第二章 第一节一般检查

第二章第一节 一般检查,目的要求,掌握一般检查的内容、方法及临床意义,一般检查是对病人全身状态进行以视诊为主的概括性观察，必要时辅以触诊检查。,第一节 全身状态检查,外生殖器第二性征 一些疾病发病率与性别有关，如甲状腺病和红斑狼疮，女性较多。血友病男性较多。,一、性别,肾上腺皮质肿瘤,肝硬化,年龄与疾病（预后）的关系： 儿童：麻疹、百日咳、佝偻病等； 青少年：结核病、风湿热等； 中老年：高血压、冠心病、肿瘤等。,二、年龄,荨麻疹,急性风湿热,三、生命征,体温、呼吸、脉搏、血压是评价生命活动质量的重要征象，是体格检查的必检项目之一。,三、生命征,（一）体温 1.测量与正常范围： （1）腋测法：最常用，3637门诊病人使用方便,不易发生交叉感染 （2）口测法：36.337.2可靠,小儿及昏迷病人不能用 （3）肛测法：36.537.7安全可靠, 可用于小儿及昏迷病人. 2.体温的记录方法：记录到体温单上，作出体温曲线。,三、生命征,（一）体温 3.体温测量中常见误差的原因 （1）测前体温表未甩到35以下； （2）病人未能把体温表夹好； （3）体温测量前体温表或测温局部受到了冷热影响。,三、生命征,（二）脉搏1检测方法： 触诊：主要方法 脉搏计描记波形 床边监护仪 2检测血管： 浅表的动脉 桡动脉：常用 其他： 颞动脉、颈动脉、肱动脉、 股动脉、 足背动脉3触诊方法：检查者手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放于桡动脉近手腕处，仔细感觉脉搏搏动情况。 4注意：两侧对比、上肢与下肢对比,脉 率1正常成人：60-100次/分，平均72次/分 2儿童较快，约90次/分，婴幼儿达130次/分 3老年人较慢，50-60次/分 4影响因素：年龄、性别、体力活动、精神情绪等 5病理情况： 增快：发热，贫血，疼痛，甲亢，心衰、休克、心肌炎 减慢：颅高压，阻塞性黄疸，伤寒，病窦，以上房室传导阻滞，甲低，服某些药物（地高辛、利血平，心得安等） 6注意：脉率与心率是否一致,脉 律 1是心搏节律的反应 2正常人：规整或稍有不整（吸气时增快，呼气时减慢窦律不齐）3病理：心律失常，如房颤、早搏、IIAVB 脉搏短绌：见于房颤、频发早搏 脱落脉：见于IIAVB,紧张度1与血压高低（主要是收缩压）有关 2检查方法： 检查者以食指、中指、环指置于桡动脉上，以近端手指按压桡动脉，此时所施的压力及感知的血管壁弹性情况，即为脉搏的紧张度,动脉壁的状态 1正常人光滑、柔软，有一定弹性 2动脉硬化程度不同，动脉壁改变也不同早期硬化仅可能触知动脉壁弹性消失，呈索条状， 严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁硬、迂曲、呈结节状,强弱 决定于心输出量、脉压和周围血管阻力大小 洪脉或跳脉：见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉或丝脉：见于心衰、主动脉瓣狭窄、休克,波形 正常脉搏：水冲脉：脉搏骤起骤落,有如潮水冲涌. 检查方法：握紧患者手腕掌面，将其前擘高举超过头部，可明显感知犹如水冲的脉搏。 见于：主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢、严重贫血 (即脉压差增大)迟脉：见于：主动脉瓣狭窄 重搏脉：见于：伤寒、长期发热,交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏。 意义：左室衰竭的重要体征。见于：高血压心脏病、急性心肌梗塞、主动脉瓣关闭不全等 奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象.见于：心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞 ）（又称“吸停脉”）脉搏消失：见于严重休克、多发性大动脉炎,三、生命征,三、呼吸见呼吸系统检查,三、生命征,四 血压 动脉血压简称血压 (一)血压的测量方法1直接测量法：将特制导管经皮穿刺置于主动脉内，通过换能器读取数据 2间接测量法：即袖带加压法 血压计：成人标准气袖宽约12-13cm，手擘过于粗大或测大腿血压气袖增宽至20cm，儿童气袖宽7-8cm。,(二)间接测量方法及步骤 1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。(即袖带水平、右心房水平、汞柱血压计三点同一水平) 2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。（袖带松紧程度须合适） 3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。 4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待 肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。,5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，按Korotkoff分期法，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。 6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。 7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如126/88mmHg。 8、脉压差：收缩压 - 舒张压 9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。,下肢血压测量方法 与上肢测量血压方法基本相同 不同点 病人采取俯卧位 第5页选用较宽的袖带 袖带缚于腘窝上34cm处 听诊器胸件置于腘窝处腘动脉上。,血压变动的临床意义1、高血压：至少3次非同日血压值收缩压140mmhg和（或）舒张压90 mmHg为高血压，如仅收缩压增高为收缩期高血压。主要见于高血压病，占95%，其次见于继发性高血压如肾脏疾病，肾上腺皮质和髓质肿瘤，肢端肥大症，甲状腺功能亢进症，颅内压增高等。,2、低血压： 血压低于90/6050mmHg时称为低血压,常见于休克，急性心肌梗塞，心包填塞等。也可有体质的原因。 3、两上肢血压不对称：正常双上肢血压可相差510mmHg。相差10mmhg.见于多发性大动脉炎，先天性动脉畸形，血栓闭塞性脉管炎等。,4、上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢血压20-40mmHg。如下肢血压等于或低于上肢血压见于主动脉缩窄，胸腹主动脉型大动脉炎，闭塞性动脉硬化，髂动脉或股动脉栓塞等。 5、脉压改变：脉压40mmHg为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲亢和严重贫血，老年主动脉硬化症。,（六）动态血压监测两种方法：袖带麦克风感知柯氏音法和振荡法 设定间期24小时记录血压：白天每（6am-10pm）每15分钟测血压一次，晚上（10pm-次晨6am）每30分钟记录一次。 正常上限参考标准： 24小时平均血压10%是杓型，为正常昼夜节律。,（七）血管杂音 1静脉杂音 临床多见于： 颈静脉杂音：听诊在颈根部近锁骨处，甚至在锁骨下，特点为低调柔和的连续性杂音，坐位和立位明显 腹壁静脉杂音：肝硬化时，由于门静脉高压，腹壁侧枝循环静脉曲张，血流增快所致腹部连续性杂音,2动脉杂音 多见于周围动脉 甲状腺功能亢进： 颈部血管杂音，为连续性。 多发性大动脉炎： 根据累及部位不同，杂音部位不同。 肾动脉狭窄： 上腹部和腰背部听到收缩期杂音。 周围动静脉瘘： 病变相应部位听到连续性杂音 肺内动静脉瘘： 胸部相应部位听到连续性杂音,（八） 周围血管征定义：由于脉压差增大所致，主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等 方法：（1）枪击音（pistol shot sound)：在四肢动脉处常选股动脉，将听诊器胸件轻放于股动脉表面，听到与心跳一致短促如同射枪的声音（2）Duroziez双重杂音：将听诊器胸件置于股动脉上，稍加压力，可听到收缩期和舒张期双期吹风样杂音。（3）毛细血管搏动（capillary pulsation)征：用手指轻压病人的指甲末端或用玻片轻压病人口唇粘膜，可看到局部红白交替现象（4）水冲脉：,四、发育与体型,（一）发育 判断发育是否正常的因素：用年龄、智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系进行评估 相应的为正常；不相应的为异常。,四、发育与体型,（一）发育1、正常指标： 头长=身高的1/7胸围1/2身高；两手距身高；坐高下肢长度 体重（kg）（身高（cm）105）X2 女性再减23kg。,2、影响发育的因素： 受种族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件及体育锻炼等多种因素的影响。 （1）发育成熟前： 垂体前叶亢进：巨人症； 垂体功能低下：侏儒症； 甲状腺机能低下：体格矮小，智力低下呆小症;,四、发育与体型,2、影响发育的因素：（2）性功能低下：影响第二性征发育；（3）营养不良：身高、体重发育受影响。,四、发育与体型,四、发育与体型,（二）体型 1.正力型（匀称型）：身体各部匀称适中，大部分人的体型。 2.无力型（瘦长型）：体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90。 3.超力型（矮胖型）：体格粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围增大、腹上角大于90。,五、营养状态,（一）营养状态的评价： 皮下脂肪的充实度衡量营养状态的最简便而迅速方法：观察前臂曲侧或上臂背侧下13处脂肪分布情况。 体重也是一个营养情况的标志，特别是一段时间内体重的变化。,五、营养状态,（二）营养状态分级 1.良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。,五、营养状态,（二）营养状态分级 2.不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。 3.中等：介于良好与不良之间。,五、营养状态,（三）常见的营养异常状态1.营养不良：消瘦 ：体重减轻低于正常(标准体重)的10 恶病质：极度消瘦 机制：摄入不足和消耗增多意义：见于慢性或严重的疾病,恶液质,五、营养状态,（三）常见的营养异常状态1.营养不良原因 （1）摄食障碍：恶心、呕吐（2）消化障碍：消化液或酶的合成和分泌减少（3）消耗增多：各种慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、活动性结核、糖尿病、甲亢等。,五、营养状态,2.营养过度： 体内脂肪积聚过多，主要表现为体重增加，当超过标准体重的20以上者称为肥胖 原因：摄食过多、消耗太少；遗传、内分泌、生活方式、运动也是重要因素。 (1)外源性肥胖：摄入热量过多，分布均匀。有一定的遗传倾向 。,五、营养状态,2.营养过度：（2）内源性肥胖：多由某些内分泌疾病引起。 肥胖性生殖无能综合征：下丘脑病变，男性表现为女性体型；女性为生殖器发育障碍、闭经。 肾上腺皮质机能亢进（库欣综合征）：向心性肥胖，腹部彭隆，四肢基本不变。满月脸、水牛肩 ，皮肤紫纹。大量或长期服用激素的人也有同样变化。,凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变 大脑兴奋性增强：谵妄。 大脑兴奋性减弱：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。 判断方法： （1）与病人对话，了解其思维、反应、情感、定向力。 （2）检查浅反射：痛觉反应、角膜反射、对光反射等,六、意识状态,七、面容与表情,1. 急性面容：表现：面色潮红、兴奋不安、表情痛苦，有时鼻翼煽动，口唇疱疹等意义：见于急性发热性疾病，如肺炎、流脑、疟疾等。,七、面容与表情,2.慢性病容：表现：面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。意义：见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核等。,3贫血面容表现：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。意义：见于各种原因所致的贫血。,七、面容与表情,七、面容与表情,4肝病面容 表现：面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。,七、面容与表情,七、面容与表情,5肾病面容 面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。,七、面容与表情,6甲状腺功能亢进面容 表现：面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。意义：见于甲状腺功能亢进症,七、面容与表情,7黏液性水肿面容表现：面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。意义：见于甲状腺功能减退症。,七、面容与表情,8二尖瓣面容 表现：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。意义：见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄,七、面容与表情,9肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症,七、面容与表情,10伤寒面容 表现：表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。意义：见于伤寒11苦笑面容表现：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。意义：见于破伤风。,七、面容与表情,12满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Qlshing综合征及长期应用糖皮质激素者,七、面容与表情,13面具面容 面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。,八、体位,（一）自主体位：身体活动自如，不受限制。 （二）被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。,（三）强迫体位：病人为了减轻疾病痛苦，常被迫采取某种特殊的体位。 1.强迫仰卧位：病人仰卧，双腿屈曲 2.强迫俯卧位：病人俯卧以减轻脊背肌肉紧张，见于。 3.强迫侧卧位：病人卧向患侧，以减轻疼痛，并有利于健侧代偿呼吸,八、体位,八、体位,4.强迫坐位（端坐呼吸）：病人坐位，双下肢下垂，两手置于膝上或手扶床边，改善呼吸和循环。 5.强迫蹲位：病人在行走或活动过程中，感到呼吸困难和心悸而采取蹲位或膝胸位以缓解症状，见于先心病。,八、体位,6.强迫停立位：病人行走时因疾病突然发作，被迫立刻站住，并以右手按捂心前部，待症状缓解后，才继续行走 7.辗转体位：病人辗转反侧，坐卧不安，见于胆石症、胆道蛔虫、肾绞痛等。 8.角弓反张位：病人颈和背肌肉强直，头部极度后仰，腹部前凸，躯干呈弓形,九、姿势,人的姿势靠骨骼结构和肌肉的紧张度来保持。健康人躯干端正，肢体活动灵活自如。有病的人和精神状态差的人，姿势会受到影响。 弯背、垂肩：疲劳、情绪低落的人。 躯干制动或弯曲：腹痛的人。 捧腹而行 ： 颈部活动受限：,十、步态,1.蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。,十、步态,2醉酒步态行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。,十、步态,3共济失调步态起步时一脚高抬，骤然垂落，且