第九章 围手术期处理

杨青霖,围手术期处理,2,损 伤感 染肿 瘤畸 形其 他,外科学疾病分类,3,围手术期：从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗结束为止的一段时间。手术前手术中手术后,概 念,4,围手术期处理：以手术为中心而进行的各 项处理措施。术前准备术中保障术后处理,概 念,严于术前慎于术中善于术后小心驶得万年船,5,术前准备,患者入院或作出手术决定后至麻醉、手术开始前目的：生理功能接近正常 提高手术耐受性,6,术前准备,手术分类择期手术：充分准备、尽善限期手术：不宜延迟、尽早急症手术：最短时间、尽快,7,外伤脾破裂胃癌 脂肪瘤 腹股沟疝急性化脓性阑尾炎 胸腔大出血,术前准备,急症手术限期手术择期手术择期手术急症手术急症手术,8,术前准备,手术耐受力手术耐受力良好：全身状况良好 重要脏器无器质性病变 功能处于代偿状态 一般准备手术耐受力不良：全身状况欠佳 重要脏器有器质性病变 功能处于失代偿状态 特殊准备,9,术前准备心理准备,10,术前准备心理准备,11,术前准备生理准备,将患者机体调整至接近生理状态适应性锻炼床上大小便咳嗽、咳痰戒烟2周,12,输血补液纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱血型交叉配血术中备血术前纠正贫血（少量、多次）,术前准备生理准备,13,术前准备生理准备,胃肠道准备12h禁食4h禁饮（防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒 息或误吸）胃肠减压排空大便或肥皂水灌肠胃肠道手术：1-2天流食结、直肠手术：术前口服抗生素,14,术前准备生理准备,预防感染预防性应用抗生素用在细菌种植前应用时间短不能代替无菌原则,15,术前准备生理准备,涉及感染病灶或接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤、创面已经污染或软组织有广泛损伤、创伤至实施清创的间隔时间长或清创所需时间长或难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；器官移植术,16,术前准备生理准备,术区备皮良好睡眠与疾病无关的发热、月经来潮应推迟手术排尽尿液，必要时留置尿管取出活动义齿摘下所有金属物品及饰品,17,术前准备特殊准备,贫血与营养不良细胞代谢障碍器官功能障碍影响手术耐受力增加术后并发症的发生率及死亡率少量多次输血补充白蛋白肠内、肠外营养,18,高血压适当控制160/100mmhg以下糖尿病轻度升高血糖：7.28-8.33mmol/l 尿糖（-+）,术前准备特殊准备,19,心脏病输血补液纠正心律失常、控制心率急性心肌梗死患者6个月心力衰竭控制后3-4周,术前准备特殊准备,20,呼吸功能障碍轻微活动后即出现呼吸困难哮喘、肺气肿、慢支、支扩戒烟控制感染肺功能测定,术前准备特殊准备,21,肝、肾疾病改善肝、肾功能肾上腺皮质功能不全术前两日给予氢化可的松特殊人群老年人、妊娠病人、婴幼儿,术前准备特殊准备,22,术后处理,针对麻醉的残余作用及手术创伤造成的影响，采取综合措施、防止可能发生的并发症，尽快恢复生理功能，促使病人早日康复,23,术后处理体位,全麻未清醒平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉去枕平卧6h颅脑手术15-30头高脚低斜坡卧位颈胸手术高半坐卧位腹部手术低半坐卧位脊柱、臀部手术俯卧或仰卧位休克病人头部和躯干抬高5，下肢抬高20,24,术后处理活动,尽早床上、床旁及下床活动减少肺部并发症降低深静脉血栓发生率促进胃肠蠕动，预防肠粘连特殊制动,25,术后处理监护,生命体征中心静脉压（cvp）5-12cmH2O体液平衡,26,术后处理饮食与补液,非腹部手术手术大小、麻醉方法、患者反应腹部手术术后禁食水排气后流食半流食普食,27,知识回顾,外伤脾破裂 胃癌 脂肪瘤 腹股沟疝急性化脓性阑尾炎 胸腔大出血,戒烟 周禁食、 禁饮结、直肠手术： 术前血压控制 以下急性心肌梗死患者 心力衰竭控制后 全麻未清醒 蛛网膜下腔麻醉 休克病人,戒烟2周12h禁食、4h禁饮结、直肠手术：术前口服抗生素术前血压控制160/100mmhg以下急性心肌梗死患者6月心力衰竭控制后3-4周全麻未清醒平卧，头偏向一侧蛛网膜下腔麻醉去枕平卧6h休克病人头部和躯干抬高5，下肢抬高20,28,术后处理导管与引流物,尿管解决术后尿潴留监测肾功、尿量会阴及尿道口护理 Qd每周更换导尿管,29,胃肠减压管解除、防止因手术、麻醉、腹部疾病引起的胃肠胀气拔出指征：肛门排气 肠鸣音恢复 胃肠引流液逐渐减少,术后处理导管与引流物,30,腹腔引流管减少手术部位感染、积液腔静脉导管,术后处理导管与引流物,31,术后处理不适的处理,疼痛24h最剧烈、2-3天后逐渐减轻处理：小手术止疼片 大、中手术哌替啶、吗啡、镇痛泵持续疼痛、疼痛减轻后再度加重：切口血肿、炎症、脓肿形成,32,发热最常见术后3天内，体温升高幅度1左右术后3-6天，体温过高，正常后再次发热，应警惕感染可能处理：明确诊断 对症处理,术后处理不适的处理,33,恶心、呕吐主要：麻醉反应其他：颅内压增高，酮症酸中毒、胃扩张、 肠梗阻处理：镇静、止吐对症治疗 针对性治疗 病因治疗,术后处理不适的处理,34,腹胀胃肠道功能抑制无蠕动期蠕动紊乱期恢复期处理：胃肠减压 肛管 灌肠 手术,术后处理不适的处理,35,呃逆神经中枢、膈肌受刺激处理：压迫眶上缘 吸入CO2 镇静、解痉 中医治疗 警惕吻合口漏或膈下感染可能,术后处理不适的处理,36,尿潴留排尿习惯改变疼痛导致尿道括约肌痉挛排尿反射受抑处理：改变体位 止痛、热敷 导尿术,术后处理各种不适的处理,37,术后处理缝线拆除,拆除时间头面颈部术后4-5天下腹部、会阴部术后6-7天胸部、上腹部、背部、臀部术后7-9天四肢术后10-12天关节处、减张缝合14天,38,切口类型类切口清洁切口类切口可能污染切口类切口污染切口甲状腺手术 疝修补术 胃肠道手术结肠破裂修补术 胆囊坏疽穿孔切除术,术后处理缝线拆除,39,切口愈合甲级愈合切口愈合优良，无不良反应乙级愈合切口愈合处有炎症、未化脓丙级愈合切口化脓、需要做切开引流,术后处理缝线拆除,40,切口情况记录：切口类型/愈合情况 /甲、/乙、/丙,术后处理缝线拆除,甲状腺手术、切口愈合优良 胃大部切除术、切口愈合优良 胆囊切除术、切口愈合处有炎症、未化脓 胃穿孔泛发腹膜炎穿孔修补术、切口愈合优良 乙状结肠破裂修补术、切口化脓,41,术后处理并发症的防治,手术后出血手术切口、脏器、体腔内病因：术中止血不完善 原痉挛小动脉断端舒张，结扎线脱落 凝血功能障碍,诊断：术后引流管持续引流出血液 辅助检查提示胸腔、腹腔出血 失血性休克对症治疗后无好转或好转后又恶化 穿刺出血性液,42,手术后出血防治：术前血常规、凝血功能检查 术中严格止血 结扎务必规范牢靠 切口关闭前确认术野无活动性出血点 确诊后需二次手术,术后处理并发症的防治,43,切口感染污染切口出现感染、清洁伤口并发感染影响因素：细菌数量和毒力大小 切口内有无血肿或异物 局部组织和机体抵抗力强弱诊断：术后3-4天，切口疼痛加重、减轻后又加重 体温升高、白细胞计数增高 切口局部红肿热痛,术后处理并发症的防治,44,切口感染防治：严格遵循无菌原则 手术操作精细，彻底止血，不留死腔 加强手术前后处理，增强患者抗感染能力 有效抗菌素和局部理疗 切开引流 切口分泌物涂片和培养,术后处理并发症的防治,45,切口裂开术后1周、腹部原因：营养不良，组织愈合能力差 外科缝合技术缺陷 术后腹腔压力突然增高诊断：起床、用力大小便、咳嗽、呕吐等突然腹肌 用力时，自觉切口崩裂 检查时发现敷料上染有淡红色血性液体,术后处理并发症的防治,46,切口裂开完全裂性开部分性裂开防治：减张缝合 腹带加压包扎 防止腹压增高动作,术后处理并发症的防治,47,肺部并发症胸、腹部大手术后老年人、长期吸烟、患有急慢性呼吸道感染患者肺不张、肺炎、肺梗死表现：发热，呼吸急促，心率增快 胸部叩诊成浊音或实音 听诊呼吸音减弱或消失、局限性湿罗音,术后处理并发症的防治,48,肺部并发症防治：术前2周禁烟 手术前锻炼深呼吸 避免限制呼吸的固定或绑扎 鼓励患者深呼吸 协助患者咳痰翻身拍背