ECMO与呼吸衰竭

1,ECMO与呼吸衰竭,山东省胸科医院孙文青,2,3,3,First ECMO in World in 1971,4,4,Situation of ECMO in China,5,5,6,6,7,7,8,8,8,重症呼吸衰竭的治疗,原发病治疗呼吸支持：保护性正压通气小潮气量+合适PEEP+肺复张俯卧位通气其他治疗手段液体控制激素药物：肺泡表面活性物质、NO,9,9,9,常规机械通气治疗重症呼吸衰竭,原发病诊治：难以开展介入性检查气管镜、胸腔镜、开胸肺活检难以改善难治性低氧难以从根本上解决呼吸机相关性肺损伤其他脏器功能不全的发生几率增加,10,10,10,ECMO治疗重症呼吸衰竭,改善氧合与通气肺休息低气道压低呼吸频率低吸氧浓度低温,11,11,11,11,ECMO,ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器(ExtraCorporeal Life Support) (体外维生系统 ECLS),12,12,12,12,13,13,13,13,ECMO Type,VV - ECMOVA - ECMO,14,14,14,14,VV-ECMO,indication : for lung disease onlypurpose : to decrease ventilator setting(Prevent ventilator induced lung injury),15,15,15,15,VA-ECMO,advantage : both lung & heart support,16,16,16,16,ECMO component,Pump（驱动泵）Oxygenator（氧合器）Gas flow meter（流量计）Heater（变温水箱）Monitor（监视器）Cannula（套管）Circuit（线路）ACT监测仪,17,17,17,17,VV-ECMO适应症,新生儿肺部疾患引起的呼吸衰竭胎粪吸入性肺炎综合征透明膜肺病先天性膈疝新生儿顽固性肺动脉高压各种原因导致的、内科治疗无效的严重ARDS外伤性感染性：病毒、细菌、吸入性肺炎手术后肺移植前后,18,18,18,18,成人V-V ECMO适应症,快进入标准： FiO2为1.0、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时慢进入标准： FiO2为0.6、PEEP5cmH2O，PaO250mmHg超过2小时，最大限度的内科治疗超过48小时,19,19,19,19,成人V-V ECMO禁忌症,不可复性中枢神经系统损伤多器官功能衰竭严重慢性肺脏疾病（如严重COPD、慢性肺栓塞）伴有重度预后不良性疾患（如终末期癌症）颅内出血II级免疫抑制性疾病由于肝素涂层管路的运用，抗凝禁忌性疾病已不作为绝对禁忌症,20,20,ECMO前充分评估,患者发病前状态？是否能自由活动能否正常爬楼梯是否需要家庭氧疗老年人日常生活能否自理癌症患者手术史、化疗史、骨髓移植史心肺功能有无恢复可能性？呼吸衰竭的病因？细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌）、非典型（军团菌、支原体）、病毒性肺炎（水痘、流感）创伤、胰腺炎、脓毒败血症哮喘、肺栓塞、Wegener肉芽肿吸入性肺炎治疗效果一般较好妊娠相关ARDS具有较低的生存率,21,21,ECMO前充分评估,呼吸机带管时间多久不宜行ECMO？高气道压/高吸入氧浓度7天10-14天年龄ECMO前需注意患者的肝肾功能胆红素浓度过高对中空纤维具有破坏作用支持期间通常伴有红细胞破坏，会加剧肾脏损伤患者家属充分知情同意为什么进行ECMO及利弊出现意外情况的紧急处理运转时间长、花费巨大,22,22,Team Work,ECMO,ICU,CPB,23,23,23,23,建立ECMO前准备,物品准备离心泵氧合器动静脉插管穿刺套盒变温水箱空氧混合器ACT监测仪,24,24,24,24,ECMO建立,25,25,25,25,ECMO期间机械通气策略,最高吸气压：30cmHO2通气量：5ml/kgPEEP：10cmHO2呼吸频率：5-10次/分吸呼比：2：1FiO2：40%,26,26,26,26,ECMO更换,更换时机机械性溶血血浆渗漏氧合器交换功能变差血栓形成更换管路及膜肺充满极大风险,27,27,27,27,ECMO更换,溶血,渗漏,28,28,28,28,ECMO撤除,减低流量：最小流量40ml/kg.min降低或关闭膜肺氧浓度肺顺应性增加血气指标良好,29,29,29,29,ARDS vs ECMO,Patients： 2009Australia and New Zealand 15个ICU中68例并发ARDS的甲型H1N1患者2009.6.1-8.3161例确诊甲流感年龄：34.4（26.6-43.1）岁，34例男性。最常见合并症是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15），怀孕6例（9），围产期4例 （6），3例儿童 （年龄15岁），没有老年病人（年龄65岁）接受ECMO治疗,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,30,30,30,30,ARDS vs ECMO,在ECMO治疗前，临床医师给予ARDS的保护性治疗措施，例如，肺开放策略38例（67）俯卧位通气12例（20），高频震荡通气 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列环素的使用14例（22）总体而言，55例（81）病人接受了至少其中一项治疗在ECMO治疗中出血 发生并发症37例（54），最常见的是：ECMO治疗导管出血15例（22），7例（10）胃肠道出血， 呼吸道出血7例（10），阴道出血6 例（9）和6例（9）颅内出血,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,31,ARDS vs ECMO,ECMO治疗前机械通气时间平均为2（1-5）天机械通气前，平均呼吸频率，动脉血氧饱和度， 与肺泡氧分压分别为：44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg在ECMO治疗开始前6小时，患者最低氧合指数为56（48-63），最低的pH值为7.2（7.17.3），最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺损伤 评分为3.8（3.5-4.0）ECMO治疗前最高吸入氧浓度，呼气末正压，潮气量（每公斤 体重），和气道峰压的平均值分别为：1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg， 和36（33-38）cm H2O,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,32,32,32,32,ARDS vs ECMO,平均机械通气时间为25（13-34） 天，存活组和死亡组分别为26（14-34）和14（7-29）天 ICU治疗时间和住院时间分别为 27（16-37）和39（23-47）天 Duration of ECMO: 10d (7-15d)Outcome: 48/68(71%) 转出ICU；32出院；16例仍住院治疗。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍进行ECMO治疗有几个因素可能导致死亡率的下降：首先，我们的患者年轻，ARDS是继发于病毒性肺炎，经ECMO治疗干预后的生存率较其他原因引起的ARDS高；第二，ECMO治疗技术的改进（如肝素套管， 旋转泵，小的高效率的长效氧合器）,JAMA. 2009;302(17):1888-1895,33,33,34,34,180例患者按1:1的比例随机分 入ECMO组 或 常规治疗组 实际接受ECMO治疗者68例（75%） 入选标准年龄在18-65岁之间病情可逆的严重呼吸衰竭Murray评分大于或等于3分高碳酸血症（pH 30cmH2O，FiO20.8）应用大于7天颅内出血有应用肝素的禁忌继续积极治疗有禁忌,35,35,6个月内存活且无严重残障者ECMO组为63%（57 / 90），而传统治疗组仅为47%（41 / 87）（相对危险度0.69; 95%可信区间0.05-0.97, p=0.03)CESAR研究是目前第一篇证实了早期ECMO治疗能改善重症ARDS患者存活率的大规模、多中心的随机对照研究。,36,36,北京朝阳医院,2009年11月-2011年8月VV-ECMO 33例男性23例，女性10例年龄：40.014.4岁体重：75.818.2kg基础病：高血压11例，糖尿病3例，COPD 1例，手术史9例，近1月使用过激素10例,37,37,呼吸衰竭原因,重症肺炎：28例弥漫性肺实质疾病：3例AECOPD：1例急性汞中毒：1例其中移植过渡：4例,38,38,病人资料,ECMO前应用有创通气时间90.1104.7小时ECMO应用时间：8.910.0天总有创通气时间：17.817.5天住ICU时间：497564小时总住院天数：25.323.9天住ICU费用：280446281058元,39,39,临床转归,40,40,H1N1 ECMO病例,41,41,国内外H1N1病例ECMO时机比较,澳大利亚和新西兰：转运ECMO -72%（49/68）可及时转运至ECMO中心 -其中78%（38/49）在当地医院安装ECMO之后再转运至ECMO中心,42,42,广州呼研所,2010.6-2011.8重症肺炎14例行VV-ECMO转机时间：10-440小时平均转机时间：166小时结果：50%成功撤除ECMO,42,43,43,广州呼研所,病例一转机14天，肺部情况好转考虑第二天停机？没停周末严重溶血多器官衰竭病例二纵膈肿瘤侵犯上腔静脉术后3天ARDS，VV-ECMO三天停机停机2天后肺部感染重新VV-ECMO治愈出院,43,44,44,44,ECMO,山东省胸科医院共有5例V-V ECMO治疗。男2例，女3例（孕妇）。年龄24-57岁（24、25、57、57）。其中，4例好转出院，1例死亡。Before ECMO： PaO2/FIO2 56 (42-74), PEEP 15 (12-18) cmH2O上机时间：10d(7-15d)1例死于重症肺炎、侵袭性曲霉菌病、脓毒症、肝硬化、糖尿病、高血压、MODS。,45,45,阜外医院107例体外膜肺氧合并发症回顾分析,心肺血管病杂志，2010，29：296-300,46,46,病例1,郭某，女，25岁。因咳嗽、咳痰1个月，伴发热、憋喘10余天，剖宫产术后9天于2011.1.28入院。剖宫产术后3天突然出现抽搐、高热， 体温最高40.2，即转入ICU， 先予无创呼吸机辅助通气， 5天前又予气管插管接呼吸机辅助呼吸， 床旁胸片示双肺片状阴影逐渐加重， 临床症状逐渐加重，经会诊， 转入我院。,47,47,入院情况,入院时呼吸机氧浓度75%，PEEP 15cmH2O，血气分析：PO2 46mmHg，PCO2 44mmHg，PH 7.36，乳酸5.6mmol/L。血常规：WBC 18.45*109/L、N 94.0%、RBC 3.73*1012/L、PLT 198*109/L。入院2小时立即行ECMO（机械通气6天）。,47,48,48,48,2011.1.22 无创通气,2011.1.27,49,49,2011.1.28 入院CT,50,50,2011.1.28入院CT,51,51,诊治经过,ECMO后呼吸机氧浓度立即降至40%，PEEP 6cmH2O，呼吸次数10次/分，血气分析：PO2 68mmHg，PCO2 25mmHg。,52,52,53,53,2.3血常规：WBC 30.35*109/L、N 90.1% 。ECMO试关闭，血气分析可。2.4.撤离ECMO（共7天）。反复发热，有黄痰。痰培养：MDR-鲍曼不动杆菌。GM:0.71。,54,54,更换中心静脉导管、尿管CRRT（2.6-2.12）抗炎：舒普深+斯沃+伏立康唑 2.15拔气管插管体温、白细胞逐渐降至正常,55,55,2011.3.28 CT,56,56,2011.3.28 CT,57,57,57,病例2,陈某，女，24岁，于2010.1.15入院。主诉：咳嗽，咳痰，发热，呼吸困难，不能平卧五天。妊娠32周,58,58,58,体格检查,T37.5 P105 R25 BP124/58神志清，憋喘貌。口唇轻度紫绀，咽部充血，双下肺叩诊略浊，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，可闻及少许湿罗音，双肺未闻及干性罗音。心率105次/分，心律规整，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音。腹隆如孕周大小，全腹无压痛及反跳痛, 胎心听诊可。双下肢重度水肿。,59,59,59,入院诊断,甲型H1N1流感 危重症 肺部感染 ARDS 妊娠32周,60,60,60,2010.1.15 无创通气2010.1.18 气管插管机械通气，行剖宫产手术，顺利生产一2.1kg女婴。,61,61,61,2010.1.20 血气：氧浓度70%，PO2 52mmHg，PCO2 34mmHg，PH 7.38。行ECMO治疗（入院5天）。,62,62,62,2010.1.16,2010.1.17 皮下气肿（无创通气2天）,63,63,63,2010.1.19,2010.1.21 ECMO第一天,64,64,64,2010.1.25,2010.1.30,65,65,65,2010.2.4 停ECMO（15天）,2010.2.13 停机械通气,2010.2.21,2010.2.27 出院,66,66,66,2010.3.25 出院26天后复查,67,67,67,病例3,刘，男，57岁。 2010.2.10入院。发热、咳嗽、咳痰6天，加重伴胸闷、憋喘、咯血1天。 高血压、脑梗死病史10余年。 吸烟40年，平均60支/天 。,68,68,68,2010.2.11 先吸氧，再无创，后有创机械通气,2010.2.13 皮下气肿,69,69,69,2010.2.14 血气：氧浓度100%，PO2 47mmHg。行ECMO+CRRT。,2010.2.17痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌舒普深+左氧+科赛斯,70,70,70,2010.2.21 停ECMO（7天）,2010.2.27 停CRRT,2010.3.3 停机械通气,71,71,71,2.24 舒普深+斯沃+科赛斯3.4 、3.5痰培养：丝状真菌。3.5、3.6痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌，霍氏肠杆菌。3.6气管插管培养：嗜麦芽窄食单胞菌