病例交流

病 例 交 流,鄞州区第三医院 王雷雷,病例特点,患者，张某某，男，67岁，汉族，农民，宁波市鄞州区人。主诉“畏寒发热1天”于2013年10月15日入院。发病过程及诊治经过：患者1天前无明显诱因下出现畏寒发热，最高体温39.4，发热时感头痛，热退后头痛缓解，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无胸痛心悸，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，门诊未特殊处理。,病例特点,既往史：有“高血压病及糖尿病”病史，血压及血糖控制可，否认冶游史，无疫区疫水接触史。 查体：T39.4，P117次/分，R20次/分，BP126/74mmHg，神清，急性病容，颈无抵抗，皮肤巩膜无黄染，全身未触及肿大浅表淋巴结，全身皮肤未见破溃、出血点、瘀点及瘀斑，心肺听诊无殊，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。,病例特点,入院前检查： 胸正位片：未见明显异常。 血常规+超敏C反应蛋白：WBC19.9x109/L，NE86.4%，HGB130g/L，PLT135X109/L，HSCRP370mg/L。 尿常规：隐血1+，酮体2+，尿蛋白2+，葡萄糖弱阳性。,入院诊断,发热待查： 呼吸道感染？流行性出血热？高血压病3级（极高危组）2型糖尿病,入院后辅助检查：,10月15日 血常规+超敏C反应蛋白： WBC15.5x109/L，NE87.5%，HGB131g/L，PLT128X109/L，HSCRP370mg/L。 尿常规：酮体1+，尿蛋白1+。血沉79mm/H。 凝血功能、大便常规及隐血、肿瘤标志物、肌钙蛋白定量、甲状腺功能均未见明显异常。 心脏彩超、心电图、双下肢动静脉彩超均未见明显异常。 血生化：ALT45U/L，总胆红素：36.4umol/L，直接胆红素7.8umol/L，间接胆红素28.6umol/L，葡萄糖10.57mmol/L，尿素8.95mmol/L，肌酐107umol/L，白蛋白40g/L，血脂、电解质、血淀粉酶均未见明显异常。血疟原虫：未找到。,10月16日上腹部彩超：双肾囊肿，胆囊壁胆固醇结晶、胆囊壁稍毛糙，余无异常。,治疗方案：,抗感染： 哌拉西林钠舒巴坦钠针3.75g静滴8小时1次联合左氧氟沙星针0.3g静滴日1次降压、降糖： 拉西地平片4mg日1次降压，格列齐特缓释片60mg日1次降糖治疗。完善相关检查如三大常规、肝肾功能电解质、血培养、肥达氏反应、流行性出血热抗体、肝胆脾胰双肾彩超等进一步了解病情及明确病因。,诊治过程,入院后患者体温波动在38.0-40.2之间，发热前寒战明显，但仍无可以提示发热原因的阳性临床表现及体征，入院第三天血培养结果：肺炎克雷伯肺炎亚种，哌拉西林钠舒巴坦钠针和莫西沙星针敏感，“败血症”诊断明确，停左氧氟沙星针，改用莫西沙星针0.4g静滴日1次联合抗感染，同时改用胰岛素针降血糖，但原发感染在哪？,诊治过程,患者入院第三天出现右上腹疼痛，呈胀痛，程度不重，无其他部位放射，伴少许咳嗽咳痰，仍感畏寒发热，最高体温39.5，查体：右上腹轻压痛，肝区叩击痛阳性。中上腹部CT提示：肝内低密度灶，建议进一步检查，双肾周渗出性改变，双肾囊肿考虑，附见：右肺下叶炎性病变，右侧胸腔少量积液。,中上腹部CT（2013.10.18）,遂复查上腹部彩超：提示肝脓肿，但脓肿未成熟。,肝脓肿诊断明确。一周后患者畏寒消失 ，体温在37.5-38.5，转到鄞州二院继续予头孢他定加奥硝唑、白蛋白治疗后好转出院。,血培养：肺炎克雷伯杆菌 中上腹部CT附见：右肺下叶炎性病变，右侧胸腔少量积液。上腹部彩超提示：肝脓肿。此病人的感染途径是什么？糖尿病肝脓肿的临床特点是什么？,细菌性肝脓肿感染途经,常见的细菌性肝脓肿致病菌为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌，而克雷伯杆菌所致肝脓疡近年来有逐渐增多现象。浙一医院感染科俞云松教授2009年的研究表明，糖尿病并发肝脓肿的致病菌中：肺炎克雷伯杆菌占47.6%，大肠杆菌占31%，金黄色葡萄球菌占6%，Kp 属革兰氏阴性杆菌, 正常分布在人体肠道、呼吸道和胆道内, 做为重要的条件致病菌, 只有全身免疫力下降或存在胆道系统疾病时才能经血液循环或胆道进入肝脏。,致病菌,致病菌,糖尿病患者通常存在免疫缺陷, 高血糖利于革兰阴性菌生长繁殖, 并抑制白细胞趋化和吞噬能力, 故极易发生感染。患者血管内膜异常也易使获得性肺炎克雷伯杆菌发生血源性播散 。,侵袭性感染,近年来亚洲地区的研究发现了社区获得性肺炎克雷伯杆菌感染的另一个侵袭性感染的表现形式,即原发性肝脓肿伴菌血症,并且以肺炎克雷伯杆菌的血清型K1、K2型致病为主。隐源性感染在细菌性肝脓肿中所占比例为30.378.6%，糖尿病是形成隐源细菌性肝脓肿独立、重要的基础疾患。,临床特点,糖尿病合并肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿临床特点：血糖多控制不良，主要表现为畏寒、发热，乏力，血象高，血红蛋白和血浆白蛋白下降，但右上腹痛、肝脏肿大及黄疸不多见，（糖尿病患者常伴发微循环及自主神经损害，痛阈高，感觉迟钝有关）肝脓肿以局限于肝右叶的单发病灶为主，预后良好 ，病死率低。本例患者倾向于原发性感染，右肺下叶的炎性病变及右侧胸腔积液考虑为反应性。,治疗,单纯抗生素治疗；抗生素+ B 超/CT 引导下经皮肝穿刺引流，抗生素+ 肝脓肿切开引流；B 超/CT 引导下经皮肝脓肿穿刺引流及置管引流；腹腔镜治疗；,此病例交流的经验,首诊的确诊率低。（国内有报道只有37%）1、糖尿病患者出现反复畏寒、发热、乏力或不易控制的发热时，无论有无腹痛，都应想到肝脓肿可能。（有时肝脏B超会阴性结果）2、临床表现不典型，缺乏局部定位症状和体征。3、肝脓肿声像图复杂多变，临床医生过度依赖影像学检查，B超医师往往仅仅面对患者的影像图片而忽略了深入的了解病情。临床医生宜动态监测B超变化，必要时结合肝脏增强CT扫描。,需要改进的地方,感染严重的糖尿病患者尽早使用胰岛素降血糖；不明原因发热病人需多次反复抽血培养，排除污染，有条件行