癌症疼痛三阶梯止痛疗法幻灯片

癌症疼痛三阶梯止痛疗法青岛大学医学院附属医院肿瘤科,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人 中国至少100万人尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛,李同度：疼痛的药物治疗,我国癌症现状,我国肿瘤死亡率140万/年，为人口死亡原因的首位现有癌症患者200多万癌痛发生率62%30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20% 发展中国家：18%,摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117,疼痛的机理,疼痛是由疼痛感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。,痛感受器为游离的神经末梢。A-d神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确，C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊。,机械损伤温度变化化学因素,A-d纤维,释放降低痛阀物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等,皮肤、内脏、肌肉、骨、关节,C纤维,脊髓丘脑大脑,有害刺激,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,新发的、尖刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,疼痛的分类,急性疼痛：多起源于新近的躯体损伤，是损伤的 直接作用，如手术、创伤后疼痛等慢性疼痛：多数与以往的损伤有关，但不仅是损 伤本身的影响，还受许多其它的因素 影响,罗爱伦，叶铁虎。将疼痛治疗推向一个新阶段,疼痛的分类,躯体痛：为伤害性刺激激活皮肤、筋膜、肌肉、骨骼等组织中的特异感受器所致。疼痛部位定位一般比较明确，可表现为急性疼痛或慢性疼痛。如肿瘤骨转移引起的疼痛、术后伤口的疼痛。内脏痛：不能准确定位，有牵涉痛，伴植物神经功能紊乱。空腔脏器平滑肌痉挛、膨胀、缺血、肠系膜牵拉等都可引起内脏痛。神经病性痛：周围或中枢神经系统功能障碍或损伤所致。肿瘤浸润压迫周围神经或脊髓，手术、放化疗引起的神经损伤都可导致神经病性痛。表现为烧灼样、触电样痛，束带样感觉。阿片类药物治疗效果不明显。,癌痛原因构成,直接由癌症引起：骨痛、肿瘤浸润神经或空腔脏器等，占80%由癌症治疗引起：手术、放疗、化疗，占10%与癌症相关的疼痛：便秘、褥疮、肌痉挛等，占8%由非癌症相关疾病引起：痛风、关节炎等，占2%,什么是疼痛,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感觉。,摘自：International Association for the study of pain,评估疼痛程度的分级法(1),简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法(2),数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,疼痛评估的步骤,相信病人的主诉详细询问病史疼痛病史精神状态评估体格检查（包括神经系统）及辅助检查,癌痛治疗方法,癌症治疗镇痛药物治疗神经阻滞理疗心理治疗,理想的镇痛药物,具有高选择性，强效镇痛作用；用药后迅速达到有效镇痛效应；用药间隔时间长，稳态血浆浓度确保有效镇痛作用；药物的副作用少，程度轻；给药方式无创，方便。,世界卫生组织的三阶梯治疗原则,按阶梯治疗根据疼痛分级，选择药物口服给药强调长期服药的方便性按时给药不是按需给药个体化给药药量因人而异，以疼痛消失为计量标准注意具体细节,理想的镇痛药物,具有高选择性，强效镇痛作用；用药后迅速达到有效镇痛效应；用药间隔时间长，稳态血浆浓度确保有效镇痛作用；药物的副作用少，程度轻；给药方式无创，方便。,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,按阶梯治疗,如果疼痛继续加剧,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。,如果疼痛继续加剧,第一阶梯非甾体类抗炎药,代表药物：阿斯匹林常用药物：阿斯匹林 扑热息痛 消炎 痛 布洛分,第一阶梯非甾体类抗炎药,作用原理：通过抑制环氧化酶来阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎性物质引起疼痛刺激向神经传导，达到止痛效果。,第一阶梯非甾体类抗炎药,药物特点：对轻度疼痛疗效确切，与阿片类合用可增加疗效，不产生耐药性及生理或心理依赖。但有剂量极限性，即所谓天花板效应，增加剂量也不会增加疗效。不良反应：抑制血小板功能，刺激胃粘膜，导致腹部不适、疼痛，甚至胃出血。因前列腺素合成受抑制，可使肾血管收缩，肾滤过率下降，对敏感个体甚至出现急性肾衰。另长期大量使用可致肝脏中毒性改变。,第一阶梯使用非阿片类镇痛药辅助用药。这种治疗事实上每位医生都在做。常用的药物有阿司匹林，复方阿司匹林，扑热息痛，消炎痛等。这类有几个特点：（1）不产生耐药性，身体依赖性或精神依赖性，但有一定的肝，肾毒性，有镇痛极限，不是用药剂量愈大镇痛作用愈强。,（2）大都属于解热镇痛剂，大剂量（尤其是）注射给药会导致出大汗，个别病人会虚脱，因此用药量不要高于限制剂量。（3）这类药常用伤胃（出血，溃疡），对有胃病的人，根据不同的情况，可改用缓释剂或肛门栓剂。（4）加用辅助用药可增强止痛效果，如强的松，卡马西平，安定，百忧解等。,阿司匹林能抑制前列腺素E2的合成，使疼痛局部前列腺素生成减少，因而镇痛，适用于躯体的轻中度钝痛。每次0.30.6,每日34次。消炎痛（吲哚美辛）镇痛解热作用较阿司匹林强，片剂每次25mg 每日23次，饭后服 控释胶囊商品名意施丁 25mg q12h 消炎痛栓每粒50100mg，常用1/2枚塞入肛门，每日23次。,布洛芬镇痛作用优于阿司匹林，缓释胶囊商品名芬必得300mg，每日23次强痛定 非阿片类镇痛药，作用机制待研究。片剂30mg/每片，每次3090mg，针剂每次100mg肌注。,第二阶梯弱阿片类,作用原理：激动脑内阿片受体，抑制延 脑咳嗽中枢。 药物特点：镇痛作用弱于吗啡，镇咳作 用强于吗啡。不良反应：轻度便秘,第二阶梯弱阿片类,代表药物：可待因常用药物：双氢可待因 强痛定 曲马多,第二阶梯弱阿片类,可待因剂量增加到一定剂量时其镇痛效果相对较弱，同时恶心、便秘作用增加，每日剂量不宜超过65mg。近年二阶梯药物的使用有弱化趋势。,第二阶梯适用于中度疼痛，使用弱效阿片类非阿片类辅助用药。弱阿片类包括可待因（单方或复方）双克因等。镇痛作用较强，口服给药一次可持续412小时镇痛，也可同时服用非阿片类镇痛药及辅助用药。,可待因,可待因是WHO推荐的弱阿片类药物，主要用于治疗中度癌症疼痛。作用与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/4-1/6，并具有中枢镇咳作用。口服吸收快，生物利用度为40%-70%，镇痛时间4-6小时。,曲马多,曲马多是一种独特的非阿片类镇痛药，作用途径有两条：其一作用于阿片受体，其二通过抑制去甲肾上腺素和5羟色胺的再摄取起镇痛作用。因其无明显的依赖性潜能而不列入麻醉药品管理。可用于中度癌症疼痛的治疗。,羟考酮,羟考酮是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼痛的治疗。口服生物利用度良好，为60%-87%。对PH值的依赖小，在水、胃液和肠液中的溶解度相似。相同剂量羟考酮镇痛作用是吗啡的1.5-2倍，如羟考酮30mg相当于吗啡60mg。副反应与吗啡相似，但羟考酮无致幻作用。国外，羟考酮也用于非癌痛的治疗，如慢性骨关节痛，国内目前正在进行这方面的临床试验。,第三阶梯强阿片类,代表药物：吗啡。作用原理：阿片受体完全激动剂。药物特点：对所有疼痛均有良好疗效，特别对持续钝痛疗效最好，另外，它还有镇静镇咳等作用。无天花板效应，可随病情无限制增加剂量，以达到止痛目的。不良反应：便秘、呕吐、眩晕，剂量过高可抑制呼吸，长期使用可产生耐受性。,第三阶梯适用于重度疼痛，使用强效阿片类非阿片类辅助用药。应用最普遍的是硫酸吗啡（商品名为美施康定）芬太尼透皮贴剂（商品名为多瑞吉）盐酸吗啡及美沙酮等。,WHO推荐吗啡为强阿片类药物代表用以治疗癌症疼痛，这是因为：（1）易买到，价不贵（2）研究较深，经验丰富（3）起作用时间与半衰期相等（4）可随时增加剂量（5）可多种途经给药,吗 啡,吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，主要用于治疗重度癌症疼痛。吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维持时间4-6小时。口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排出体外。肾功能减退者代谢产物清除半衰期延长，副反应增加。副反应有：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、呼吸抑制、药物依赖。,美施康定（1）一般以1020mg q12h开始，每日调整一次剂量，如前一日的剂量不足以控制疼痛，可增加3050%剂量。（2）发生突然性疼痛时，应加一次普通吗啡如盐酸吗啡片，其剂量是12小时硫酸吗啡的1/41/3。,哌替啶,哌替啶是强阿片类药物，只能用于急性疼痛治疗，不应用于癌症病人的慢性疼痛。哌替啶的镇痛效果只有吗啡的1/8，作用持续时间2.5-3.5小时。代谢产物去甲哌替啶半衰期24-48小时，反复给药（超过250mg/天）会导致去甲哌替啶的蓄积，引起中枢神经系统的兴奋性增加，表现为：震颤、多灶性肌阵挛、癫痫发作。纳洛铜不能解救哌替啶引起的癫痫发作。反复注射度冷丁会使度冷丁成瘾性较高。度冷丁反复注射不方便，引起局部纤维化。,芬太尼透皮贴剂,芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。半衰期1-2小时。对于非耐受的急性疼痛病人，和非肠道途径给药的吗啡比较，相对疗效为120。芬太尼透皮贴剂一种新型的经皮肤吸收的敷贴装置，尤其适用于不能口服用药的病人。药物吸收速度与敷贴面积有关，因面积不同每小时给药量25-100g不等。经皮吸收生物利用度92%，首次给药6-12小时产生镇痛效果，12-24小时血浆浓度达稳定状态，72小时更换一次可维持疗效。,多瑞吉的贴法（3p）1 准备（prepare）选择干燥，无破损及少毛发的皮肤，如前胸，后背，四肢内侧，用清水擦拭及抹干。2 撕开（peel）撕开多瑞吉保护膜，将贴吉贴在皮肤上。3 按压（press）用手掌按压至少30秒，确认粘贴完好，特别是边缘部分。,阿片类药物的副反应及处理便秘,阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受。开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施，增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量，预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻药剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘克（乳果糖）等。严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利、灭吐灵。,阿片类药物的副反应及处理恶心呕吐,同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mg po q6h。止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用5HT3受体拮抗剂。持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症等。可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的用量，或换其他阿片类药物。鞘内或硬膜外给予阿片类药物。,阿片类药物的副反应及处理镇静作用,镇静作用一般很快耐受镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物、高钙血症等持续性镇静：合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率改用半衰期较短的其他阿片类药物应用咖啡因（100-200mg po q6h）等药物对抗镇静作用,阿片类药物的副反应及处理呼吸抑制,呼吸抑制的发生是由于阿片类药物过量，疼痛突然缓解、服用半衰期长的美沙酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。呼吸抑制可用纳洛酮解救。纳洛酮每次0.4-0.8mg静脉注射，根据呼吸调节剂量，总量不超过10mg。应避免诱发戒断症状。,阿片类药物长期使用可以产生耐药性，身体依赖性和精神依赖性表现，有人把三者混为一谈，统称为成瘾，这是不科学的。“耐药性”是指重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。“身体依赖性”是指病人病人停药后出现的烦躁不安，打哈欠，寒战，失眠等戒断症状。上述两种表现是正常的药理反应，不是“成瘾”。,成瘾在医学上称为“精神依赖”，是一种行为表现，是指渴望用药而不顾一切的获取