普外疼痛处理专家共识解读

2015普通外科围手术期疼痛处理专家共识内容解读,1,北京大学第三医院普通外科陈 宁2015-11-20,主要内容,2,US national Survey: 过去20年术后疼痛管理不佳,Survey included a random sample of US adults who had undergone surgery within 5 years from the survey date.,Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60,3,急性术后疼痛处理不足的影响,疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加,严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险,交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻,下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院,给医院造成负面影响病人满意度低，影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险,心理影响焦虑、抑郁,对患者及医院的影响,Oderda G. Pharmacotherapy. 2012;32(9 Suppl):6S-11S.,4,手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降,动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关,Boeckxstaens, GE, et al. Neurogastroenterol Motil. 1999;11:467-74.Bauer, AJ, Boeckxstaens, GE. Neurogastroenterol Motil. 2004 ;16(suppl 2):54-60张群 等. 中华普通外科杂志.2011,26:174-175,切皮,开腹,对小肠的操作及盲肠切除,*硝普钠（参比）,*硝普钠（参比）,血压mmHg,胃底压力mmHg,*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛,术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,Tan, MJ, et al. Can J Anaesth. 2015 Feb;62(2):203-218,“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”,6,普外科围手术期疼痛处理专家共识,7,2014年4月12日共识撰写启动,“普外科术后疼痛处理专家建议”,启动会,2014年4月12日 北京,8,4场区域专家审稿会,广州 8. 17,北京 8. 30,青岛 8. 31,杭州 9. 20,9,2014年12月27日共识终稿会,10,中国首份普外科围手术期疼痛处理专家共识,11,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,主要内容,12,共识的整体框架,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,13,共识的整体框架,常用药物对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂（COXIBs）曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药,给药途径和给药方案全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部给药局部浸润直肠给药外周神经阻滞椎管内镇痛患者自控镇痛硬膜外患者自控镇痛（PCEA）经静脉患者自控镇痛（PCIA）区域神经阻滞自控镇痛（PCRA）多模式镇痛,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,14,共识的整体框架,围手术期疼痛处理目的及原则处理目的减少创伤应激、减轻术后疼痛尽早恢复活动、提高生活质量促进胃肠功能、减少并发住院处理原则规范镇痛管理重视健康宣教选择合理评估提倡超前、定时及多模式镇痛注重个体化镇痛,术后疼痛管理的注意事项充分保证患者安全，防范镇痛相关合并症老年患者术后镇痛日间手术,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,15,主要内容,16,共识主要内容解读,明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛,17,共识主要内容解读,明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛,18,常用的疼痛评估方法数字评价量表法（numerical rating scale, NRS）视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）Wong-Baker面部表情量表法,疼痛评估的量化方法,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,19,数字评价量表法,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，46为中度疼痛，7-9为重度疼痛,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,20,视觉模拟评分法,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,21,Wong-Baker面部表情量表,这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、小儿、文化程度较低或认知功能障碍者。共有6 种面部表情，包括从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度。,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,22,疼痛的分级,根据疼痛的强度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,23,应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整（表1）。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。,术后疼痛治疗效果的评估,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,24,共识主要内容解读,明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛,25,Preventive AnalgesiaAll perioperative efforts to decrease postoperative pain and decrease consumption of analgesics,目标：最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,Local and Regional Anesthesia 2014:7 1722Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S,预防镇痛（Preventive Analgesia）,急性疼痛的传导途径,27,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害感受器,损伤,脊髓丘脑束,1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动,2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4.感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,Shorten, G等著，邓小明等译. 术后疼痛管理：循证实践指导. 北京大学医学出版社. 2008. P29, P36-37,手术创伤带来炎症性疼痛,28,炎症,血管,P物质,脊髓,背根神经节,有害信号,有害信号,前列腺素,K+,P物质,肥大细胞,促进肿胀,缓激肽,组胺,疼痛,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,IL-6: 白介素6IL-1: 白介素1TNF-: 肿瘤坏死因子-COX-2：环氧合酶-2 PGs：前列腺素合成产物 PGE2：前列腺素E2,炎症是术后疼痛的主要原因,29,促进释放,释放,释放,1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Cashman, JN. Drugs. 1996;52(5):13-23.3. Harirforoosh, S, et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Feng, Y, et al. J Pain. 2008;9(1):45-52.,组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1,COX-2,激活,花生四烯酸,催化,炎症是术后疼痛的主要原因之一,外周组织,CNS,炎症,IL-6IL-1,IL-1,PGE2,脊髓丘脑束,VR1,Na+通道,Glu,SP,(+),+,+,+,甘氨酸,-,x,COX-2,PGE2,COX-2,外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化,CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质,1. Woolf CJ, Salter MW. Science. 2000 Jun 9;288(5472)1765-9. 2. Ek M, et al. Nature. 2001 Mar 22;410(6827):430-1. 3. 唐帅; 黄宇光.协和医学杂志 .2014;5(01): 106-109. 4. Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-84. 5. Harvey RJ, et al. Science. 2004 May 7;304(5672):884-7. 6. Yaksh TL, et al. J Neurosci. 2001 Aug 15;21(16):5847-53. 7. Buvanendran A, et al. Anesthesiology. 2006 Mar;104(3):403-10,炎症因子参与外周和中枢的痛觉敏化,30,中枢敏化导致患者痛阈下降，对疼痛更加敏感,疼痛强度,10 8 6 4 2 0,刺激强度,损伤,Local and Regional Anesthesia 2014:7 1722Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001,31,中枢敏化是预防镇痛的理论基础，术后疼痛处理应是围手术期全程管理,围手术期,Vadivelu N, et al. Local Reg Anesth. 2014 May 29;7:17-22Rosero EB, et al. Plast Reconstr Surg. 2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S,预防镇痛理念,降低术后疼痛,超前镇痛联合多模式镇痛,目标,最小化术中和术后有害刺激导致的敏化,方案,目的,32,选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布快速透过血脑屏障,33,静脉单次注射特耐 40mg后，15分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布,Mehta V, et al. Clin Pharmacol Ther. 2008 Mar;83(3):430-5.,一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况,时间(min),脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml),15,术前使用帕瑞昔布，减少术后疼痛,International Journal of Surgery, 2014,12(5):464-8.,三组间比较，P0.05,Group A：麻醉诱导前30-45min给予静脉注射40mg帕瑞昔布Group B：胆囊切除术后给予静脉注射40mg帕瑞昔布Group C：麻醉诱导前及术后给予安慰剂,34,共识主要内容解读,明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛,35,局部麻醉药,选择性COX-2抑制剂,常用镇痛药物,对乙酰氨基酚,非选择性NSAIDs,曲马多,阿片类镇痛药,36,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,对乙酰氨基酚,37,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,非选择性NASIDs与选择性COX-2抑制剂,38,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,术前使用选择性COX-抑制剂帕瑞昔布，镇痛效果优于非选择性NSAID,39,Bajaj, P, et al. Curr Ther Res Clin Exp. 2004 Sep;65(5):383-97.,帕瑞昔布40mg (n=40)双氯芬酸75mg (n=40),一项前瞻性、随机对照研究，纳入接受普通外科手术的成人患者80例，麻醉诱导前30-45min内随机接受肌注帕瑞昔布40mg或双氯芬酸75mg，对比两种药物在术后的镇痛效果,帕瑞昔布40mg(n=40),双氯芬酸75mg(n=40),患者百分比(%,*,*,*与双氯芬酸组比较，p 0.05,平均疼痛程度评分,给药后时间(h),注：疼痛程度：0=无疼痛 到 10=极度疼痛,*与双氯芬酸组比较，p 0.05,对比非选择性NSAID，帕瑞昔布在给药后10-24h内患者平均疼痛程度显著更低，在12h和24h患者缓解率显著更高,Base-line,30 min,15 min,1h,2h,4h,6h,8h,10h,12h,24h,Parepally JMR, et al. Pharmaceutical Research. 2006;23(5):873-881.,布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的12%氟比洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在脑组织中浓度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓度的15%),40,非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、酮咯酸等)通过血脑屏障的能力有限,非选择性NSAIDs不良反应,胃肠副作用较大，特别在有消化性溃疡病史，服用抗凝药、皮质激素、阿司匹林的患者中，胃肠道不良反应发生风险较高抑制血小板功能，可能会增加出血时间,加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂改用选择性COX-2抑制剂。,非选择性NSAIDs,必要时,41,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,和非选择性NSAIDs相比，选择性COX-2抑制剂不增加胃肠道出血风险,一项关于非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂对心血管和胃肠道安全性的系统综述，纳入4项荟萃分析，5份指南，3个系统性综述，17份综述，24项RCT研究，13项观察性研究，2分报告和2本书籍。,NSAIDs诱发胃肠道并发症的风险比,校正后的相对风险,出现上消化道出血风险的风险比,Patrcio JP,et al.Clin Drug Investig. 2013 Mar;33(3):167-83.,相对风险,95%CI:1.5-4.6,95%CI:2.3-4.2,95%CI:3.1-5.3,95%CI:4.7-11.4,95%CI:2.5-29.2,95%CI:3.9-20.7,95%CI:4.0-23.8,95%CI:7.8-20.3,95%CI:5.2-39.9,5,7.5,2.4,1.3,非选择性NSAIDs,昔布类,阿司匹林(用于疼痛),阿司匹林(用于心血管),42,选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布不影响血小板功能及出血时间,43,Robert J. Noveck, et al.Clin Drug Invest 2001; 21(7):465-476,常用选择性COX-2抑制剂药物,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,44,曲马多,45,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,阿片类镇痛药概述,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,46,Wheeler, M, et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80,阿片类药物PCA泵给药,阿片类药物硬膜外给药,呼吸系统(呼吸抑制后果最严重 ),瘙痒症,中枢神经系统(常见过度嗜睡),尿潴留,不良事件发生率(%),胃肠道(恶心呕吐最常见),阿片类药物静注/肌注,围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应,恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不良反应，影响患者术后康复,47,局部麻醉药,48,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,共识主要内容解读,明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,49,改,只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞除有禁忌，患者应持续应用选择性COX-2抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚治疗采用的给药方案应既能获得最优的效果，又能降低不良事件的风险药物的剂量、途径及治疗时间应当个体化,2012年美国麻醉学会急性疼痛管理指南推荐多模式镇痛,2012年美国ASA指南建议：应尽可能使用多模式镇痛方案,Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73,50,共识推荐多模式镇痛方案,除非禁忌，应持续应用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚，根据疼痛严重程度适时联合其他药物,1, American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management . Anesthesiology,2012,116(2):248-273.,51,中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173,选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布联合PCA泵，镇痛的效果显著优于单用PCA泵,减少31% p 0.001,减少35% p 0.001,24h中累积疼痛程度评分最小二乘均数,帕瑞昔布联合PCA泵的镇痛效果显著优于单用PCA泵，术后第二天及第三天的疼痛强度显著降低,一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照的研究。纳入237名接受开腹消化道手术的病人，患者术后13天均给予PCA泵治疗，患者随机接受术后3天帕瑞昔布继之以7天伐地昔布治疗或接受安慰剂，评估术后疼痛程度、吗啡用量等,Gan T, e