上消化道出血的诊断治疗

上消化道出血的诊断治疗,上消化道出血的定义,食管至十二指肠Treiz韧带部位病变引起的出血。表现为黑便或（和）呕血、血便，及循环血量不足症状等。,正常的食管、胃、十二指肠黏膜（1）,正常的食管、胃、十二指肠黏膜（2）,胃的解剖,上消化道出血的病因,上消化道疾病 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织的疾病全身性疾病,上 消 化 道 出 血 的 病 因一、上消化道疾病,食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管溃疡、食管肿瘤、食管损伤（食管贲门粘膜撕裂综合症、物理化学性损伤）胃、十二直肠疾病 消化性溃疡、胃泌素瘤、胃癌、急性糜烂出血性胃炎、胃血管异常（血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变）、胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈裂孔疝、十二指肠憩室炎、胃手术后病变（吻合口溃疡、残胃癌、吻合口、残胃糜烂），其他疾病（重度钩虫病、胃血吸虫病、胃十二指肠克隆病、胃十二指肠结核）,上 消 化 道 出 血 的 病 因二、门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门静脉高压性胃病,食管静脉曲张,食管疾病的胃镜下表现1.反流性食管炎,食管疾病的胃镜下表现2.食管癌,食管疾病的胃镜下表现3.食管粘膜血肿,胃十二指肠疾病一、消化性溃疡,胃溃疡,胃十二指肠疾病一、消化性溃疡,十二指肠溃疡,胃十二指肠疾病一、消化性溃疡,复合多发溃疡,胃十二指肠疾病二、胃癌（1）,胃十二指肠疾病二、胃癌（2）,胃十二指肠疾病急性糜烂出血性胃炎：NASID类药物引起的以胃窦部位多见，应激引起的以胃体、胃底部位多见,胃十二指肠疾病多与急性糜烂出血性胃炎同时伴在的十二指肠霜降样溃疡,胃十二指肠疾病,胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病变,上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠纵膈肿瘤或脓肿破乳食管,全身性疾病,血管性疾病 过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张，弹性假黄瘤，动脉粥样硬化血液病 血友病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍尿毒症结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮或其他血管炎急性感染 流行性出血热，钩端螺旋体病等应激相关胃粘膜损伤,消化道出血的临床表现,呕血与黑便 是消化道出血的特征性表现，出血后均有黑便，出血部位在幽门以上的常伴呕血，但出血量较小时亦可无呕血，反之，油门一下出血如果出血量大，速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如果出血量大，未经胃酸充分混合及呕出，则为鲜红或有血块，黑粪成柏油样，粘稠而发亮，当出血量大时，血液在肠道内推进快，分辨课程暗红甚至鲜红色失血性周围循环衰竭 一般表现为头晕、心慌、乏力，突然起立后发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重的呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快、休克未改善时尿量减少。,消化道出血的临床表现,贫血和血象变化 急性大量出血时均有失血性贫血，但在出血早期可无明显变化，再出血后组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需3-4小时以上才出现贫血，出血后24-72小时血液稀释至最大限度。 急性失血患者为正细胞正色素性贫血，出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈消息报低色素性贫血，出血24小时内网织红细胞可持续性升高。 上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升达（10-20）109/L ，血止后2-3天恢复正常，但在肝硬化患者，若同时有脾亢，白细胞计数可不升高。,消化道出血的临床表现,发热 多在出血内24小时出现低热，赤血3-5天降至正常，引起发热的原因不清楚，可能与周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍等因素有关。氮质血症 出血后由于大量血液蛋白质的消化产物在倡导被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，称为肠源性氮质血症。出血后数小时可升高24-48小时可大高峰，大多不超出14.3mmol/L ，3-4天降至正常，对于氮质血症升高超过3-4天或明显升高超过17.9mmol/L，若活动性出血控制，且血容量纠正而尿量仍少，应考虑由于休克时间过长火原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。,上消化道出血的诊断,诊断的确立 根据呕血、黑便、和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断，但需要注意以下情况 （一）排除消化道以外的出血因素 1.排除来自呼吸道出血 2.排除来自耳、鼻、咽喉部出血 3.排除进食引起的黑便 动物血、碳粉、铁 剂、铋剂,上消化道出血的诊断,（二）判断是上消化道出血还是下消化道出血 上消化道短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时若不伴呕血，常难于下消化道出血鉴别，应在病情稳定后做急诊胃镜检查，高位小肠出血乃至右半结肠出血，如果血在肠道内停留时间久亦变现为黑便，应先行胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的相关检查。,上消化道出血的诊断,出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 成人每日消化道出血 5-10ml，分辨潜血试验出现阳性，50-100ml出现黑便，胃内储积血量在250-300ml可引起呕血，一次出血量不超过400ml，因轻度的的血容量减少可有组织液及脾脏储血补充，一般不引起全身症状，出血量超过400-500ml，可出现全身症状，头晕、心慌、乏力。短时间内超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。 急性大出血严重程度的估计最有价值的指标是血容量减少所导致的周围循环衰竭的临床表现，而周围循环衰竭是急性大出血导致死亡的直接原因。,上消化道出血的诊断,血压和心率是监测的关键指标，需动态观察，综合其他指标加以判断。如果患者由平卧位改为作为血压下降（幅度大于15-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分钟），已提示血容量不足，是紧急输血的指征。若收缩压低于90mmHg，心率大于120次/分钟，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。,上消化道出血的诊断,出血是否停止的判断 肠道内积血需经三日左右排尽，不能以黑便作为继续出血的指标，以下情况考虑继续出血或再出血：1.反复呕血，或北边次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进 2.周围血环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或暂时豪壮而又恶化3.血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高4.补液鱼鸟量足够的情况下尿素氮持续或再次增高。,上消化道出血的诊断,出血的病因诊断 （一）临床及实验室提供的线索 （二）胃镜检查 （三）X线钡餐检查 （四）其他检查：选择性动脉造影，出血率0.5ml/分的造影可以显影,上消化道出血的诊断,预后估计 提示预后不良及危险性怎搞的主要因素有：高龄患者（ 60岁）有严重的伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血的书病因或部位的出血（食管胃底静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象：暴露血管或溃疡面上有血痂。,上消化道出血的治疗,抗休克、补充血容量应放在首位一般急救措施 卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入，引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。 监测生命体征变化，观察呕血及黑便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积，监测凝血功能变化。积极补充血容量 查血型、配血，尽快建立静脉通路，补充血容量，补液先输平衡液或糖盐水，后胶体（低分子右旋糖酐、706代血浆），改善急性失血性周围循环衰竭关键是输血，紧急输血指征： 体位改变时出现晕厥、血压下降和心率加快失血性休克 血红蛋白浓度低于70g/L，或血细胞比容低于25%。,上消化道出血的治疗,止血措施 1.止血药物： 口服药物 8%（100ml+8mg）浓度的去甲肾上腺素盐水，口服或洗胃；口服凝血酶（50-500U/ml）；云南白药等 静脉药物 止血敏、止血芳酸、氨甲环酸、卡络磺钠、立止血 2.抑酸药物 血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需要在pH 6.0时才能有效发挥，且新形成的凝血块在pH 5.0的胃液中被消化，因此抑制胃酸分泌，提高胃内pH 值具有