腹腔镜内镜技术

,腹腔镜内镜技术,普外科微创中心,白剑 峰,南京医科大学第一附属医院,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜外科的发展史,诊断性腹腔镜时期1901年1933年治疗性腹腔镜时期1933年1987年现代腹腔镜外科时期1987年现在,南京医科大学第一附属医院微创外科,诊断性腹腔镜时期,南京医科大学第一附属医院微创外科,1901年德国Kelling发明了腹腔镜 1910年瑞典Jacobaeus将腹腔镜用于人体检查 1918年气腹针的发明 1938年发明Veress针沿用至今 1920年穿刺鞘的发明 1924年Zollkoffer推荐使用CO2气腹 1938年气腹机的发明（Goetze）,诊断性腹腔镜时期,德国医生 Goetze 匈牙利医生 Veress 瑞士医生 Zollkoffer 德国医生 Goetze 德国医生 Semm,南京医科大学第一附属医院微创外科,德国医生 Kelling 1901瑞典医生 Jacobaeus俄罗斯医生 Ott,Georg Kelling,Erich Mhe,Phillippe Mouret,Francois Dubois,Perissat with Berci,Kurt Semm,治疗性腹腔镜时期,腹腔粘连松解术 1933 Fevers妇科手术 得到广泛开展肝活检术 70年代后期 腹腔镜直视下完成阑尾切除术 1980 Semm 妇科手术的基础上完成小肠穿孔修补术 1983 Semm,南京医科大学第一附属医院微创外科,治疗性腹腔镜时期,肿瘤分期 80年代中期 猪LC 1985 Cuschier， Filipi首例人LC 1986 Mhe （德） Galloscope镜,南京医科大学第一附属医院微创外科,现代外科腹腔镜时期,1986年 计算机集成电路微型摄像机的出现1987年法国里昂医生Mouret完成人LC1988年,巴黎 Dubois完成人LC并率先报道 波尔多 Perissat 美国 Mckerman，Saye,南京医科大学第一附属医院微创外科,现代外科腹腔镜时期,欧 洲生根、发芽美 国开花全世界 结果,南京医科大学第一附属医院微创外科,现代外科腹腔镜时期我国,1991年2月 云南曲靖二院 首例LC术手术例数不断增加手术种类不断增多手术领域不断拓宽,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜技术在胆道外科中的应用,南京医科大学第一附属医院微创外科,APPLICATIONS,Laparoscopic cholecystectomyLaparoscopic CBD explorationLaparoscopic Cholangiojejunostomy (Rous-en-Y)Laparoscopic excision of choledochol cystLaparoscopic excision of biliary tumors,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆囊切除术,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆囊切除术的适应症,适应证发展的三阶段适应证,严格掌握适应证 扩大手术适应证 技术成熟，扩大手术范围,各种类型的有症状胆囊结石 胆囊良性息肉样病变 非结石性胆囊炎反复发作 无症状胆囊结石中需行手术治疗者,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证,伴急性重症胆管炎伴腹腔内严重感染伴重度出血倾向伴膈疝伴重度肝硬化、门脉高压伴严重全身疾病，不能耐受全身麻醉,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证,伴胆肠内瘘胆囊恶性病变中上腹部复杂手术史和腹膜炎史急性胆囊炎伴胆源性胰腺炎伴原发性胆总管结石妊娠期胆囊结石Mrizzi综合征,南京医科大学第一附属医院微创外科,南京医科大学第一附属医院微创外科,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆囊切除术的并发症,胆管损伤胆瘘术中、术后出血胆总管残留结石中转开腹手术几种少见的并发症,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆管损伤,肝外胆管损伤在国外肝外胆管损伤在国内,1998年 美国 114005例 0.5%,1992年 我国 3986例 0.32% 1996年 我国 47038例 0.24% 1998年 我国 105188例 0.19%,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆管损伤,类型,肝外胆管横断性损伤 肝外胆管撕裂伤 肝外胆管穿孔伤 肝外胆管电灼伤广泛坏死 肝外胆管钛夹夹闭坏死 电热效应继发肝外胆管环形狭窄,术中没有发现术中发现胆漏,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆管损伤,原因,解剖概念不清 盲目自信 炎症导致出血 ,止血时忙中出错 反复炎症、疤痕、粘连 反复炎症致并发症如Mirizzi综合症 先天性胆道变异 手术粗暴 胆管撕裂 手术操作不熟练 电钩灼伤,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆管损伤,处理,修补 3-0以上吸收线缝合 修补+T型管支架引流 血供不好、破口较大 对端吻合破口很大、横断 血供良好、长度足够 吻合时少作游离 另开口置入T管作支架引流,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆管损伤,处理,胆管-空肠Roux-Y内引流术 一般应置入支架引流管 保持胆管良好血供 以3-0以上可吸收线缝合 如损伤位置过高 应行左右肝管成型置Y管支撑 如位置更高 可行多吻合口引流,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆瘘,国内外情况,1998年美国114005例0.38% 1998年中国105188例0.14% 1997年黄晓强 39238例 0.11%,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆漏,胆管损伤 （约30%）胆囊管残端漏（约33%）副肝管（6%）迷走胆管损伤瘘（25%30%）腹腔镜下胆道探查取石术后瘘胆囊床毛细胆管渗漏,钛夹钳闭不全 钛夹脱落 胆囊管残端坏死包裹不全 胆囊管炎症闭塞 胆囊大部分切除术后，胆囊管残端,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆漏,预防及处理,胆道损伤的处理 如前述 胆囊管残端瘘 术中胆囊管的处理应可靠 特殊情况特殊处理 先予穿刺引流 经ERCP途径置入支架引流管 如胆管残石、狭窄应行EST 再次腹腔镜或开放手术 副肝管或迷走胆管 穿刺引流 腹腔镜或开放手术予以缝扎 毛细胆管漏多可以穿刺引流解决,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 术中、术后出血,美国77604例0.09% 中国39238例0.01%,国内外情况,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 术中、术后出血,解剖方法不当损伤动脉 Calot三角解剖不清 急性炎症 Calot三角脂肪堆积 血管解剖变异 门脉高压 凝血障碍,出血的原因,出血的预防出血的处理,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆总管残留结石,LC术中发现胆总管结石率为24%LC术后胆总管残留结石率为0.30.7%,发生率,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 胆总管残留结石,残石的预防,有黄疸史者 有急慢性胰腺炎史者 B超检查提示胆总管增粗 生化提示AKP、GGT、胆红素增高者 结石较小，而术中发现胆囊管较粗者,胆总管结石的处理,术前发现先行EST取石 术中发现腹腔镜胆总管切开或开腹手术,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 术后腹腔残留结石,发生率0.2%2.5%发生原因腹腔内残石的预防腹腔内残石的处理,南京医科大学第一附属医院微创外科,中转开腹手术,发生率,国外 84687例1.2%8.6%国内 105188例2.4%为0.30.7%,熟练的开腹手术技术和丰富的开腹手术 经验是既是LC的基础又是最后防线,南京医科大学第一附属医院微创外科,中转开腹手术,操作困难时中转开腹的必要性,微创优势无法代替手对病灶的触觉和处理 操作空间的绝对性狭小和手术动作轴向的相对性受限 中转开腹手术不是LC技术的失败，而是明智之举,减少被动中转的发生,提高腹腔镜操作技术提高术前的诊断水平正确评估自己的腹腔镜手术技术水平选择适合的适应证,术前评估 防止漏诊误诊,南京医科大学第一附属医院微创外科,并发症 几种少见的并发症,LC术后胆总管内金属夹游走胆囊切除术后综合征胆囊管结石残留术后急性胰腺炎LC术后肝动脉假性动脉瘤及胆道出血,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆囊切除术的评价,腹腔镜胆囊切除适应症已极大拓宽 各种类型的胆囊炎胆囊结石 急性炎症发作 腹腔手术后、严重粘连 已有穿孔、内瘘等并发症腹腔镜胆囊切除已成为常规手术、“金标准”,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆总管探查取石术（LCDE),南京医科大学第一附属医院微创外科,胆管结石治疗方法的对照,EST治疗胆道结石的缺点,并发症发生率高,围手术期EST取石失败费用较高,近期并发症,远期并发症,出血,肠穿孔,急性胰腺炎,急性胆管炎,残余结石,括约肌再狭窄,返流性胆管炎,腹腔镜胆总管探查或EST的抉择,胆囊已经切除的患者，再发胆总管结石，结石总数小于5个、直径小于1.0cm适宜EST胆囊结石合并胆总管结石日本：LC术前一天EST，留置鼻胆管引流，术中经鼻胆管造影，如有新的结石掉入胆总管，则腹腔镜下胆总管探查美国：LC+腹腔镜胆总管探查中国：分歧LC术中发现胆总管结石有人建议仅行LC，术后行EST。不推荐，因EST成功率不是100%,适应征、禁忌征,适应征和禁忌征同开腹胆总管探查术相对禁忌征：上腹部手术史、胆总管结石并发重症急性胆管炎、肝内胆管结石合并胆管狭窄。,腹腔镜胆总管探查取石术,1991年Fletcher和Stoke报道腹腔镜胆总管探查术 1992年开始国内就有腹腔镜胆总管切开探查取石 方面的报道,发展史,概况,国内有数十家医院已行10000余例手术 例数最多医院的已达1000余例 在我院已成为常规手术,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆总管探查取石术,适应症,继发性胆总管结石 原发性胆总管结石 无胆管狭窄 无严重黄疸和胆管炎,相对禁忌症,肝内胆管结石伴胆管狭窄 伴严重黄疸和胆管炎 严重的出血倾向 广泛的腹腔内粘连,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆总管探查取石术,南京医科大学第一附属医院微创外科,技术要点胆总管切开前可先行造影以明确诊断胆管切开前应先夹闭胆囊管以防再次继发胆管结石胆囊管可留作牵引短暂电灼胆管预切处避免出血不同的胆道镜应配用合适的穿刺鞘穿刺鞘可插至胆管切口处以配合胆道镜进镜取石一般应伸过结石并紧贴结石张动,腹腔镜胆总管探查取石术,南京医科大学第一附属医院微创外科,结石较大 取石困难时应机械碎石或激光碎石,尤其是结石嵌顿在胆管下段括约肌以下 盲目取石或试图将其推向肠道都可使取石更加困难胆总管期缝合应具备以下条件胆管明确已无结石胆管壁无明显炎症胆总管下段括约肌无明显炎症水肿 T管放置前应先将长臂结扎 以免胆汁流出污染腹腔胆管壁炎症增厚时先缝合切口两头以免T管置入假道缝合胆管时应以胆管壁就针的方向 分次进针方能满意缝合完毕后应吸尽盆腔含胆汁的液体,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆总管探查取石术,并发症,术中及术后出血 胆瘘 胆总管残余结石 腹腔结石残留 腹腔感染 T管并发症,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆总管探查取石术,明显的微创优点并发症发生率低许多方面较EST更好 期缝合疗效尤为突出手术操作难度较大,南京医科大学第一附属医院微创外科,I期缝合胆总管？还是T管引流？,胆总管期缝合应具备以下条件肝内外胆管明确已无结石胆管壁无明显炎症增厚胆管壁不过分菲薄胆总管下段括约肌无明显炎症水肿，取石网可轻松进入十二指肠胆总管直径不小于8mm,I期缝合和T管引流的优缺点,I期缝合胆漏发生率明显高于T管引流33/167(19.8%) vs 26/732(3.6%)微创效果、宣传效果明显远期胆管狭窄？T管引流拔管前生活不便，有胆道感染的危险消化液丢失有窦道形成不完全的危险,腹腔镜胆总管探查取石术,腹腔镜胆总管探查取石术,胆道镜下微爆破碎石,腹腔镜胆肠内引流术（LCJS）,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆肠内引流术,概况,1893年 Cesar Roux 开放手术治疗胆道下段狭窄梗阻1994年 Schob Cushier 等率先开展腹腔镜下手术1996年 国内有零星报道2000年后报道较多以手助式为主 全腹腔镜手术少见,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆肠内引流术,适应症,胆总管下段良性狭窄 胆总管下段晚期肿瘤 先天性肝外胆管囊肿,禁忌症,同开腹禁忌症 出血倾向明显 腹腔广泛粘连,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆肠内引流术,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胆肠内引流术,国内外现状及评价,是一种非常合适的腹腔镜外科手术手术难度较高目前国内外开展的全腹腔镜下手术例数较少,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜技术在胃肠外科中的应用,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胃手术,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胃肠手术,手术种类,腹腔镜胃部分切除术腹腔镜迷走神经切断术腹腔镜消化道穿孔修补术腹腔镜胃减容术腹腔镜胃癌根治术腹腔镜Nissen胃底折叠术,1992 新加坡 Peter Goh最先报道,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胃切除,适应症,同开腹手术 胃、十二指肠溃疡,禁忌症,同开腹手术 溃疡合并急性大出血 腹腔广泛粘连 严重的出血倾向,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胃切除,主要术式,远端胃大部切除术 近断胃大部切除术 全胃切除术 胃局部切除术,Billroth I式Billroth II式,并发症及处理,同开腹手术 手术有困难时应及时中转开腹,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胃切除,评价与现状,微创优点明显技术成熟已走向推广费用较高国内已有近1000例报道围手术期并发症发生率低,南京医科大学第一附属医院微创外科,腹腔镜胃癌根治术,腹腔镜胃癌根治术,概况,1995年日本最先报道1999年以来国内零星报道近年报道的手术例数较多,适应症为中，早期胃癌禁忌症术式穿刺孔及手术操作,同胃大部切除,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜胃癌根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜胃癌(贲门)根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜胃癌根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜 Nissen胃底折叠术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜 Nissen胃底折叠术,概况,适应症,24小时胃液PH证实返流持续存在内科治疗不能缓解出现并发症,同开腹手术,评价及现状,1956年Nissen首次报道1991年Dallemagne首次描述,疗效同开腹手术微创优点明显并发症发生率低国内有100余例报道，我院已积极准备开展,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜 Nissen胃底折叠术,腹腔镜胃减容术治疗肥胖症,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜胃减容术治疗肥胖症,概况 适应症 手术方式 评价与现状,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜胃减容术治疗肥胖症,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜肠道手术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜肠道手术,主要应用,腹腔镜小肠肿瘤切除术 腹腔镜小肠憩室切除术 腹腔镜大肠癌根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜小肠憩室切除术,Laparoscopic resection of the Mekels diverticulum,腹腔镜大肠癌根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜大肠癌根治术,适应症,早，中期大肠癌 Dukes 分期为 A、B 期，部分 C 、D期,禁忌症,肿瘤较大 已引起明显肠梗阻 晚期大肠癌 明显出血倾向 开腹手术禁忌症,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜大肠癌根治术,省内开展情况,我院病例资料,南京医科大学第一附属医院普外科,国内外开展情况,国内开展最好的医院已有500例左右并成为常规手术 是恶性肿瘤中开展最好术式,并发症的比较,南京医科大学第一附属医院普外科,手术切除标本病理情况的比较,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜大肠癌根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜大肠癌根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜大肠癌根治术,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜技术在胰腺外科中的应用,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜技术在胰腺外科,应用,腹腔镜胰岛细胞瘤切除术 腹腔镜胰体尾切除术 腹腔镜胰十二指肠切除术 腹腔镜胰腺炎手术 假性胰腺囊肿手术,概况,腹腔镜技术逐渐用于胰腺外科 腹腔镜胰岛细胞瘤切除 全国30例左右 腹腔镜胰体尾切除国内报道不多 腹腔镜胰十二指肠切除 国内近20例 胰腺炎是腹腔镜技术非常合适的适应症 应大力推广,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜技术在胰腺外科,适应症,原则上同开腹手术 目前尚无大宗病例总结,并发症及处理,同开腹手术,禁忌症,同开腹手术 严重出血倾向 腹腔内广泛粘连,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜技术在胰腺外科,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜技术在胰腺外科,南京医科大学第一附属医院普外科,腹腔镜胰十二指肠切除,腹腔镜胰岛素瘤切除术,腹镜技术在颈部疾病中的应用,南京医科大学第一附属医院普外科,腔镜技术在颈部疾病中的应用,概况,1996年 Gagner 甲状旁腺切除 1997年 Hscher甲状腺叶切除 1998年 国内见报道 省内概况,南京医科大学第一附属医院普外科,腔镜甲状腺次全切除术,适应症,禁忌症,结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤 甲亢 早期甲状腺癌,晚期甲状腺癌肿瘤较大,并发症预防及处理,同开放手术但发生率低腔镜技术成熟加开放手术经验是成功的保证,腔镜甲状腺次全切除术,优点及评价,照明良好，术野清晰 并发症发生率低 微创效果明显 美容效果突出 以后必将成为甲状腺手术的主要术式,南京医科大学第一附属医院普外科,腔镜甲状腺次全切除术,南京医科大学第一附属医院普外科,腔镜甲状腺次全切除术,南京医科大学第一附属医院普外科,南京医科大学第一附属医院普外科,腔镜甲状旁腺腺瘤切除术,概况,国内见零星报道 例数10例 省内 已行5例,适应症,原发性甲状旁腺功能亢进症,南京医科大学第一附属医院普外科,腔镜甲状旁腺全切除术,概况,国内外未见报道 我院 已行31例,适应症,继发性甲状旁腺功能亢进症,优点与评价,同腔