癌痛滴定终版

癌痛治疗规范化流程及病例介绍,方勇 潘宏铭,浙江大学医学院附属邵逸夫医院 肿瘤内科,“创建癌痛规范化治疗示范病房”管理流程,住院病人癌痛管理流程,阿片类药物发放流程,打印药品发放条形码,临床医生开具麻,药师审核麻醉处方医嘱,针,剂,口,服,醉处方医嘱,打印麻醉处方,艾隆 智能,保险柜,存取系统,静脉药物配置中心,包药机,护士扫描条形,护士扫描药物,码，执行医嘱,条形码,癌痛规范化评估是前提,? 疼痛必须常规评估,? 疼痛必须量化评估,? 疼痛必须全面评估,? 疼痛必须动态评估,? 必须提供社会心理支持,? 必须提供患者教育材料,评估、滴定、再评估,对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次,性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的,皮下注射吗啡滴定流程,疼痛评分,剂量 2 ,提高剂量,以前没有,不变或仍,50-100% 再 使用后,5mg 皮下,皮下吗啡,接受过吗,30mins 后,次注射,有升高,注射吗啡,使用后,注射控制,啡,评估疗效,30mins 后,重度疼痛,再次接受同 和副作用,评估疗效 疼痛评分,样的剂量,和副作用 降低到 4-6,以前接受,根据前面,分,过吗啡治,24h 使用吗,2-3H 后评,疗,疼痛评分,啡总量转换,估， 4-6h 后,降低到 0-3,并进行剂量,再根据疼痛,分,调整,情况皮下注,射吗啡（按,需给药）,皮下注射吗啡的初始剂量,对于年龄 50 岁的患者，由于肾功能降低需,要相应地降低阿片类药物剂量，速效吗啡,2 5mg/4 小时的剂量给予。,在控制神经病理性疼痛时，要求较高剂量并,常合并辅助用药。,8,口服吗啡的剂量滴定,（以 NCCN2012 版为蓝本）,吗啡剂量滴定的第一步,合理的癌痛评估,合理的癌痛评估,治疗不当,痛上加痛,病,史,评,估,用药史,内,容,疼痛程度,吗啡剂量滴定的第二步,明确滴定的适应症,滴定的适应症,疼痛评分 4,出现与未控,阿片类,分，即中度疼,疼痛的临床,药物,痛和重度疼痛,指征（未达,到患者的目,标）,吗啡剂量滴定的第三步,确定吗啡的用量,硫酸 吗啡,未使用,阿片类药物,510 mg 或,初,等效药物,始,阿片类药,剂,物的使用,量,情况,的,确,使用,前 24h 总量的,阿片类药物,定,10%20%,疼痛强度的,1,给,变化情况,药,后,60,评估,阿片药物的,的,2,内容,分,毒副反应,癌,痛,钟,再,病人的满意,3,评,程度,估,60分钟,如果2 3个剂量周,疼痛评分没,剂量增加,期后疼痛控制不理,有变化或增,50% 100%,想，考虑改用静脉,加,再评估,滴定,时,理,按,想,需,镇,给,痛,60分钟,如果疼痛控制不理,疼痛评分降,药,后,口服原来相,想，考虑加量,，,至4 6分,同的剂量,50% 100%,给药,再评估,最,初,60 分钟,小,23,小时,后进行癌,疼痛评分降,按需给予当,如果疼痛控制不理,痛再评估,前有效剂量,想，可以考虑,至0 3分,再评估,50%100%,24,计算出前 24 小时的阿片药物总量,达,到,理,转换成等效剂量的长效阿片类药物,想,止,痛,后,同时处方爆发性疼痛的阿片药物剂量,减量,在滴定过程中，若患者疼痛控制良好，和,/ 或出现了难以控制的毒副反应时，应考,虑减量。,减量的幅度为 25% 。,举例,病人 A ，女， 53 岁，以 “ 直肠癌 治疗后 3 年，右下肢酸麻痛 1 周 ” 为主,诉步行入院。,患者 3 年前于外院诊断为 “ 直肠癌 ” ，予行手术治疗和术后化疗。,入院前 1 周出现腰骶部及右下肢酸麻痛，在家自行服用 “ 塞来昔布 ” ，,症状反复，夜间略明显，影响休息。,入院前 30 分钟出现腰骶部剧烈疼痛。,本次入院后，完善辅助检查，诊断考虑： “ 直肠癌根治术后、化疗后,腰骶部骨转移 ” 。,癌痛评估,部位：腰骶部,性质：酸麻痛,癌,程度：剧痛， NRS 8 分,痛,特,持续性,点,缓解方式：无,放射痛：无,剂量滴定过程,滴,定,过,程,时,间,经过癌痛评估， 疼痛评分为8分，属于重度疼痛，确定,入院时,口服吗啡初始剂量为5mg。,疼痛没有变化，疼痛评分仍为8分，给予增加剂量100%,第1个60分钟,，即给予吗啡10mg口服。,疼痛有所好转，疼痛评分为6分，降为中度疼痛，给予,第2个60分钟,吗啡10mg继续滴定。,疼痛进一步好转，疼痛评分为3分，降为轻度疼痛，给,予维持原剂量继续滴定，以后患者如果有疼痛需及时告,第3个60分钟,知，医护人员每隔2-3个小时进行癌痛再评估。,再次疼痛1次，为NRS 疼痛评分6分，给予吗啡10mg，60,5小时后,分钟后降为2分，止痛效果满意。连续观察24小时。,连续观察 24 小时：,患者自觉舒适,治,疼痛评分维持于 2 分以下,疗,效,没有明显的毒副反应,果,对疼痛治疗满意,止痛药的处方,计算出前 24 小时口服吗啡的总量为 35mg,转换成奥施康定 17.5mg/24h ；按 10mg,q12h 口服,同时处方爆发性疼痛剂量：即释吗啡 3.5mg,（前 24 小时吗啡总量的 10%20% ）,策略 1,疼痛评分, 4 或,出现疼痛,初始剂量,后续剂量,急症的临,床征象,如果 23 个剂量周,口服 515 mg 即,疼痛评分,剂量增加,期后疗效不佳 j ，,50 - 100%,释硫酸吗啡或等,未变或增,未使用,考虑静脉滴定或全,效药物,加,阿片类药物,给药,面疼痛评估,60 分钟,口服 (60,后再评估,疼痛评分,分钟达峰 ),计算前 24 小,给药 60 分钟后再评估,重复相同剂量,疗效和,降至 46,时所需口服总,副作用,使用,量给予总量的,阿片类药物,随访 24 小时,10 - 20%,疼痛评分,按需给予当前,计算 24 小时总量,降至 03,有效剂量,转换成长效药物,给药 23 小时,计算 24 小时,后再评估以确,总量的 10%20%,定有效剂量,疼痛的后续治疗,策略 2,疼痛评分,初始剂量,后续剂量, 4 或,出现疼痛,急症的临,床征象,如果 23 个剂量周,静脉给予 25,疼痛评分,剂量增加,期后疗效不佳 j ，,mg 硫酸吗啡或,50 - 100%,未变或增,未使用,考虑改变策略或全,等效药物,加,由医护人 阿片类药物,给药,面疼痛评估,员进行静,15 分钟,脉注射,后再评估,疼痛评分,（ 15 分钟,计算前 24 小,给药 15 分钟后再评估,重