呼吸系统危重症急救

扬州洪泉医院 急诊科 陈国清,呼吸系统危重症急救,目 录,呼吸衰竭急性呼吸衰竭窒 息大咯血哮 喘CO中毒溺 水气 胸误 吸肺栓塞重症肺炎十、呼吸道灼伤,主要内容：,呼吸衰竭,定义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。PaO230次/min，胸廓饱满，运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩，三凹征)危重者嗜睡或意识模糊，胸腹呈矛盾运动(膈肌疲劳)，哮鸣音可从明显变为消失，心率120次/min，常出现奇脉(25mmHg),邓丽君,哮喘急救,脱离环境体位：取坐位或半卧位；抱枕头跪坐，腰前倾。吸氧药物：沙丁胺醇（万托宁）、搏列康尼雾化吸入茶碱（氨茶碱、二羟丙茶碱）激素（甲强龙、地塞米松）肾上腺素（皮下注射）抗生素必要时插管、呼吸机辅助,CO中毒,含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起中毒。临床表现：缺氧，其严重程度与HbCO的饱和度呈比例关系。轻型：有头痛、无力、眩晕、劳动时呼吸困难，HbCO饱和度达10%20%。中型：口唇呈樱桃红色，可有恶心、呕吐、意识模糊、虚脱或昏迷，HbCO饱和度达30%40%。重型：深昏迷，伴有高热、四肢肌张力增强和阵发性或强直性痉挛，HbCO饱和度50%。死亡原因：脑水肿、肺水肿、心肌损害、心律失常和呼吸抑制。中毒场景：洗澡（燃气热水器）、取暖（煤炉）、 工作（阴沟、地窖、锅炉、容器、电焊、矿井等）,CO中毒急救,脱离环境开窗通风注意自身安全！轻症：松解衣扣，呼吸新鲜空气，有条件的吸氧气；重症：保持呼吸道畅通，吸氧（纯氧），高压氧治疗必要时气管插管，严密观察生命体征，积极高压氧治疗。药物：甘露醇、高渗葡萄糖、利尿剂、地塞米松。,溺水,人淹没于水或其他液体介质中并受到伤害的状况。干性淹溺喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸人，占淹溺者的10%20%。人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧、骤然寒冷等），引起喉头痉挛，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。当喉头痉挛时，心脏可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心脏停搏。所有溺死者中10%40%可能为干性淹溺（尸检发现溺死者中仅约10%吸入相当量的水）。 湿性淹溺人淹没于水中，首先本能地引起反应性屏气，避免水进入呼吸道。但由于缺氧，不能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起全身缺氧和二氧化碳潴留，呼吸道内的水迅速经肺泡吸收到血液循环。由于淹溺的水所含的成分不同，引起的病变也有差异。,溺水急救,临床表现：淹溺患者表现神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失，处于临床死亡状态。救治：淹溺34分钟后被捞出的患者常常需要人工呼吸，淹溺5分钟后才被捞出者多已经发生心搏骤停，需要立即实施心肺复苏清理呼吸道，积极给氧；非淡水淹溺，积极控水；无心跳，积极胸外按压，CPR；条件允许，插管，辅助通气；冬天注意保暖、复温；利尿、护脑；注意检查有无外伤？,气胸,定义：指气体进入胸膜腔，造成积气状态，影响患者呼吸。自发性气胸：原发性气胸、继发性气胸外伤性气胸：气胸、血胸、血气胸临床表现：症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。典型症状为突发性胸痛，继之有胸闷和呼吸困难，并可有刺激性咳嗽。张力性气胸 患者常表现精神高度紧张、恐惧、烦躁不安、气促、窒息感、发绀、出汗，并有脉搏细弱而快，血压下降、皮肤湿冷等休克状态，甚至出现意识不清、昏迷，若不及时抢救，往往引起死亡。皮下气肿、纵隔气肿表现,气胸急救,一般治疗：卧床休息，吸氧，排气治疗：有外伤的，创口封闭。穿刺排气闭式引流排气外科手术切开引流张力型气胸需要紧急排气：紧急状况下，可用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔；病人在转送过程中，在插针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套硬端剪lcm开口，起活瓣作用；或用长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下,误吸,定义：指胃内容物受重力作用或因腹内压，胃内压增高，导致胃内容物逆流进入咽喉腔及气管内。临床表现：轻度误吸时会出现剧烈呛咳（咳嗽厉害），常常在误吸物咳出后可自然缓解，留有咽部不适感，可自愈（自己缓解）。严重的误吸，会导致呼吸气紧，面色紫绀，汗出，心率加快等，患者会有明显的恐惧感，紧张等情绪变化，婴儿在饮食后或呕吐后出现呛咳或无法哭出声音的烦躁、呼吸不规则，甚至口唇、面部皮肤紫绀等症状都应该考虑有误吸的可能。严重的误吸如不能得到及时解救，可在数分钟内导致患者死亡。,误吸急救,一般治疗：体位（俯卧位、头低前倾位）意识清醒：拍背协助咳嗽，咳出返流物；海氏手法冲击5次意识不醒：清除口腔异物，负压吸引，必要时气管插管，吸尽异物，机械通气。心跳、呼吸骤停者：立即实施CPR（先通气、再按压）解痉、平喘，积极抗炎。高危因素：饱胃；胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；典型麻醉后气道；围术期使用阿片类药物；外伤（脑外伤）；抽搐后；脑血管意外后；中毒；昏迷；婴幼儿或老年人；极度虚弱患者；预防：禁食、禁饮、胃肠减压，高危患者侧卧位，必要时插管,肺栓塞,定义：肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变。临床表现：急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。“不能解释的呼吸困难”：顽固性低氧血症高危人群：绝大数APE患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动，慢性心肺疾病、恶性肿瘤，手术、创伤、妊娠及口服避孕药,肺栓塞急救,诊断：PTCA、D-二聚体、血气分析急救：血流动力学异常：确诊后，全身溶栓治疗（rt-PA 100mg）无血流动力学异常：抗凝（低分子肝素、华法令）高危患者：长期抗凝骨折患者注意脂肪栓塞；产后注意羊水栓塞；治疗要点纠正缺氧；抗凝；抗AIDS。提醒：时间就是生命，意识决定成败！,重症肺炎,定义：重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。病情进展快，死亡率高！临床表现：CAP除肺部症状与表现外尚有：意识障碍; 呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。,重症肺炎急救,危重症表现：可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。呈进行性加重！影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h内病变扩大50%，提示为重症肺炎。白细胞减少症（4109 /L）或血小板减少症（100109 /L）提示预后不良！重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌、病毒感染等有效的抗生素初始治疗是治疗的核心，积极调整抗生素、呼吸支持、营养支持、加强痰液引流、以及免疫调节、防治多器官系统功能衰竭等。,重症肺炎急救,提醒：提高意识动态观察识别高危：高危人群（老人、激素、糖尿病、肿瘤、吸入）高危季节（冬、春季节，流感流行）高危信号（表情淡漠、呼吸急促、高热不退、快速进展）,呼吸道灼伤,吸入灼热的的烟雾及各种未完全燃烧的微料所导致的呼吸道损伤。常见蒸汽、高热气体、烟雾、火灾、爆炸损伤机理：热-烧伤：呼吸道灼伤、上皮脱落、坏死、结痂毒-中毒：CO、NO、C