血液学检验SOP文件的

血液学检验SOP文件的撰 写,湖南省临床检验中心 王松华,为什么要撰写SOP文件,临床实验室管理部门要求,第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施。 第二十二条：医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理。医疗机构临床实验室应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。,为什么要撰写SOP文件,临床实验室认可需要,目前存在的主要问题,1、尚未按要求建立相应的程序文件和SOP;2、缺项（多数主要的程序文件和SOP未建立);3、书写不规范或过于简单、或可操作性差;4、照抄、照搬，不符合本实验室的实际;5、个性化信息被通用信息取代;6、告知面不足，知晓程度不够;7、束之高阁，不便参阅。,质量管理体系文件,作业指导书（标准操作规程）,第一层次：整个实验室及领导使用,第二层次：实验室各部门使用,第三层次：具体工作人员使用更详细文件,第四层次：用于质量体系运行的证实依 据,纲领文件,支持文件,证实文件,质量体系文件层次图,质量管理体系的文件构成,质量手册,质量手册：规定组织质量管理体系的文件,质量手册的基本内容,质量手册,按ISO 15189规定，临床实验室的质量手册必须包括上述内容。,质量手册,程序文件,程序文件是针对质量手册所提出的管理 与控制要求，规定如何达到这些要求的 具体实施办法。程序文件为完成质量体 系中所有主要活动提供了方法和指导， 分配具体的职责和权限，包括管理、执 行和验证活动。,程序：为进行某项活动或过程所规定的途径。,程序文件,程序文件是对通用于整个实验室的某方面工作的文件化描述，是管理程序文件，不涉及纯技术的细节。对于医学实验室，管理程序性文件多为各种规章制度、各级人员岗位职责等。,程序文件是质量手册的核心内容支持文件，是质量手册原则性要求的展开与落实，必须具有 承上(质量手册) 启下(作业指导书) 控制作业文件的功能,5W+1H原则 why (目 的) what (做何事) who (何人做) when (何时做) where (何地做) how (如何做),程序文件,什么是SOP文件,将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。其精髓，就是将细节进行量化。用更通俗的话来说，就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。这就是SOP即标准作业程序。,什么是SOP文件,是质量管理体系的组成内容,是建立标准化质量管理体系过程中的一项重要工作,是质量管理体系存在的基础和依据,是体系评价、改进、持续发展的依据,是达到实验室质量目标的依据,是检测系统的组成部份,是过程控制的行动准则,为什么要撰写SOP文件,标准操作规程的作用,避免“传说”导致的失真避免检验行为的随意性、盲目性有利于重现（保证稳定的质量）有利于遵循科学、合理的流程有利于工作的连续性有利于明确责任（告知）有利于举证有利于可持续发展,标准操作规程的作用,行政和业务管理人员依据规程进行质量管理；SOP反映实验室的技术水平；SOP是非熟练检验人员和进修人员的实用教材；SOP是检测系统的组成部分，是保证检验结果准确可靠的必须内容。是指导检验人员正确操作的依据。但SOP不能弥补检验方法或仪器的缺陷。,质量管理文件的特性,质量管理文件的特性,法规性,唯一性,通用性,文件的系统性,a）文件应系统地反映实验室的特征。b）全部要素应有系统地成文，对检验 质量形成过程中的影响因素作出控 制规定。c）文件的层次应清晰，文件之间应协 调有序，任何片面的、相互矛盾的 规定都不应存在文件体系中。d）文件应按规定的方法予以标识。e）在一个实验室内，文件的风格应尽 量一致。,质量管理文件的编写原则,文件的法规性,质量管理文件的编写原则,文件不是对质量体系的简单描述，应符合并覆盖 所选标准或所选标准条款的要求。要依据卫生部 医疗机构临床实验室管理办法、中华人民共和国国家标准检测和校准实验室能力通用要求及中 华人民共和国卫生行业标准 临床检验操作规程编写要求的有关规定，结合本实验室工作特点 和管理现状，作到科学、合理、有效指导临床检验工作；,质量管理文件的编写原则,文件的增值性,质量管理文件的编写原则,文件的见证性,质量管理文件的编写原则,文件的适宜性和充分性,质量管理文件的编写原则,质量管理文件的编写原则,编写质量管理文件的目的在于贯彻实施，指导实验室检验工作，所有编写的质量体系文件始终要考虑到可操作性，便于实施、检查、记录、追溯。 应符合本实验室的实际情况。具体的控制要求应以满足实验室需要为度，而不是越多越严就越好。,受控文件,质量管理文件的编写原则,质量管理体系决定文件，而不是文件决定质量管理体系。质量管理体系发生变化，文件也应作相应变化。,质量管理文件的编写原则,标准操作规程(SOP)撰写流程,是否需要SOP?,实施 SOP,标准操作规程(SOP)的编写,临床实验室的作业指导书大致可以分为四类:方法类、设备类、样品类、数据类。SOP是对活动清晰和准确的书面化规定，包括：操作的顺序、使用的方法、使用的设备、保持的记录。实验室所有使用的检验方法都应该有SOP。所制作的SOP应符合实际工作情况并为操作人员所熟悉和遵守。,标准操作规程(SOP)的编写,具体书写请参照全国临床检验操作规程（第3版）、 中华人民共和国卫生行业标准 WS/T227-2002 临床检验操作规程编写要求有关章节。,标准操作规程(SOP)的编写,目的*职责* 适用范围*术语/定义所需材料(包括相关的受控文件) *流程*附录参考注： * 最基本的要求,SOP没有统一格式， 但一般都包括:,标准操作规程(SOP)的编写,标准操作规程(SOP)的编写,目的任务规定的结果制订SOP的原因,职责被授权的对象被授权的对象是谁 (通常不是个人)要求他们做什么管理谁来管理该SOP所覆盖的过程或过程部分,标准操作规程(SOP)的编写,适用范围/限制 谁使用以及在什么地方需要使用该SOP 允许执行该任务的员工类别 不允许执行该任务的员工类别 该SOP必须使用或不得使用的工作区域,术语/定义 定义使用者会误解 的任何词汇和短语 词汇类型 定义缩写词 定义首字母缩写词 定义不熟悉的词语 定义熟悉的多义词,标准操作规程(SOP)的编写,检验项目SOP1）目的与适用的实验方法；2）实验原理和/或检验目的（概述）：可包括临 床应用和/或实用性；3）使用的标本种类和收集方法、病人准备要求、 标本容器要求、拒收标本的规定、标本处理方 法、标本储存规定等；4）使用的试剂、校准品、控制品以及其它所需物 品。所有材料都必须写明厂商名、产品名、包 装量、配制要求、使用和储存要求等；,标准操作规程(SOP)的编写,5）使用的仪器厂商名、型号，本项目仪器使用 具体要求和校准程序。每步操作步骤，直至 报告结果；6）操作步骤；7）控制品使用水平和频率,允许限的纠正措施；8）计算方法；9）参考值范围；10）操作性能的概要。如：精密度、患者结果 可报告范围、方法学比较等；,标准操作规程(SOP)的编写,11）对超出可报告范围的结果的处理；12）对检验结果为危急值的处理；13）方法的局限性（如干扰物和/或注意 事项）；14）参考文献；15）其他必须内容（支持文件与表格）。,注意： 厂商一般都提供了详细的产品使用说明。实验室只有确实完全按照厂商要求，使用指定牌号和型号的仪器，指定的试剂、指定校准品（包括厂商和品种的一致）以及指定具体每一步操作步骤，而且定期对仪器做保养和校准，实验室才可直接采用厂商产品说明书作为自己的操作规程。,标准操作规程(SOP)的编写,标准操作规程(SOP)的编写,检测仪器SOP文件1、主要依据厂家提供的说明书或SOP编写2、要适合实验室实际情况3、繁简适度4、内容必须包括：a）仪器使用目的及范围；b）校准程序；c）常规标准操作程序；d）质控程序；e）仪器维护保养程序等；f） 其他。,标准操作规程(SOP)的编写,基本要求a）符合性-应符合并覆盖所选标准或所选标准条款的要求；b）可操作性-应符合本实验室的实际情况。具体的控制要求应以满足实验室需要为度，而不是越多越严就越好；c）协调性-文件和文件之间应相互协调，避免产生不一致的地方。针对编写具体某一文件来说，应紧扣该文件的目的和范围，尽量不要叙述不在该文件范围内的活动，以免产生不一致。,标准操作规程(SOP)的编写,SOP由谁撰写 执笔：由质量主管人员编写（参加具体工作技术人员应参与）。,SOP草稿应得到评审，并收集下述人员的意见：该程序操作者在各个接口环节直接或间接受SOP影响的部门/个人 但是，如果让所有相关人员都介入将导致太多不同的意见，从而延迟SOP的实施,标准操作规程草稿的评审,让SOP的使用者参与评审 利用操作者的经验 这将提高员工的支持程度，使其从一开始就自觉遵循SOP的规定,标准操作规程草稿的评审,评审过程应评审其内容的正确性、明确性和实用性应前后多次评审,让接口环节的部门/人参与评审 有助于识别可能会给其他部门带来不利影响的活动/程序 使各部门明确相关要求将提高工作效率 促进相互间的沟通，消除隔阂。 增强相关部门的支持,标准操作规程草稿的评审,撰写质量管理文件的注意事项,应做到：先组织（理顺思路）, 后表达（注意措词）明确SOP的读者和对象，使用简练和完整的语句每句表达一种含义简练,清晰和准确运用图解使表达更明了定义不常用的术语和符号,应做到：结构清晰，文字简明；格式统一，文风一致。 注意拼写错误确保每一段落只针对一个主题确保程序指令的连续性使程序指令形成一种封闭的环路（闭环）,撰写质量管理文件的注意事项,应避免：使用过长、含义不清的语句，明确应表达的意思模凌两可的表达（避免用“大致上”、“基本上”、“可能、也许之类词语）；使用口语使用副词和空洞的修饰语 (例如，相关的, 适当的,恰当的等)滥用词语遗漏重要词语,撰写质量管理文件的注意事项,撰写质量管理文件的注意事项,书写质量文件一定做到:写你所做的事、做你所写的事、记你已做的事、分析已记的事、改进所做的事。,标准操作规程的修改,a）在使用和复审中，如需要对规程作修改或更新，应有充分的实验资料或理由证明有修改的必要，并明确须修改的具体内容。 b）当实验室工作人员对规程提出提出修改建议时，经有关人员讨论后决定是否修改。 如做小的修改，可在 “修订页” 上进行，如需作大的的修改，由学科带头人负责进行改版、科主任批准后生效。,标准操作规程的修改,文件的装订应是活页的，质量体系是动态的，以便发现问题，便于修改。,质量管理文件的管理,文件的装订的顺序1、封面2、修订页3、目录4、前言5、质量方针和目标 6、质量管理机构框图 7、程序文件8、SOP9、记录表格,质量管理文件封面应有的要素组织名称文件标题唯一性的文件编号，包括修订编号版本号受控状态编写者姓名审核者签名批准者签名批准日期生效日期发文登记号使用者,质量管理文件的管理,质量管理文件页眉、页脚应有的要素组织名称程序标题版本号唯一性的文件编号第 页/共 页（当前页码/总页数）编写者姓名审核者签名批准者签名批准日期/生效日期总页码,质量管理文件的管理,实验室改变领导，手册须由现领导再批准，签字和注明日期。 任何改变都必须由现任实验室主任批准，签字和注明日期。 必须保存有开始和停止使用的操作手册副本，并保存到停止使用两年后才能销毁。,质量管理文件的管理,撰写血液学检验SOP时应遵循的原则：1、充分了解有关部门对临床实验室的有关管理规定和要求；,血液学检验SOP文件的撰写,临床实验室定量测定室内质量控制指南 临床实验室室间质量评价要求 实验室生物安全通用要求,医疗机构管理条例 医疗机构临床实验室管理办法 医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法,2、充分熟悉掌握有关行业技术标准；,血液学检验SOP文件的撰写,WS/T123-1999红细胞比积的测定WS/T244-2005血小板计数参考方法WS/T245-2005红细胞和白细胞计数参考方法WS/T246-2005白细胞分类计数参考方法,国际血液学复检专家组推荐的41条自动CBC和DC复检规则,中华医学会检验学会提出的人工显微镜复查标准,3、充分考虑本专业的技术特点； 了解和掌握各检验项目的质量控制难点、质量保证的措施要点等；,血液学检验SOP文件的撰写,全血细胞计数（CBC）的配套质控品效期短,4、必须符合本实验室的实际情况： 本实验室的质量目标和方针、检验项目与仪器设备、技术水平与人员素质等。,血液学检验SOP文件的撰写,样品采集中的控制点标本的正确采集是用EDTAK2真空采血管，采集静脉血2.0ml，采血时应一针见血，当血液采集量不足1.5ml时，EDTAK2的浓度达到2.5g/L时，中性粒细胞肿胀、分叶消失，血小板肿胀、崩解、产生正常血小板大小的碎片；当采血量超过2.5ml时，由于抗凝剂相对不足，血浆中出现微凝血块的可能性增加，这些都将影响检验结果。,血液学检验SOP文件的撰写,皮肤血样品的盛血容器, 子弹头容量为1.5mL的最佳。笔者实验证实,使用0.5mL的子弹头,样品采集后及时检测,所有的白细胞和血小板检测结果均呈假性升高和降低；若放置10 min后测定，其结果 与1.5mL容量的子弹头立即检测无差异显著性。其原因可能为在容量小的容器中被抑制聚集的血小板因时效短不容易均匀地分布在容器中,故用1.5 mL容量的子弹头为宜。 采血完毕，使血液立即与EDTAK2抗凝剂混匀， 即将盛血容器轻轻来回颠倒8次进行初始混匀。目的是抑制血小板的聚集，防止血小板发生不可逆性的聚集而使血液凝固。,血液学检验SOP文件的撰写,血液学检验SOP文件的撰写,Hct对枸橼酸钠抗凝血浆APTT，PT的影响,血液学检验SOP文件的撰写,枸椽酸盐抗凝剂用量对血小板聚集的影响,血液 1ml 1ml 1ml 1ml 1ml 抗凝剂 0.097 0.111 0.133 0.155 0.177二者比 1:10 1:9 1:7.5 1:6.5 1:5.6 a b c d e,机制:抗凝剂的增加活性钙增加;游离钙+减少,影响血小板聚集,Ab,血液学检验SOP文件的撰写,根据Hct变化,抗凝剂用量效正图,红细胞压积与枸橼酸钠溶液浓度间的关系,采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平.也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时所用枸橼酸盐的体积:,使用公式计算用量;抗凝剂用量= 0.00185血量(ml)(100-病人红细胞压积）,红细胞比积,10ml,5ml,2ml,血液学检验SOP文件的撰写,子弹头中的血液应立即与EDTA2K2结晶抗凝剂进行初始混匀, 即将盛血容器先甩三次,然后子弹头朝上，用手指轻轻弹击尖部侧面三次，再将子弹头向下甩三次。用同样弹击、甩的方式和次数,再颠倒二遍混匀。 血液采集后的其它非颠倒混匀方式，如随便震摇、旋转、弹击和点敲(子弹头)数次，被抑制聚集的血小板解离不充分，会导致白细胞和血小板计数呈假性升高和降低，或血液与抗凝剂混匀不充分易发生血液凝固。,血液学检验SOP文件的撰写,测定时间对标本的影响 标本取好后 ,放置的时间长短会对标本的质量产生影响。如果取血后立即检测 ，标本的血小板和白细胞体积分布直方图可能是异常的，放置一段时间后再测定就可得到分布正常的直方图。预稀释标本一般需要在标本制备后 10min内予以测量。如果稀释液中添加细胞稳定剂 ，预稀释标本的存放时间也不可超过 4h。,血液学检验SOP文件的撰写,血液标本应尽可能在短时间内检测在室温下，DETAK2抗凝静脉血白细胞、红细胞、血小板计数可稳定24h，白细胞分类6h内稳定，细胞形态2h后即可发生变化，对于需要推片分类的标本应及时推片。 用于全血细胞分析的血液不能放置于冰箱中保存，标本不能及时测定应放置室温下，并加盖保存。若温度过低，则溶血素与血细胞的作用力减低，使得白细胞分类计数结果不正确，也轻易引起血小板聚集，导致血小板结果异常。,血液学检验SOP文件的撰写,20条件下保存,不同抗凝剂血液PLT变化,14条件下保存,不同抗凝剂对同一血液PLT变化,32条件下保存,不同抗凝剂血液PLT变化,血液学检验SOP文件的撰写,不同条件保存下对APTT的影响,血液学检验SOP文件的撰写,有死腔的真空凝血管对APTT、PF4造成的偏差,死腔,满管标本,死腔概念,真空采血管中未被血液填满的空腔,血液学检验SOP文件的撰写,20例患者中，8例出现二种抗凝管的APTT和PF4结果有较大差异（40%）无死腔抗凝管APTT 68.5秒；有死腔抗凝管APTT 60.6秒无死腔抗凝管PF4 99.4IU；有死腔抗凝管PF4 104.6IU,血液学检验SOP文件的撰写,采血管死腔 血小板与采血管壁或死腔气体接触 血小板激活 PF4释放中和肝素 APTT负偏差建议使用无死腔的真空采血管进行肝素治疗监测,血液学检验SOP文件的撰写,硅化玻璃管壁4.5ml采血量,安全厚壁塑料管2.7ml采血量,APTT:62.2S8例：67.3S,APTT:63.1S8例：68.5 S,安全凝血试验管APTT,血液学检验SOP文件的撰写,样品分析中的控制点静脉血样品及时或不能及时上机分析，样品进入仪器分析前，应对样品再次混匀。目的是使可逆性聚集的血小板团分散成单个血小板，使其它血细胞分布均匀。样品再次混匀方式:静脉血，将盛血