七制脂类,心肌标志物,电解质

脂质代谢紊乱的实验诊断,附一医院检验科 王凤清,血脂检测,脂质：胆固醇、甘油三脂，磷脂、游离脂肪酸血清脂质检测对心血管疾病的诊断治疗预防等都有重要意义,17 23,脂蛋白的分类,超速离心法：CM、VLDL、LDL、HDLLDL:IDL、Lp(a)HDL:HDL2、HDL3 电泳法：CM 前脂蛋白 脂蛋白 脂蛋白,18 23,脂蛋白代谢与相关疾病,脂蛋白代谢：内源性和外源性HDL与LDL类的不同作用HDL：使CHOL从肝外组织运至肝内LDL：使内源性的CHOL转运至肝外。,脂质代谢紊乱常用的实验室检测,目的：早期发现与诊断高脂血症。协助诊断动脉粥样硬化，评价危险度。评价饮食与药物治疗效果。,血浆脂质检测,总脂质测定：FC、CE、LP、TG总胆固醇（TC）甘油三酯（TG）磷脂测定（PL）游离脂肪酸（FFA）,总胆固醇(TC)测定,胆固醇（cholesterol, CHO）包括胆固醇酯（CE）和游离胆固醇（FC）。LDL中含量最多，HDL、VLDL、CM（最少）。,总胆固醇(TC)测定,标本要求：空腹12小时以上抽静脉血 方法：比色法或酶法 参考值：成人 6.22mmol/L为升高。生理因素：年龄、性别、饮食。,总胆固醇(TC)测定临床意义,增高:原发性：家族性高胆固醇血症混合性高脂血症等 继发性：A内分泌疾病：甲减糖尿病；B肝病：阻塞性黄疸肝癌；C肾病：肾综慢性肾炎肾病期。D 动脉粥样硬化 药物性：应用固醇类制剂 降低：严重的肝病；严重的贫血；甲亢或营养不良；癌症。,甘油三酯测定,标本采集：空腹1216小时静脉取血 方法：一般采用酶法 参考范围：0.561.7mmol/L; 1.70mmol/L为合适水平，1.72.25 mmol/L 为边缘升高; 2.26mmol/L为升高。,甘油三酯测定,临床意义 TG升高是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，特别是高TG同时伴有高TC高LDLC低HDLC，并同时存在冠心病的其它危险（家族史吸烟喝酒肥胖等）对动脉粥样硬化和冠心病诊断更有意义 。糖尿病的独立危险因子协助诊断急性胰腺炎,脂蛋白的检测,方法：超速离心、电泳、血浆脂蛋白CHOL测定。高密度脂蛋白（high density lipoprotein, HDL） ：颗粒最小，密度最大。将肝外组织的CHO转运到肝脏内进行分解代谢，HDL与TG呈负相关，HDL高，冠心病危险性小。主要由肝脏和小肠合成。电泳时HDL位于a脂蛋白处。,脂蛋白的检测,参考范围： 1.04mmol/L为合适水平，1.04mmol/L 为降低; 1.55mmol/L为升高。意义： HDL与动脉粥样硬化的发生率呈负相关，HDL高，冠心病危险性小。,脂蛋白的分类,低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）是富含胆固醇的脂蛋白，是血清中携带胆固醇的主要颗粒，45为胆固醇，主要功能为转运内源性胆固醇，即将TC从肝脏向组织和细胞转运，在动脉粥样硬化的形成中起重要作用。脂蛋白电泳时位于脂蛋白处。,脂蛋白的检测,参考范围： 3.37mmol/L为合适水平，3.374.12mmol/L 为边缘升高; 4.14mmol/L为升高。ATP高脂血症治疗目标2.6mmol/L意义：LDLC与TG呈正相关，也与冠心病的发生呈正相关，是动脉粥样硬化的重要危险因素。,脂蛋白(),1.结构与LDL相似，可以携带大量的结合于血管壁上，促进动脉粥样硬化的形成。2.与纤维酶原具有同源性，可与纤维酶原竞争结合纤维蛋白位点，从而抑制纤维蛋白水解作用，促进血栓形成。 3.主要由遗传决定的，作为动脉粥样硬化的独立因子。,20 23,脂蛋白的检测,LP-X测定：胆汁淤积的指标。向阴极泳动。肝外性大于肝内性淤积，恶性大于良性。,载脂蛋白：脂蛋白中的蛋白部分,APOA可催化LCAT将组织内多余的CE转运到肝脏处理，具有清除组织中的脂质和抗动脉粥样硬化的作用，APOA-可直接反映HDL的水平，APOA同样可以预测冠心病的危险性，且APOA-更精确。APOA下降：家族性疾病;急性心梗、糖尿病等,21 23,载脂蛋白,APOB：主要存在于LDL中，主要是APOB100。APOA-/APOB比值随年龄增长而降低，动脉粥样硬化、冠心病等比值降低。其比值对诊断冠心病比TG、HDL、LDL更有价值，其灵敏度87%，特异度80%。,小结,血清脂质的测定：TC、TG 血清脂蛋白的检测：HDL-C、LDL-C、LP（a）载脂蛋白测定：APOA1、APOB提问：以上哪些指标与冠心病的发生率呈正相关？哪些指标与冠心病的发生率呈负相关？,常见的脂质代谢紊乱性疾病,继发性高脂蛋白血症糖尿病甲减肾脏疾病其他疾病：肥胖、酗酒、药物代谢综合症动脉粥样硬化,心脏疾病的实验室诊断,急性心肌损伤的生物标志物肌钙蛋白（Tn）测定肌红蛋白（Mb）测定肌酸激酶（CK）及其同工酶测定乳酸脱氢酶（LDH）测定,肌钙蛋白的检测,心肌肌钙蛋白 (cardiac troponin, cTn)是与心肌收缩的调节蛋白，TnT、TnI、TnC。 TnT、TnI是心肌特有的抗原。,肌钙蛋白T的检测,临床意义： cTnT升高时间与CK-MB相似，但持续时间更长，特异性也更好。1.诊断AMI。36h，1024h达峰值，恢复正常时间为1015天。2.判断微小心肌损伤。3.预测血液透析病人心血管事件。4.AMI溶栓治疗的监测。5.骨骼肌疾病和肾衰。,肌钙蛋白I的检测,心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)可抑制肌动蛋白中ATP酶活性，使肌肉松弛。临床意义：1.诊断AMI。2.判断微小心肌损伤。3.急性心肌炎。,肌红蛋白的检测,肌红蛋白（myoglobin，Mb）是一种存在于骨骼和心肌中的含氧结合蛋白。临床意义：诊断AMI和骨骼肌损伤，出现异常时间早，AMI发作3小时内开始升高，610h阴性可除外AMI。用于AMI的早期诊断和判断再梗。,肌酸激酶及其同工酶,肌酸激酶(creatine，kinase，CK)主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织，肝和红细胞中测不到CK活性。,肌酸激酶测定临床意义：,急性心肌梗死(AMl) ：38小时开始升高，1036小时达到高峰，7296小时恢复正常，CK是AMI早期诊断的较敏感的指标 。心肌炎和肌肉疾病时 ：病毒性心肌炎、进行性肌营养不良时CK明显升高, 多发性肌炎和骨骼肌损伤、插管术及手术后CK均升高。溶栓治疗： AMl溶栓后再灌注，CK会升高。手术后、肌肉注射后、运动后CK会升高。,肌酸激酶同工酶测定,CK分子是由M和B两个亚单位组成的二聚体，将CK分成三种亚型CK-BB 、CKMB、CKMM。,肌酸激酶及其同工酶,CK-BB(CKl)，为脑型同工酶，主要分布于脑、前列腺、肠和肺等组织；电泳时移动速率最快；CK-MB(CK2)，为混合型同工酶，主要分布于心肌中，是电泳时中速移动部分；CK-MM(CK3)，为肌型同工酶，主要分布于骨骼肌和心肌中，是电泳时慢速移动部分。,肌酸激酶及其同工酶,正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB少量(LD2。(2)肝胆疾病：LD5升高常表示有肝细胞坏死。肝细胞性黄疸时LD5LD4，阻塞性黄疽时LD4LD5。,心脏疾病的实验室检测,心力衰竭的生物标志物检测利钠肽（NP）：6个NP家族，心功能不全时，ANP、BNP分泌增加。正常以pro-BNP形式存在，心衰时分解成BNP和NT-pro-BNP,BNP检测的临床意义,心衰的诊断、分级、预后的判断用于呼吸困难的鉴别心梗后心功能的监测和预后判断用于左室肥厚、肥厚梗阻性心肌病和扩张性心肌病的判断心衰治疗监测、病情观察的指标用于心脏手术患者术前、术后心功能的评估用于高危人群心血管风险的早期发现。,心脏疾病危险因素的检测,血清脂质的测定糖尿病及高血糖超敏CRP：同型半胱氨酸（HCY）,血清电解质测定,钾（K）钠（Na+）氯(CL-)钙(Ca2+)磷(P2-)镁(Mg2+)等。它们在维持酸碱平衡渗透压平衡水平衡和神经肌肉的应激性，以及酶的催化作用等方面起重要作用。,血钾(K+)的测定,细胞内液的主要阳离子。维持细胞内液容量、离子、渗透压及酸碱平衡。保证神经肌肉,特别是心肌的正常应激性。 K+ 主要分布于细胞内，红细胞内K+浓度是细胞外的2228倍。 K+ 90来源于食物，90由肾排出,其余由皮肤、胃肠道排出。肾上腺皮质分泌的醛固酮具有使肾保钠排钾的作用。,血钾的测定,调节机理：摄入K+增多：刺激醛固酮分泌 远端肾小管排钾 K+排出增多 血 K+恢复。刺激胰岛素分泌 K+进入细胞内 K+恢复。,血钾(K+)的测定,标本采集：静脉血，不加含K+抗凝剂，红细胞内K+浓度是细胞外的2228倍，故标本不能溶血。参考值：3.5-5.5mmol/L 临床意义：高血钾主要症状为心律不齐肌肉无力麻痹，其最大的危险是病人可死于心律不齐心跳停止。,血钾(K+)的测定临床意义,血清钾减低 ： a 摄取不足：饥饿、营养不良、严重感染、败血症、消耗性疾病、心力衰竭、肿瘤等疾病的晚期、手术后长期禁食未予补钾。 b 丢失过度：严重呕吐、腹泻 、肾上腺皮质功能亢进、长期使用强利尿剂使钾大量排出 c 钾的细胞内转移：碱中毒，胰岛素治疗等。 d 细胞外液稀释；心功能不全,血钾(K+)的测定临床意义,血清钾升高 ： a 摄入过多：输入大量库存血液，补钾过多过快，含钾药物的过度使用 b 排泄障碍：急慢性肾衰、肾上腺皮质功能减退症、尿毒症、长期大量使用潴钾利尿剂 。 c 细胞内钾的移出；大面积烧伤、重度溶血、挤压综合症、呼吸障碍、酸中毒、缺氧等。,血钠测定,钠是细胞外液的主要阳离子，占总的90%。摄取：正常成人每日摄入钠100-200mmolL，全部经胃肠道吸收。排出；90钠由尿排出：其余经粪和汗液排出。体内钠的平衡主要通过肾脏调节，肾上腺皮质分泌的醛固酮具有使肾保钠排钾的作用。,血钠测定,参考值: 血清钠 135145mmolL临床意义 : 1血清钠降低 :摄取不足;胃肠道失钠; 肾失钠：A、肾小管病变；B、反复使用利尿剂；C、肾上腺皮质功能减退；皮肤失钠;大量浆膜腔积液引流，可引起体内缺钠; 酸中毒时，钠从细胞外液转移到细胞内液。细胞外液稀释：水钠潴留。,血钠测定,2血清钠升高 ：(1)摄入过多； (2)体内水分摄入过少或丢失过多时：渗透性利尿、肾小管浓缩功能不全、大汗等； (3)肾上腺皮质功能亢进症 (4)脑外伤、脑血管意外、垂体肿瘤等可产生脑性高钠血症 。,常见电解质平衡失衡的实验室诊断,低钠血症：Na 135mmolL高钠血症：Na 145mmolL低钾血症：K 3.5mmolL高钾血症：K 5.5mmolL,酸碱平衡失调的实验诊断,血气分析是评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态的必要指标，对急、重症患者的监护和抢救尤为重要。机体酸碱平衡途径：血液缓冲、肺的调节、肾的调节、细胞内外液电解质的交换。,体液酸性物质来源：,食物、饮料、药物 三大营养物质中间产物 成人每天进食混合膳食，约生成4060mmol固定酸,三大营养物质完全氧化 = CO2 + H2O,中性酸物质,酸性物质,挥发性酸H2CO3,固定酸（硫酸、乳酸、丙酮酸等）,2 16,碱性物质,体液中碱性物质来源： 柠檬酸盐、苹果酸、乳酸盐等,食物、药物在体内代谢后产生,在正常膳食情况下，体内产生的酸比碱多。但在一定范围内这些酸或碱进入 血液后不会引起血液的显著变化，原因在于有一系列的调节机理，包括 缓 冲、肺和肾的调节。,3 16,酸碱平衡紊乱的类型,酸碱中毒: PH7.45为碱中毒,根据病因又可分为呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒。,酸碱平衡紊乱的类型,机体发生酸碱中毒后，通过肺、肾等的调节以恢复HCO3-/H2CO3的正常水平，此为代偿。代偿后如HCO3-/H2CO3比值恢复到20：1，血浆PH值仍可维持正常水平，称为代偿性酸碱中毒；如不能恢复正常，则为失代偿性酸碱中毒。,酸碱平衡紊乱的类型,代谢性酸中毒：指原发地HCO3-浓度下降而引起的一系列病理生理变化过程。PH降低， HCO3-降低，PCO2降低。呼吸性酸中毒：指原发地PCO2上升而引起的一系列病理生理变化过程，主要是因呼吸功能障碍引起。PH降低， PCO2上升，HCO3-上升。,酸碱平衡紊乱的类型,代谢性碱中毒：指原发地HCO3-浓度升高而引起的一系列病理生理变化过程。PH上升， HCO3-上升，PCO2上升。呼吸性碱中毒：指原发地PCO2下降而引起的一系列病理生理变化过程，主要是因换气过度引起。PH上升， PCO2下降，HCO3-下降。,血气分析的标本要求,动脉血或动脉化毛细血管血严格隔离空气肝素抗凝立即送检,血气分析,酸碱度（PH）的测定 参考值：动脉血：PH 7.35-7.45 临床意义：PH7.45为碱中毒。 氧分压（PO2）：是指血浆中物理溶解氧的张力。PO2是缺氧的指标，PO2下降见于肺部通气和换气功能障碍，PO2低于7.31kPa(55mmHg)表示有呼吸