骨与关节损伤病人的护理

骨与关节损伤,肱骨髁上骨折,骨折发生在肱骨干与肱骨髁交界处，多见于512岁儿童。爪形手或肘内翻畸形,伸展型肱骨髁上骨折,伸直型肱骨髁上骨折 跌倒时手掌着地，暴力经前臂向上传递，身体向前倾，由上向下 产生剪式应力，导致肱骨髁上骨折,骨折线自前下到后上；,伸展型肱骨髁上骨折,屈曲型肱骨髁上骨折 跌倒时肘关节屈曲，肘后着地，暴力由后下方向前方撞击尺骨鹰嘴，导致肱骨髁上骨折。骨折线自前上到后下；少见,屈曲型肱骨髁上骨折,临床表现,患儿有外伤史、肘关节肿胀 (往往非常严重)、疼痛、活动障碍，肘关节处可见畸形。肘内翻和爪形手肱骨髁上骨折最严重的并发症是肱动脉损伤和正中神经损伤X线摄片可以确诊。,肘内翻,肱骨髁上骨折固定法,治 疗,手法复位石膏固定 分清骨折的类型，纠正肘内翻后固定伸直型骨折-肘关节屈曲固定屈曲型骨折-肘关节伸直位固定手术治疗 手法复位不成功时,滑动悬吊牵引法治疗肱骨髁上骨折,护理诊断,1、有周围神经、血管功能障碍的危险：与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关。2、躯体活动障碍 与骨折或患肢固定有关。,护理措施,1、加强观察和护理，避免血管、神经功能障碍观察前臂缺血的表现：剧痛、手背皮肤苍白、发凉、麻木、被动伸指疼痛、桡动脉搏动减弱或消失避免神经、血管受压：检查夹板、石膏松紧是否适宜2、合理功能锻炼第1周：避免患肢活动1周后：握拳、伸指、腕关节屈伸、肩关节活动45周后：去除外固定，进行肩关节功能锻炼,骨与关节损伤,伸直型桡骨远端骨折,Colles骨折,病因及骨折类型,摔倒时手掌或手背撑地所致伸直型桡骨远端骨折-Colles骨折 手掌着地，骨折远端向背侧和桡侧移位。屈曲型桡骨远端骨折-Smith骨折 跌倒时腕掌屈，手背触地发生桡骨远端骨折。骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位,临床表现,局部肿痛，活动受限。Colles骨折移位：骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，同时桡偏；手腕侧面呈“餐叉样”畸形，正面观呈“刺刀样”畸形。Smith 骨折移位：骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，同时桡偏。,餐叉样 刺刀样,桡骨骨折的侧面观,治 疗,Colles骨折、Smith骨折：手法复位石膏固定基本可以获得满意的临床疗效；(部分医院采用小夹板固定),桡骨骨折小夹板固定,护理诊断,1、有周围神经、血管功能障碍的危险：与骨折合并软组织损伤或骨折固定不当有关。2、知识缺乏 缺乏骨折后功能锻炼的知识。,护理措施,1、减轻肿胀，促进血液循环观察：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及桡动脉搏动减弱或消失局部制动：防止腕关节旋前或旋后促进血液循环：用吊带或三角带托起患肢2、合理功能锻炼拇指及其他手指的主动运动、用力握拳，充分屈伸五指；肩肘关节功能锻炼2周后：腕关节背伸及前臂旋转运动,骨与关节损伤,股骨颈骨折,病因,老年人：骨质疏松；平地滑倒、创伤摔下、下肢突然扭伤青壮年骨折：严重损伤，如车祸、高处坠落等,临床分类,按骨折线的部位分：头下型、经颈型、基底型；,按X线的表现(即Pauwels角的大小)分：内收型、外展型；,内收型,外展型,按移位的程度分(Garden分类)：不完全骨折、完全骨折（无移位、部分移位、完全移位）；,临床表现与诊断,髋部疼痛，不能站立。局部压痛，肢体呈屈曲、内收、外旋和短缩畸形 X线的检查,治 疗,（一）非手术治疗持续皮牵引：无明显移位者骨牵引（二）手术治疗螺纹钉固定术、股骨头置换或全髋关节置换,股骨颈骨折螺纹钉固定,全髋关节置换术后,护理诊断,1、潜在并发症：骨折移位。2、躯体活动障碍 与骨折、牵引或患肢固定有关。3、有皮肤完整性受损的危险 与骨折、软组织损伤或长期卧床有关。,护理措施,1、保持适当体位，防止骨折移位患肢制动、防旋矫正鞋固定：患肢外展中立位卧硬板床：正确搬运病人：免移动，必腰将髋关节和患肢托起2、指导病人正确活动股四头肌等长收缩双上肢或健侧下肢全范围关节活动和功能锻炼髋关节功能锻炼；髋关节置换术后转移和行走练习3、压疮的预防和护理,骨与关节损伤,股骨干骨折,病因与分类,原因强大的直接暴力：横断或粉碎性骨折间接暴力：斜形或螺旋骨折分类股骨上1/3骨折：近段受外旋肌群作用。远段受内收肌群作用，造成向外成角与缩短畸形股骨中1/3骨折：骨折端移位无一定规律股骨下1/3骨折：骨折近折端内收向前移位,股骨上段骨折,股骨中段骨折 股骨下段骨折,临床表现及诊断,骨折部位疼痛，活动受限； 局部可以有肿胀及淤血，压痛及叩痛，骨擦感或骨擦音中下1/3骨折 检查血运、皮肤感觉及运动情况 X线检查,股骨干粉碎性骨折,治 疗,牵引、固定 3岁以内儿童可行悬吊牵引治疗。 切开复位内固定,股骨干粉碎性骨折交锁髓内钉固定,护理诊断,1、潜在并发症：低血容量性休克。2、躯体活动障碍 与骨折、牵引或患肢固定有关。,护理措施,1、维持有效循环血量监测生命体征抗休克护理：正确搬运病人：免移动，必腰将髋关节和患肢托起2、加强功能锻炼股四头肌等长收缩双上肢或健侧下肢全范围关节活动和功能锻炼膝、髋关节功能锻炼；行走练习,骨与关节损伤,胫腓骨骨折,病因和类型,直接暴力：打击、压轧特点：骨折线在同一平面横断、斜形、粉碎性，且多位开放性间接暴力：高处坠落、滑倒特点：骨折线斜形或螺旋形，腓骨的骨折面高于胫骨,临床表现,局部肿胀、有明显的压痛、活动受限。畸形、反常活动、骨擦感活动受限X线可以明确诊断,胫腓骨骨折,处理原则,无移位的骨折或不全骨折：石膏固定有移位：手法复位，石膏固定切开复位内固定：交锁髓内钉固定，骨折不稳定或手法复位失败,胫腓骨骨折钢板螺丝钉固定,胫腓骨骨折髓内钉固定术后,护理措施,1、减轻肿胀，促进血液循环观察：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及动脉搏动减弱或消失局部制动：促进血液循环：2、合理功能锻炼拇促进静脉回流，防止肌萎缩和关节僵硬关节练习,骨与关节损伤,关 节 脱 位,关节脱位即组成关节各骨的关节面，失去正常的对合关系。 部分失去正常的对合关系，为半脱位。,定义,1. 损伤性脱位 由外来暴力所引起的脱位。2. 先天性脱位 胚胎期关节发育不全而引起的脱位。 3. 病理性脱位 由病变破坏引起的称为病理性脱位。 4. 习惯性脱位 反复多次形成的脱位。,按原因分类,1. 完全脱位 关节面完全失去对合关系。 2. 不完全脱位 关节面部分失去对合关系。,按程度分类,按时间分类,1. 新鲜脱位 脱位时间不超过3周2. 陈旧性脱位 脱位时间超过3周,关节的基本结构,(一)关节的主要结构 1关节面 2关节囊 3. 关节腔 (二)关节的辅助结构 1. 韧带 2. 关节内软骨 3. 关节盂缘,关节面 是关节相关两骨的对立面，表面覆盖一层光泽的透明软骨(仅有极少数为纤维软骨)，称为关节软骨，它可减少骨面间的摩擦和缓冲担击，增加关节的灵活性。,关节囊 为一结缔组织的膜性囊，附着在关节面周缘的骨面上，可分为内、外两层，外层为纤维层，内层为滑膜层、纤维层与骨膜相续，在某些关节，纤维层局部增厚，形成韧带，以加强关节的稳定性。滑膜层薄而光滑，紧密衬贴于纤维层内面，周缘附着于关节软骨的边缘，台有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以滑润关节面和滋养关节软骨，同时也有吸收作用。在某些关节，滑膜层穿过纤维层呈裹状向外突出，形成与关节腔相通的滑液囊。,关节腔 为关节滑膜层与关节软骨之间所围成的腔隙，内含有少量滑液。关节腔密闭呈负压，这对维持关节的稳定性有一定的作用,韧带 为致密结缔组织，有连接两骨、增加关节的稳定性及限制关节运动等作用。 关节内软骨 由纤维软骨构成，位于两骨关节面之间，能增加关节的弹性，减少骨面的冲击和振荡，并可使两骨关节面互相适应，更有利了关节的运动。 关节盂缘 为一纤维软骨环，附着于关节窝的周缘，有加深关节窝的作用。,临床表现,1. 一般症状 疼痛，肿胀，功能丧失2. 特有体征 畸形，弹性固定，关节盂空虚3. 合并损伤 骨折、血管、神经损伤等,一般症状,疼痛 活动患肢时加重。 肿胀 因出血、水肿使关节明显肿胀。功能障碍关节脱位后结构失常，关节失去正常 活动功能。,特有体征,畸形关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。关节的正常骨性标志发生改变。 弹性固定关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。 关节盂空虚脱位后关节盂的空虚感，可被触及，但肿胀严重时则难以触知。,合并损伤,骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可合并同侧骨干骨折。 神经损伤较常见，多因压迫或牵拉引起，如：肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。 血管损伤多因压迫或牵拉引起，如：肘关节脱位，可有肱动脉受压。,辅助检查,X线检查关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并骨折，防止漏诊和误诊。,治疗原则,1. 复位 2. 固定3. 功能锻炼,肩 关 节 脱 位,肱骨头,肩 峰,喙 突,锁 骨,肩胛盂,肩峰,喙突,锁骨,肩胛盂,正常肩关节的腋路片,肱骨头,肩峰,喙突,前方肩胛盂,后方肩胛盂,为全身关节脱位中最常见，占全部脱位的50%。多发于青壮年，男性多于女性。,机制,直接暴力： 多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起。如：向后跌倒时，肩部着地；或因来自后方的冲击力，使肱骨头向前脱位。间接暴力： 传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手掌向下撑地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头。肱骨头可能冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。 杠杆作用：当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肱骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后可滑至肩前成喙突下脱位。,后脱位,盂下脱位,盂上脱位,肩峰下脱位,盂下脱位,冈下脱位,前脱位,(最多见),分 类,正常,前脱位,后脱位,盂下脱位,喙突下脱位,锁骨下脱位,前脱位,有外伤史,手掌撑地,肩外展外旋.肩后方受直接撞击.,疼痛,肿胀, 肩部不敢活动.,方肩畸形, 肩胛盂有空虚感.,Dugas征阳性可基本判定,X线检查可协助诊断,临 床 和 诊 断,弹性固定于20-30度外展位,方肩畸形,Dugas征,肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部（即搭肩试验阳性）。,治疗原则,1. 复位 2. 固定3. 功能锻炼,复位,手法复位 患者取仰卧位，术者立于患侧，双手握住患肢腕部，右膝伸直用足蹬于患者腋下，作顺势用力牵拉伤肢，持续13分钟，先外展、外旋，后内收、内旋，伤处有滑动感，即表明复位成功,复位,复位标准： 1、搭肩试验阴性 2、“方肩”畸形消失3、患侧腋下、喙突下、锁骨下摸不到脱出的肱骨头4、肩关节能否作被动活动5、X线显示肩关节已经复位,固定,一般采用胸壁绷带固定，将患侧上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲6090，前臂依附胸前，用绷带将上臂固定在胸壁23周。一般原则是年龄越小，制动时间越倾向于较长。,功能锻炼,制动期 肘、腕、手的功能锻炼以及上肢肌肉的舒缩活动。 解除固定后 肩关节活动,肘 关 节 脱 位,不少见，发生率仅次于肩关节脱位。 多发生于青壮年，儿童与老年人少见。 占大关节脱位的50%。,按尺桡骨近端移位的方向可有后脱位、外侧方脱位、内侧方脱位及前脱位，以后脱位最为常见。,分类,机制,病人跌倒时上臂伸直，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的后方。,临床表现与诊断 健手托住患侧前臂，肘关节半伸直位，不能被动伸直， 肘后空虚，可摸到凹陷处， 肘部三点关系破坏,骨性标志： 是肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴。伸肘时这三点成一直线，屈肘时这三点形成一等边三角形，故又称“肘后三角”。此三角关系可作为判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志。,治疗原则,1. 复位 2. 固定3. 功能锻炼,手法复位,复位标准： 1、“肘三角”关系正常2、屈伸功能恢复3、X光照片证实复位成功,固定,脱位复位后，长臂石膏后托功能位制动3周，肘屈曲90前臂中立位，三角巾悬吊或直角夹板固定，将前臂横放胸前2-3周。,功能锻炼,制动期 腕、手的功能锻炼以及上肢肌肉的舒缩活动。 解除固定后 肘关节活动、前臂旋转运动。,髋 关 节 脱 位,髋关节骨性结构由髋臼和股骨头组成。男性，青壮年多见，强大暴力所致。,分类,根据脱位后股骨头处在髂前上棘与坐骨结节连线的前、后位置，可分为： 前脱位 后脱位 中心性脱位 临床上以后脱位多见。,Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节的联线 股骨头位于该线后方为后脱位 股骨头位于该线前方为前脱位,后脱位: 屈髋90度，外力使大腿急剧内收内旋，股骨颈前缘抵于臼前缘形成支点而脱位；或屈髋屈膝，膝部受由前向后外力作用或骨盆受由后向前暴力作用，后关节囊及圆韧带撕裂。 前脱位：外力使大腿急剧外展外旋，大粗隆抵于臼上缘形成支点，由髂股韧带与耻股韧带之间薄弱区脱位，外展外旋时，外力由体侧向内下方作用于大腿近端。 中心性脱位: 暴力作用于大粗隆股骨头冲击臼底致臼底骨折，头向盆腔内脱出,髋轻度外展时，地面反作用力冲击而致骨折脱位。,机制,髋关节前脱位临床表现,1. 有外伤史2. 患肢呈外展、外展、屈曲畸形3. 腹股沟处可触及股骨头,髋关节前脱位临床表现,1. 有明确的外伤史2. 髋部疼痛、功能障碍3. 患肢短缩、髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形4. 臀部可摸到股骨头，大粗隆上移,髋关节中心脱位临床表现,强大暴力外伤史。 后腹膜间隙出血甚多，可休克。 伤处肿胀，疼痛，活动障碍；大腿上段外侧往往有大血肿。 合并有腹部内脏损伤的并不少见。,脱位体征,治疗原则,单纯新鲜脱位手法整复陈旧脱位手法失败手术治疗合并骨折可考虑手术复位,后脱位整复方法（屈髋拔伸法）,后脱位整复方法（回旋法）,后脱位整复方法（拔伸足蹬法）,后脱位整复方法（俯卧下垂法）,中心性脱位快速整复方法（拔伸板拉法）,前脱位整复方法,手术治疗,后脱位合并大块臼缘骨折切开复位螺钉固定，修补关节囊中心性脱位嵌顿切开复位坐骨神经及血管等受压手法不能解除切开复位，探查陈旧脱位3-6月手法失败切开复位陈旧脱位6月以上截骨术,锻炼,下肢中立位皮肤或骨牵引3-4周或6-8周5-7公斤牵引下四头肌、踝关节锻炼去牵后床上髋各方向锻炼3月后下地，6月后负重锻炼中心性脱位床上锻炼提前，下床锻炼推迟,护理诊断,疼痛 与局部组织损伤及神经受压有关 躯体移动障碍 与疼痛、制动有关 有血管、神经受损的危险 与移位的关节压迫血管、神经有关 知识缺乏 缺乏有关复位后继续治疗及正确功能锻炼的知识 恐惧 与创伤、疼痛、制动及神经血管受压有关,护理措施,缓解疼痛有效固定病情观察功能锻炼心理支持,骨与关节损伤,脊 柱 骨 折,一、脊柱骨折,又称脊椎骨折，约占全身骨折的5%-6%。最常见的合并症是脊髓损伤-截瘫。,病因及分类,（一） 根据受伤时暴力作用的方向分类,屈曲型 最常见伸直型屈曲旋转型垂直压缩型,（二）根据损伤程度和部位分类,单纯椎体压缩性骨折； 椎体粉碎压缩性骨折 椎体骨折脱位,1、胸、腰椎骨折与脱位,2、颈椎骨折与脱位,颈椎半脱位 椎体骨折 椎体骨折脱位 环枢椎骨折与脱位：危险,3、附件骨折 关节突、椎弓根、横突、棘突等。,稳定型骨折 单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3，不易发生移位。不稳定型骨折 椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折、椎体粉碎骨折、椎体骨折合并脱位等，复位后容易再移位。,（三）根据骨折的稳定程度分类,不稳定,稳定,稳定,不稳定,临床表现和诊断要点,外伤史 摔伤、砸伤等； 局部疼痛，活动受限 损伤部位的棘突明显压痛。胸腰椎骨折时，有局部肿胀和后突畸形-续。,颈椎损伤时，常有颈部疼痛，不能活动。如损伤脊髓时，常合并损伤平面以下的截瘫。主要是X线摄片，CT、MRI检查，骨折部位、类型，有无神经损伤以及损伤程度，并对预后做出判断。,腰椎压缩性骨折CT片显示有骨块突入椎管,处理原则,胸腰椎骨折1.单纯压缩性骨折 a.椎体压缩不到1/3、 年老体弱，采用垫枕背伸肌锻炼法 3个月b. 锥体压缩1/3青少年和中年，复位石膏固定腰背肌锻炼,2.爆破型骨折（bursting fracture）a.无神经症状、无骨折片挤入椎管者：双髁悬吊法复位b.手术： 去除骨折片及椎间盘组织，移植骨片，内固定,颈椎骨折a.稳定型：枕颌吊带卧位牵引复位；压缩脱位者，颅骨牵引。b.爆破型骨折有神经症状：手术,腰椎骨折内固定术后,搬 运,对所有怀疑有脊柱骨折的病人，无论有无截瘫表现，一定要注意搬运时的方法及体位，以防由于搬运不当造成患者脊髓损伤,1.脊柱骨折患者大多为胸腰段椎体单纯压缩骨折，可仰卧于木板床上，在骨折部垫枕，使脊柱背伸。12天后可伸肌锻炼。一般两个月内禁止向前弯腰。 2.对颈椎受伤病人，专人托扶头部，沿躯体纵轴略加牵引，使头颈随躯干一起滚动，睡到木板上后用砂袋或折好的衣服放在颈两侧加以固定，然后转送医