妇科肿瘤化疗的进展

妇科肿瘤化疗的进展,重庆医科大学附属一院周勤,滋养细胞疾病,葡萄胎预防性化疗,目前主张，有条件进行化疗的医院，对有恶变倾向或高危因素者，进行预防性化疗。一般用1-2个疗程，于清宫前或当日、次日进行。,预防性化疗的方案主要有：（1）MTX 1.0-1.5mg/kg im qodx4 CF 0.1-0.15mg/kg im qodx4 （2）Aet D 400ug/d 1-5天 i.v NS 500ml （3）5Fu 28mg/kg ivgtt qdx8天 5%GW 1000ML （维持8小时内） 每日最大量小于1750mg/d，联合用药应控制在1625mg/d。,侵葡和绒癌,WHO分类标准（1983年修订）,化疗,1、化疗方案个体化 GTT病人分层个体化治疗方案（Berrowit） 期 低危 单药化疗或子宫切除+化疗 耐药 联合化疗 子宫切除或局部切除+化疗 盆腔动脉插管化疗,期 期 低危 首先单药化疗 耐药者联合化疗 高危 首先联合化疗 耐药者用二线联合化疗期 联合化疗 脑转移 全脑放疗，开颅手术 肝转移 病灶切除，耐药者用二线药，肝动脉插管化疗。,方案 EMA/CO方案（1.2.8方案）,第一天 VP16（足叶已甙）100mg/M2+NS250ml iv gtt Act-D（更生霉素）0.4mg+NS500ml iv gtt (3小时) MTX 100mg/M2+NS250ml （或5%GW） iv gtt (30分钟内),第二天 VP16 100mg/M2 Act-D 0.4mg CF(四氢叶酸钙) 15mg肌注 于MTX 开始治疗后的24小时用药，12小时1次，共4次。第八天 VCR(长春新碱) 1mg /M2（通常用2mg/次） +NS30ml iv CTX 600 mg /M2+NS250ml iv.gtt *间隔1周开始第二个疗程,注意点:碱化尿液. 小苏打EMA后, 副反应大, 省CO. 10天后下疗程.,耐药性滋养细胞肿瘤的化疗及其进展,1、耐药的诊断 （1）hCG下降不满意。 （2）病灶不再缩小或增大，或出现新 病灶。,2、耐药的预防 （1）重视初始治疗。 （2）严格规范化治疗，包括用药剂量、方法、 疗程间隔时间的规范化。 （3）适时手术切除病灶 有耐药倾向或高危患者，若无生育要求，病灶局限于子宫，主张化疗二疗程后切除子宫，术后继续化疗。,3、耐药病人的治疗,（1）改变化疗方案（2）动脉插管化疗（3）手术切除病灶（4）放疗,EMA/EP 方案具体用法 第8天 VP16 100mg/M2 溶于300ml生理盐水， 静脉推注 DDP 80mg/M2 溶于500ml生理盐水，持续静脉点滴1h,EP 方案VP16 100mg/M2 D1-5DDP 20mg/M2 D1-5,子宫内膜癌的化疗及进展,1早期子宫内膜癌的化疗具有高危复发因素患者：乳头状浆液性腺瘤、透明细胞癌、低分化癌、淋巴管或血管癌栓。,2晚期或复发性子宫内膜的化疗 PAC方案顺铂50mg/M2 ，阿霉素50mg/M2 ，环磷酰胺500mg/M2, AP方案阿霉素60mg/M2 ivgtt，早6小时开始，30min滴完顺铂60mg/M2 ivgtt，晚6小时开始，30min滴完 TP方案紫杉醇175mg/M2 ivgtt，3h后顺铂75mg/M2 ，粒细胞集落刺激因子5g/kg,3超选择子宫动脉灌注新辅助化疗（NAC）4其他化疗药物 拓扑异构酶抑制剂（topotecan）1.5mg/M2，持续5d 选择性雌激素受体调节剂（SERM）,宫颈癌新辅助化疗（NAC）,1必要性,NAC适应证：（1）具有预后不良因素的高危宫颈癌，即所谓局部晚期宫颈癌（广义包括宫颈癌b2-a期，狭义指局部肿瘤直径4cm的早期宫颈癌)。（2）组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌、粘液腺癌等特殊类型的宫颈癌。,目的：（1）缩小瘤体，有利于肿瘤的完整切除（2）降低癌细胞活力，消灭微转移灶，减少术中播散及术后转移；（3）清除亚临床病灶，减少复发的潜在危险；（4）药疗药物可使肿瘤细胞对放疗敏感性增强，起到放疗增效剂作用。,2常用药物，化疗方案和给药途径,一般为23个疗程，以肿瘤可手术为准。方案： PVB：DDP 50mg/M2m d1；VCR 1.5mg/M2 d1；BLM 20mg/M2m2 d1。 TP：紫杉醇135mg/M2，顺铂75 mg/M2。,卵巢恶性肿瘤化疗的进展,卵巢恶性肿瘤早期诊断困难，70%初诊时已属晚期，虽已采用综合治疗，五年生存率仍无突破性进展，应强调在综合治疗中，最基本、最重要的治疗仍然是手术切除。,卵巢癌化疗,发展快、新药问世、治疗方案改进、观念更新全身化疗药物及方案卵巢癌腹腔化疗复发性卵巢癌化疗卵巢癌先期化疗卵巢癌超大剂量化疗卵巢生殖细胞肿瘤化疗,卵巢癌化疗经历三个里程碑,70年代 烷化剂 马法兰 CTX80年代 铂类 顺铂 卡 铂 90年代 紫杉醇 紫 素 近年 托普替康 吉西他宾 脂质体阿霉素 奥沙利铂,国内一线化疗方案,PC方案： 顺铂/卡铂 环磷酰胺PAC方案： 顺铂/卡铂 阿霉素 环磷酰胺,国外一线化疗方案,美国GOG III期研究显示泰素+顺铂泰素+卡铂每周疗法为主要一线方案泰素+顺铂与泰素+环磷酰胺比较复发率下降28%，死亡率下降34%,毒 性 卡铂 顺 铂恶心呕吐 较轻 严重、常见肾毒性 罕见 剂量限制性毒神经毒性 少见 周围神经毒骨髓抑制中性粒下降18%血小板下降20% 较轻,卡铂/泰素与顺铂/泰素具有相同的疗效泰素3h滴注与24h滴注效果相同卡铂/泰素优于顺铂/泰素泰索加卡铂已成为卵巢癌基础化疗方案,复发性卵巢癌化疗,卵巢上皮癌是女性癌症中死亡率最高的肿瘤,肿瘤细胞减灭术后继之铂类为基础的化疗是目前的标准治疗.卵巢癌对化疗相对敏感,术后一线的临床缓解率达80%以上绝大多数肿瘤会最终复发,需二线化疗,复发（1）指经过正规治疗达到缓解以后再出现病灶或某些监测指标提示肿瘤存在。（2）有些患者虽经治疗，并未达到缓解（称未控），其治疗原则与复发者相同，故归于复发性之内,卵巢癌复发的迹象和证据CA125体检或影像学发现肿块出现胸，腹水不明原因肠梗阻,复发性卵巢癌治疗敏感性的界定卵巢癌治疗后停止化 疗 到第一次复发的期限(treatment free interval)是判断后续治疗敏感性的重要指标,化 疗 敏 感 型：初期铂类药物治疗 已达缓释6月复发化 疗 耐 药 型：初期化疗2cm，或二探阳性难治性卵巢癌：初期化疗未达部分缓解，包括治疗中 疾病稳定甚至不断进展者，大约发生与的患者,按TFI时间长短选择二线化疗方案敏 感 型铂类或铂类与TAX（6-12个月的）再次铂类治疗有效率为25-30% -非铂类治疗,卵巢癌二线化疗药物,异环磷酰胺 紫杉醇六甲密胺 多西紫杉醇托泊替康（和美新） VP16（足叶乙甙）脂质体阿霉素吉西它滨,托扑替康(TPT),喜树碱半合成衍生物，作用是抑制细胞内拓扑异构酶I，阻碍DNA双链裂解及复制最终导致肿瘤细胞死亡。对难治性卵巢癌有效率13-16%.1. 5mg/m2 iv 30 5天 间隔3周。毒性反应： 70%产生IV骨髓抑制,尤其粒细胞减少与铂类联用治疗敏感型卵巢癌有效率可达80%与CTX 600mg/m2联用,有效率25%,多西紫杉醇(DT),紫杉醇类的半合成化合物,疗效与毒性与紫杉醇相似对铂类耐药卵巢癌有效率20-35%3周疗剂量100mg/m2, 1小时静滴对紫杉醇耐药可产生有效反应毒性反应：粒细胞减少，液体潴留，过敏反应,VP16（足叶乙甙）,二线化疗可获25%客观反应率口服 100mg/m2/d 14d, 3-4W,异环磷酰胺(IFO),1.5-2g/m25天 iv 美斯钠（美安） “异”总量的20% 0，4， 8h巯乙磺酸钠对铂类耐药卵巢癌有效率20%中位数缓解期 7月毒性反应：出血性膀胱炎 骨髓抑制,吉西它滨( Gemcitabine),抗代谢类抗肿瘤药物，为一种新颖的核苷类似物，可抑制DNA修复800-1250mg/m2 iv 30 每周1次连用3次, 间隔周剂量限制性毒性为血液学毒性单药或与合用,脂质体阿霉素(Doxil),将阿霉素包裹在聚乙二醇包被的脂质体中，该脂质体可通过肿瘤组织中的异常血管，将高浓度的阿霉素运送至肿瘤组织中，从而提高阿霉素的抗肿瘤作用并减轻其毒副反应，且与铂类，紫杉醇无交叉耐药 0mg/m2 iv，每d重复毒性反应：掌足感觉异常,复发性卵巢癌的治疗时机不管CA125是否升高，出现症状和临床或影像学检查有复发的证据；无症状， CA125升高，临床或影像学检查提示复发灶超过出现症状， CA125升高，临床或影像学检查无复发的证据；系列测定CA125持续升高,根据复发的类型制定治疗策略化 疗 敏 感 型持续性卵巢癌耐 药 型，难治性卵巢癌,腹腔化疗,理论上讲为理想的化疗途径主要优点:肿瘤局部药物浓度高增加药物与肿瘤接触与渗透血循中浓度较低，减少毒副反应可经门静脉吸收，治疗肝转移,治疗价值:种植在腹腔脏器表面微小瘤控制恶性腹水产生二探术阳性者全身化疗失败,耐药或复发的病人,腹腔化疗并发症化学性腹膜炎感 染肠穿孔脏器损伤及腹痛,分子量大，溶解度低，对腹膜刺激性小的药DDP 50-100mg/m2,卵巢癌先期化疗,明确卵巢癌诊断后,选择相应有效化疗方案，投以有限疗程化疗,减少肿瘤负荷后手术提高彻底性,改善患者的生存率.老年,体弱的晚期患者的首选方案,适应症应用于晚期卵巢癌1-2个疗程大大改善卵巢肿瘤细胞减灭术后质量,给药途径静脉, 腹腔或动脉化疗,卵巢癌超大剂量化疗,卵巢癌超大剂量化疗和外周血干细胞移植:缩短化疗疗程，克服卵巢癌癌细胞耐药,提高化疗效5年生存率 60%, 无瘤生存率24-51%,卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗,卵巢恶性生殖细胞肿瘤对化疗十分敏感化疗可使卵巢恶性生殖细胞肿瘤预后大为改观化疗为卵巢恶性生殖肿瘤保留生育功能，提供有效保证只要对侧卵巢和子宫未受肿瘤累及，都应保留生育功能,化疗方案的选择： 无论分期和病理类型 PVB或PEB都应作为一线方案,疗程数决定因素 肿瘤临床分期组织学类型分化程度 残余瘤大小 肿瘤标记物下降情况,低危患者： 1期分化好的未成熟 畸胎瘤 ,无性细胞瘤 4个疗程高危患者： 内胚窦、混合肿瘤、胚胎癌,分化差的未成熟畸胎瘤，不管临床分期， 6个疗程,复发患者应8个疗程,一般手术后化疗疗程肿瘤标记物应转阴性，除寻找病灶外，还应适当增加疗程数,首选PVB方案,顺铂 DDP 20mg/m2 静滴 d1-5长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静滴 d1-2博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3 周重复, 博莱毒素单次最大剂量 30mg ,儿童剂量不减, 终生剂量250mg/m2,PEB方案金标准方案,顺铂 DDP 20mg/m2 静滴 d1-5足叶乙甙 VP16 100mg/m2 静滴 d1-5博莱毒素 BLM 18-20mg/m2 深部肌注 d2 3周重复，VP16可克服VCR的神经毒性，腹痛，便秘等，使60-80%晚期患者获长期生存，毒付作用较PVB减少。,VAC方案,长春新硷 VCR 1-1.5mg/m2 静注d1更生霉素 KSM 5-7ug/d 静滴d2-6环磷酰胺 CTX 5-7mg/kg/d 静