癌痛三阶梯治疗

癌痛规范化治疗,青岛大学医学院附属医院 肿瘤科,内容提要,癌痛的特点癌痛评估及癌痛诊断癌痛治疗的三阶梯止痛原则癌痛治疗的常见误区,癌痛的特点,是患者及其家属最恐惧的症状，是导致患者自杀的重要原因之一癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展影响睡眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,科学全面的疼痛评估和疼痛诊断 是规范化治疗的前提,疼痛评估,评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态,量化评估,是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度最近24小时最严重及最轻的疼痛程度通常情况目前情况,入院8小时内,量化评估,面部表情评估量表数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS),无,睡眠疼痛程度的重要标志,疼痛诊断,病因肿瘤相关性疼痛抗肿瘤治疗相关性疼痛非肿瘤因素性疼痛病理生理分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛特殊癌痛综合征,癌痛的规范化治疗,治疗方法,病因（抗肿瘤治疗）药物止痛非药物治疗,WHO三阶梯止痛原则,WHO三阶梯止痛治疗五项原则,口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,口服给药,是主要的、首选无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.,芬太尼贴剂（多瑞吉）,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,不作为首选只能用于阿片耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,按阶梯止痛,2.弱阿片类+非阿片类+辅助药,3. 强阿片类+非阿片类+辅助药,1.非阿片类+辅助药,吗啡缓释片（美施康定） 羟考酮缓释片（奥施康定）芬太尼贴剂 (多瑞吉),疼痛持续或加重,可待因曲马多（奇曼丁）路盖克,疼痛持续或加重,阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛,按阶梯给药,不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物：按阶梯而不是爬阶梯第一、二阶梯用药有“天花板效应”；以吗啡为代表的第三阶梯药物无“天花板效应”弱化第二阶梯：中度疼痛可直接选择第三阶梯药物,按时给药,即按照规定的时间间隔给药，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药需要加量时“只加量不加次数”保证稳定的血药浓度，持续缓解疼痛出现爆发痛时用速效止痛药物解救,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护：疼痛缓解程度和机体反应情况药物联合应用的相互作用药物的不良反应,预防处理不良反应,便秘：同时处方通便药物恶心、呕吐眩晕过度镇静瘙痒尿潴留谵妄呼吸抑制,癌痛治疗中的常见误区,误区一：使用非阿片类药更安全,NSAID随用药时间延长，胃肠、肝、肾、血小板毒性随之增加NSAID达到限量时，疼痛仍不能满意控制应当选用阿片类药物镇痛对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全,误区二：疼痛剧烈时才用止痛药,长期得不到有效止痛，易出现交感神经功能紊乱，合并神经病理性疼痛，发展为难治性疼痛及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低,无痛睡眠,无痛休息,无痛活动,误区三：止痛治疗能使疼痛部分缓解即可,误区四：用阿片药出现不良反应，应立即停用,除便秘副作用外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的积极预防性治疗，多可减轻或避免发生联合应用其他治疗方法，减少阿片类药物用量,误区五：使用度冷丁是最安全有效的止痛药,度冷丁止痛作用只有吗啡的1/10其代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，且有潜在神经毒性及肾毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射给药，不宜用于癌痛等慢性治疗WHO已将度冷丁列为不推荐治疗癌痛的药物,误区六：终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药,用药剂量个体差异较大无封顶效应，可通过增加剂量提高止痛效果任何重度疼痛都可以使用最大耐受量阿片药，以最大限度缓解疼痛与肿瘤临床分期及预计生存时间长短无关,误区七：长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾,癌痛长期应用口服