头痛诊断策略

1,头痛的诊断策略 台州市立医院 梁海燕,2,头痛是临床上常见的症状之一，一般指在眉毛以上至枕下部范围内的疼痛。,3,4,概念,头痛在内科疾病中是一种最常见的症状，它可以是单一疾病，也可以是躯体某些器质性疾病的信号或并发症，并且在所有就诊病人中可达到40%之多。,5,每年花费,英国 9.73亿美国 $170亿中国 ￥1200亿,6,头痛诊断策略,一、头痛的发病机理二、头痛的病因三、头痛的分类四、头痛的病史询问五、头痛的诊断,7,一、头痛的发病机理,头痛是因头颈部痛觉末稍感受器受到刺激产生异常的神经冲动传达到脑部所致。颅外组织除颅骨本身外，从骨膜至五官、口腔均对疼痛敏感。颅内组织只有静脉窦及其回流静脉、颅底硬脑膜以及脑底动脉对疼痛敏感，脑部其余组织均对痛觉不敏感。,8,颅内痛觉经第、对颅神经和第23对颈神经传导，颅外痛觉除上述神经外，尚可经交感神经传导。,痛觉神经传导,9,1、颅内外动脉的扩张（血管性头痛）2、颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）3、颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）,10,4、颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）5、传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损、肿瘤压迫或发生炎症（神经炎性头痛）6、头面五官病变引起疼痛的扩散（牵涉性头痛）,11,7、精神因素也可引起头痛，可能与疼痛耐受阈值的降低有关8、综合因素：（某些头痛，其产生机理常非单一因素引起）,12,在发生头痛过程中有致痛的神经介质参与，如P物质、神经激肽A、5羟色胺（5-HT）、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等。,头痛的神经递质,13,二、头痛的病因,1、颅内病变引起的头痛 （1） 脑膜脑炎（2） 脑血管病（3） 颅内肿瘤及颅内压增高（4） 低颅压综合征（5） 癫痫性头痛（6） 颅脑损伤后头痛,14,脑膜脑炎,属脑膜刺激性头痛，颈项部疼痛多见，有脑膜刺激征。起病多较急骤，并有发热和脑脊液的阳性所见。,15,脑血管病,出血性脑血管病：脑出血多有剧烈头痛，以头痛为主诉者为蛛网膜下腔出血。本病多在用力或情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、也具有脑膜刺激性头痛特点。病因多为先天性动脉瘤、动静脉畸形,16,颅内肿物及颅内压增高,包括脑瘤、脑脓肿、颅内血肿、囊肿、脑寄生虫等。肿物本身对颅内疼痛敏感组织的压迫、推移、可引起局部及邻近部位的头痛（牵引性头痛），另一方面，80%的患者有颅内压增高。,17,低颅压综合征,多发生于腰椎穿刺、颅脑损伤、手术或脑膜脑炎等之后以及严重脱水等情况下，起坐后突发剧烈头痛，常伴恶心、呕吐。平卧后头痛即迅速缓解,18,癫痫性头痛,多见于青少年及儿童、头痛呈剧烈搏动性痛或炸裂痛，发作和终止均较突然，为时数秒至数十分钟，偶可长达一天，发作频率不等。可伴有恶心、呕吐、眩晕、流涕、流泪、腹痛、意识障碍等,19,颅脑损伤后头痛,颅脑损伤早期头痛与软组织损伤、脑水肿、颅内出血、血肿、感染等有关。后期的头痛相当多见，大多为衰弱表现，称为“脑外伤后综合症”。,20,2、颅外头颈部病变引起的头痛 （1）血管性头痛（偏头痛类） 典型型偏头痛 普通型偏头痛 丛集性头痛 儿童偏头痛 腹型偏头痛 眼肌瘫痪型与偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛,21,头颈部神经炎性头痛头颈部皮肤、肌肉、颅骨病变引起的头痛：（头皮的急性感染、疖肿、颅骨肿瘤均可引起局部头痛及紧张性头痛）,（2）非偏头痛类：,22,1、鼻部病变(副鼻窦炎、鼻咽腔癌肿).2、眼部病变(屈光不正、眼肌平衡失调、青光眼、眼部急性感染).3、耳部病变：急性中耳炎、乳突炎可有严重耳痛并扩及一侧头痛，多呈搏动性.4、口腔病变：牙痛有时可扩及病侧面部疼痛。颞颌关节痛常自局部扩及一侧头痛，咬合时关节疼痛，并有局部压痛.,（3）五官及口腔病变引起的头痛,23,1、非偏头痛类血管性头痛2、牵引性头痛：见于心功能不全、肺气肿等，因颅内静脉郁血，引起轻度脑肿胀所致,(4) 躯体疾患引起的头痛,24,3、慢性头痛综合征：多见于慢性感染（结核、肝炎、小儿肠寄生虫病等）和内分泌代谢疾患（甲亢、更年期等）,25,4、中毒、代谢和血液病引起的头痛（高原性头痛、高二氧化碳血症、血液透析和低血糖后头痛、贫血及血小板增多症等）,26,5、精神性头痛神经症：头痛可能与对疼痛的耐受阈降低有关，头痛多部位不定，性质多变，伴有情绪及躯体的其他不适等,27, 焦虑症头痛多伴有明显的焦虑不安表现。抑郁患者也常有头痛。重性精神病中也可有头痛。,28,三、头痛的分类,功能性头痛症状性头痛根据发病方式分类 a、急性头痛 b、亚急性头痛 c、慢性头痛 d、复发性头痛,29,功能性头痛： (1)偏头痛。 (2)紧张性头痛。 (3)丛集性头痛和慢性发作性偏侧头痛。(4)与结构性疾患无关的杂类头痛（其他非器质性头痛）。,30,症状性头痛：（1）与头颅外伤有关的头痛。（2）与血管障碍有关的头痛。（3）与非血管性颅内疾患有关的头痛。,31,（4）与药物或药物戒断有关的头痛。（5）与头部外感染有关的头痛。（6）与代谢性疾病有关的头痛。,32,（7）与颅骨、颈部、眼、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔的头痛或其他颜面痛。（8）头部神经痛。其他：不能分类的头痛。,33,（1）急性头痛：发热、急性脑膜炎、蛛血、急性青光眼、高血压脑病、腰穿后头痛等。,根据发病方式分类,34,（2）亚急性头痛：颅内占位性病变、慢性脑膜炎、副鼻窦炎、硬膜下血肿等。,35,（3）慢性头痛：紧张性头痛、脑外伤后综合症、混合性头痛、神经症、抑郁症等。（4）复发性头痛：偏头痛、丛集性头痛、高血压、复发性脑膜炎、癫痫等。,36,四、头痛的病史询问1、头痛的特点：如头痛的起因、病程、发生的时间、部位、性质、程度以及加重和减轻的原因等。,37,2、 头位、体位改变诱发的发作性头痛：可有低颅压综合症、短暂性脑缺血发作、低血压、颅内肿瘤特别是脑室系统肿瘤等。,38,3、晨起或夜间有头痛发作者：可有高血压（久卧后脑部血管扩张）、早期颅内压增高（久卧后静脉回流欠佳）、心功能不全（同前）和前额窦炎（平卧后引流不佳）、癫痫等。,39,4、和情绪、劳累等有关或诱因不明者：可有偏头痛、丛集性头痛、癫痫、癔病等。5、受寒或受伤后短暂的刺痛发作：多为神经痛。,40,1头痛伴有呕吐者，自应了解有无颅内病变，偏头痛、青光眼、癫痫、丛集性头痛等应有的症状。,五、头痛的诊断,41,2头痛的性质特点与头痛类型及疾病关系：见表,42,43,44,3对于突然发生的剧烈头痛、进行性加重尤其以清晨早起头痛为重的患者、头痛后出现复视、瘫痪等神经系统症状或发热等全身症状，应该注意作详细的神经系统体检、脑脊液、脑电图、CT、MRI或DSA等检查。,45,头痛诊断的临床思维,1.头痛的发生速度2.头痛的部位3.头痛发生的时间和持续时间4.头痛的程度5.头痛的性质6.头痛的伴随症状,46,头痛诊断的临床思维,7.头痛诱发、加重及缓解因素8.头痛的周期性9.头痛是首发症状、还是在疾病过程中出现的10.是否有高血压病、严重的心、肾、肝脏等疾病，糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢疾病,47,排除五官疾病引起的头痛,1.眼源性：如屈光不正、青光眼、斜视等2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转