定期的实验室检查和影像学评估。基线检测指标包括病史、肝功能、肾功能、血常规和CD4+细胞。肺结核至少每月评估一次，行痰液抗酸杆菌涂片和培养直至两次连续痰样本培养结果阴性。,病情监测和不良反应的处理,治疗8周时痰液检测结果决定继续期治疗的疗程。治疗初期抗酸染色阳性的标本，随访时留取样本频率要稍高，以便为评价治疗效果提供较早的依据。对于治疗3个月时结核分支杆菌培养阳性的患者，应该行药物敏感性检测。4个月仍阳性时，应考虑治疗失败并采取相应的管理措施。,病情监测和不良反应的处理,随访应询问服药依从性和抗结核药物可能发生的副作用。服用乙胺丁醇时应询问有无视力盲点或模糊，并进行视力和色觉检测。,常见不良反应的处理,胃肠道反应：应检查AST和胆红素，如果AST升高在正常值上限3倍以内或低于基线值，考虑症状不是肝炎引起。常用解决方案为，不停用抗结核药物情况下处理胃肠道症状，可以通过更改服药时间或与食物同时服用来减轻胃肠道症状。,常见不良反应的处理,所有的抗结核药物通常都可以引起皮疹。轻微皮疹，给予抗组胺药物。严重皮疹，停用所有抗结核药物，直至皮疹大部分消失，应该一种一种地加用，间隔2-3天。利福平或利福布丁应该首先重新应用。如果皮疹复发，应停用最后加用的药物。如果考虑到出血性皮疹由于血小板减少症引起，应该永久停用利福平和利福布丁。,常见不良反应的处理,如果全身广泛皮疹伴发热或波及粘膜，则应立即停用所有药物，抗结核药物应该更换为替代药物，同时应把患者转移到上级治疗机构，有专家制定治疗方案。20%接受标准的四联抗结核治疗的患者会出现AST水平升高。药物性肝功能损伤定义为AST3倍ULN伴有相应的症状，或AST5倍ULN不伴有相应的临床症状，可以引起肝功能损伤的药物有异烟肼、利福霉素类或吡嗪酰胺。还可以有胆红素和碱性磷酸酶偶尔有不成比例的升高。后一种表现多见于利福霉素。,常见不良反应的处理,在大多数患者，无症状的转氨酶升高可以自愈。无临床症状， AST3倍ULN的患者可以暂不更换抗结核药物，但应增加随访和实验室检查的频率。 如果AST5倍ULN无论有没有临床症状， 或AST3倍ULN伴有相应的症状，或胆红素显著升高和（或）碱性磷酸酶显著升高，必须停用肝毒性药物，并立即进行评估。并排除其他原因。,常见不良反应的处理,对怀疑可能造成肝毒性的药物应该在AST降低在2倍正常值以内或降低至接近既往基线水平时逐一加用。最先加用利福霉素，如果1周后AST没有升高，则加用异烟肼。如果1周后仍无升高，则加用吡嗪酰胺，如果临床症状再发或AST再次升高，最后一种药物不在加用。,对于结核患者的抗病毒治疗,推荐方案：TDF/AZT+3TC+EFV备选方案：AZT+3TC+ABC/TDF TDF/AZT+3TC+NVP,初始抗病毒治疗的最佳时机,何时开始抗病毒治疗应基于患者免疫状况。对于CD4+100/ul时，应在抗结核治疗2周后开始。对于CD4+介于100200/ul，应在抗结核治疗的第2个月末。对于CD4+200/ul时，在抗病毒治疗持续期开始治疗。对于CD4+ 350/ul时，结束抗结核治疗后。,免疫重建和矛盾反应,恢复的免疫功能对体内的结核杆菌的免疫反应，这种免疫功能可以经抗病毒治疗或抗结核治疗而恢复。结核杆菌的免疫重建综合症通常发生在正在接受抗结核治疗的患者开始抗病毒治疗13个月。发生时期多为抗结核治疗患者抗病毒治疗最初2个月。并且CD4+细胞100/ul患者。,免疫重建和矛盾反应,高热、呼吸困难、淋巴结炎加重或新发的淋巴结病，新的或加重的脑膜炎及CNS损害，影像学可以有肺实质渗出以及胸腔积液，不限于以上症状。这些表现需要严格排除其他可能原因，注意抗结核失败等因素。通常为自限行的。给予非甾体抗炎药，泼尼松1mg/kg，1-2周后规律减量。,治疗失败的处理,异烟肼耐药：对异烟肼耐药者，应停用异烟肼，给予利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治疗6个月。这与一般的含异烟肼的四药疗效一样。对严重或广泛的结核病例可加用氟喹诺酮。利福平加乙胺丁醇治疗12个月，在最初2个月加用吡嗪酰胺。,治疗失败的处理,利福平耐药：这类患者治疗效果差，复发和治疗失败的风险较高。应用异烟肼、乙胺丁醇和氟喹诺酮（如左氧氟沙星、莫西沙星）治疗最少12-18个月，治疗最初联合吡嗪酰胺治疗2个月。对利福平单药耐药或危重及广泛病变患者可在最初2-3个月加用注射针剂（如阿米卡星或卷曲霉素）。,治疗失败的处理,对异烟肼和利福平都耐药的病例治疗失败和广泛耐药的风险显著增高。频繁随访。制定个体化治疗。应该由专家或与专家会诊后进行治疗。,预防复发,尽量避免暴露于结核杆菌。注意体内潜伏病灶的复发或外源性再感染。需定期随访，观察症状、体征，必要时行相关化验检查。,妊娠相关注意事项,异烟肼对动物和人类为发现致