紧急人工气道建立

上海长海医院急诊科 何建 ,紧急人工气道建立,重 点,建立人工气道的适应证经口腔明视插管法的步骤,概念,人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接,非确定性确定性-气管内插管和气管切开,适应证,气道完整性受到破坏或气道受阻呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素,常见危重病症,严重气道痉挛气道异物梗阻呼吸衰竭或呼吸停止心跳骤停意外拔管颅脑及颈部外伤深昏迷、误吸或有误吸危险镇静剂或麻醉剂作用大量难以控制的上呼吸道出血,禁忌症,无绝对禁忌症除非患者或法定监护人明确表示拒绝,呼吸困难的程度,度呼吸困难：安静时无，活动时有轻度呼吸困难，如鼻翼扇动、胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动时加剧，但无躁动不安表现度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、出汗、轻度发绀度呼吸困难：呼吸困难的最后阶段，面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停止,非确定性人工气道技术,手法开放气道常用提颏和双手托颌法,仰头举颏法,双手托颌法,非确定性人工气道技术,口咽和鼻咽通气管,口咽通气管通常呈“”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。,非确定性人工气道技术,面罩和简易呼吸器面罩,优点：简便，快捷，可进行无创通气 缺点：不容易密封，使有效通气量减少易使气体进入胃肠道，造成返流和误吸适用于本身上呼吸道通畅而出现呼衰的患者，用于建立确定性人工气道以前。每一个医务人员均应熟练掌握。,非确定性人工气道技术,面罩和简易呼吸器面罩,非确定性人工气道技术,喉罩,喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，象个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30角相连，有多种尺寸,非确定性人工气道技术,喉罩,患者张口、喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用1030ml空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中,非确定性人工气道技术,喉罩,适用证：没有气管插管经验的非专业医护人员，困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或搬动颈椎可造成神经系统损伤相对禁忌证：饱食或产科患者有误吸危险者俯卧位，或屈曲位气管受压、气管软化或咽喉肿瘤、脓肿患者,气管内插管,气管内插管技术分类,经口气管内插管,经口（鼻）将一根导管置于气管内，是使呼吸道通畅的简捷方法。,禁忌证或相对禁忌证,呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人由于张口困难或口腔空间小, 无法经口插管者疑有颈椎骨折、无法后仰者,经口气管内插管,解剖特点,成年人声门裂最窄，10岁以下环状软骨间隙最窄气管遇刺激易致剧烈呛咳，可因迷走心脏反射致 心搏骤停气管导管插入过深易进入右总支气管，使右上肺叶 开口被堵塞而致肺不张经鼻插管由鼻孔经下鼻道至鼻腔入咽腔插管时调整头部姿势，使三条轴线近似成一直线,经口气管内插管,气管解剖,经口气管内插管,插管器械,喉镜：分弯型、直型和纤维支气管喉镜气管导管：套囊合理的充气量应30mmHg （编号以管腔内径mm计算）,其他:衔接管、管芯、牙垫、 润滑剂、喷雾器、插管弯钳、 吸引设备等,经口气管内插管,气管导管口径和深度选择,导管深度指气管导管入气管长度成人为 45cm,小儿为 23cm；鼻导管减小1号，深度加23cm,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤一：修正头位，右手拇、示、中指托起下颌，同时拨开下唇,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤二：左手持喉镜，沿口角右侧入口腔,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤三：将舌体推向左侧并将镜片逐渐移向正中，此时可见悬雍垂（第一标志）,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤四：继续推进喉镜到达舌根，上提喉镜可见会厌上缘（第二标志）,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤五：第三标志是杓状软骨突间隙，若一时看不到第三标志或声门裂隙，可由助手向下适当按压喉结,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤六：右手以执笔式持管外1/4处，在口角右侧进入口腔且斜口对准声门，当有自主呼吸时，在吸气末顺势轻柔地将导管通过声门进入气管（可借助管芯）,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤七：导管置入后，立即放置牙垫，再退出喉镜；快速将气囊充气,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤八：再次确定深度,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,操作步骤九：听诊判断固定导管,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,经口气管内插管,经口明视下气管插管技术,注意事项：去除假牙或已松动的牙齿，以防脱落误入气道显露声门时，必须根据解剖标志推进喉镜，防止过深或过浅插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿导管通过声门须轻柔，入声门后如有阻力，可能为声门下狭 窄或导管过粗所致，应更换导管插管完毕，听诊、胸片核实，,经口气管内插管,插管并发症1,动作粗暴可损伤牙齿、下唇、口腔及鼻腔粘膜损伤声带、声门，术后呼吸困难及失音，甚者声带麻痹镜片置入过深上提过于用力，致杓状软骨脱位，术后出现声嘶头部过度后仰致颈椎脱位诱发应激反应，出现高血压、心动过速、心律失常、颅内压升高、应激性溃疡若耗时过多致体内CO2积聚及缺O2，可致呼吸心跳骤停,经口气管内插管,插管并发症2,导管误入食管可出现严重缺O2及腹部胀气导管插入过深进入单侧支气管，造成肺内动静脉分流增加导管如插入过浅可滑出气管而造成通气障碍气道内分泌物过多未及时吸除或导管打折致呼吸道梗阻诱发呕吐，胃内容物误吸造成吸入性肺炎插管超过一周以上易致声门及声门下狭窄长期经鼻插管可引起化脓性鼻窦炎，严重者可致败血症,经口气管内插管,禁忌证或相对禁忌证,呼吸停止严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻：如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿等颅底骨折,经鼻气管内插管,优点,比气管切开造口术快安全,相对容易对纵隔干扰小对体位要求相对低在急诊及ICU 经常使用,环甲膜切开术,适应证,无法经口或经鼻插管或插管失败严重面部创伤口咽部梗阻：水肿、感染、腐蚀、过敏、吸入性损伤、异物、肿块等,环甲膜切开术,禁忌症,小于10 岁喉挤压伤喉肿瘤声门下狭窄进展性血肿凝血机能障碍未经培训或经验技巧不足,环甲膜切开术,解剖,环甲膜切开术,步骤及注意事项,于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定 应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄术后插管时间一般不应超过24小时,环甲膜切开术,情况十分紧急时，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。,环甲膜穿刺术,常用3 个路径,常用紧急气道选择,经鼻,经口,经环甲膜,首选、经典、可靠,在实施确定性人工气道以前, 可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管等手段增加患者氧储备， 提高安全性。喉罩主要供非急救专业医师或急救医士使用，有助于迅速建立有效人工气道。,复习思考题,试述气管插管的适应证及禁忌症 试述经口腔明视插管法的