黄绍光教授呼吸机相关肺炎诊断进展

呼吸机相关肺炎的诊治进展,上海第二医科大学附属瑞金医院 黄绍光,医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)是中国医院感染中的第一位，在医院感染部位构成比中占29.53%32.7%。ICU中HAP发病率1065%，病死率超过25%， 重症医院获得性肺炎(SHAP)甚至可达70%。呼吸机相关性肺炎（VAP)，特别是晚发性VAP是SHAP最常见类型,美国NNIS(92-98),肺炎是ICU中最常见的感染,在机械通气超过48小时者,其发生率为9-20%欧洲EPIC等统计（95和02）在ICU中下呼吸道感染超过50,美国医院ICU内的获得性感染,Richards MJ, et al. Crit Care Med. 1999;27:887-892,影响重症监护室院内感染的因素,和重症监护相关的内在因素基础疾病严重性,受累病变范围,营养不良,年龄,免疫状态受损创伤性医疗装置的应用如气管插管,血管内导管,导尿管环境因素,接触来源(如带定植菌或已有感染的患者),美国NNIS(92-98),近1000家ICU中,除CCU对使用气管内插管机械通气率较低(19%)外,其余ICU中的机械通气使用率为32%-50%,不同ICU的医疗装置相关感染率,*VAP的发生率为每1000呼吸机天的发生率,呼吸机相关肺炎(VAP)的定义,开始机械通气48小时后产生的肺实质感染。NNIS对VAP进行了严格的限定，即病人必须是经过气管切开或气管插管，接受部分或全部呼吸支持。发生时间为48小时后，或停止机械通气或去除人工气道48小时内出现。,呼吸机相关性肺炎的发病机制,宿主因素,以前用过抗生素,侵袭性装置,改变胃排空和胃液pH的药物,呼吸消化道的细菌寄殖,吸入,细支气管炎,局灶性或多灶性支气管肺炎,融合性支气管肺炎,肺脓肿,污染的水,药液,呼吸治疗设备,吸入,经胸腔感染原发性菌血症胃肠道细菌移位,宿主全身和下呼吸道防御机制,继发性菌血症全身炎症反应综合征肺外器官功能障碍,呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标,* 如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎,1999年美国肺炎会议标准（pneumonia summit),肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物 +3.影像学肺脓肿和针吸活检阳性结果4.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g,任1条,1.同前2.同前 +3.BAL或PSB定量培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.肺活检或尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ，并且组织标本培养细菌104cfu/g,可能肺炎,任1条,1999年美国肺炎会议标准（pneumonia summit),几种评估病情和预后的量化评分标准,APACHE II (acute physiological and chronic health evaluation)PORT (pneumonia patient outcome research team)CURB (严重度分级系统),PORT 评分系统,Michael J Fine等人提出(University of Pittsburgh)1997年发表在 N Engl J Med 336(4):243从14,199例住院CAP患者中得出经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证,根据PORT积分不同分级,CURB 严重度评分系统,由JT Macfarlane 等根据英国胸病学会 (BTS)及Neill 等提出的严重度判断标准对高危CAP患者进行评分系统发表于 Thorax 2003;58:377在美国以外进行的大规模临床研究，共计1068例，包括英国、新西兰、荷兰三国资料,CURB 严重度评分系统,意识障碍尿素氮 7mmol/L呼吸频数 30次/分低血压 舒张压 (DBP) 60 mmHg 或收缩压 (SBP) 7mmol/L 呼吸频数 30次/分 血压 (DBP 60 mmHg或SBP 90 mmHg 年龄 65岁,0 或 1,2,3 或以上,组1死亡率低 (1.5%)(n=324, 死亡=5),组2死亡率中等 (9.2%)(n=184, 死亡=17),组3死亡率高 (22%)(n=210, 死亡=47),CURB-65Score,适合在家治疗,考虑接受指导下的治疗方案包括： 短期住院 门诊治疗,严重肺炎院内治疗考虑收住ICU尤其CURB-65评分=4或5,治疗方案,符合其中任一项 意识障碍 * 呼吸频数 30次/分 血压 (DBP 60 mmHg或SBP 90 mmHg 年龄 65岁,0 或 1,2,3 或 4,组1死亡率低 (1.2%)(n=167, 死亡=2),组2死亡率中等 (8.15%)(n=455, 死亡=37),组3死亡率高 (31%)(n=96, 死亡=30),CUB-65Score,适合在家治疗,易去医院检查和治疗,立即收住院,治疗方案,* 指精神检查评分为8分或低于8分，或新近发生的对人、地点、时间感觉丧失,早期适当治疗可以改善预后,ICU内的耐药性,NNIS System report. Am J Infect Control. 2003;31:481-98.,耐药性的控制,不合理应用抗生素 感染控制不好选择 扩散 细菌耐药性,非适当的治疗是否源自抗生素耐药性,有抗生素耐药性存在时，常发生非适当的治疗；某些耐药的细菌也常与非适当的治疗相关,Kollef CID 2000; 31: S 131-138.,诊断考虑,从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本)，送检及时 临床：半定量培养 细菌学：定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本)定量培养增加肺炎的诊断特异性要求专业实验室技术选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素，LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎，抗生素治疗有益,在疑及VAP患者中, 如果革兰涂片阴性, 是否需要等到培养结果才开始治疗,不要等培养结果才开始抗生素治疗, 而且即便直接涂片阴性也应该广谱覆盖,VAP初始经验治疗和调整治疗中, 微生物学检查的作用,VAP诊断主要依据临床微生物学结果有助于抗生素方案的选择,但要注意采样的时间,治疗选择的影响因素,早发性和晚发性流行病学因素以往抗生素应用呼吸道标本,VAP 病 原 体,早发性VAP以流感嗜血杆菌常见，晚发性VAP以铜绿假单孢菌，克雷伯菌等耐药菌多见近年来革兰氏阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA和肺炎链球菌,86例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系,*病例数（%）；*口咽部也检出了这种细菌；a对三代头孢菌素和氨曲南耐药；b院内肺炎和远端支气管炎,获得性细菌定植：44例携带者的细菌分离部位,*对三代头孢菌素和氨曲南耐药，ESBL=超广谱内酰胺酶,单一和多重细菌感染病原菌-1,单一和多重细菌感染病原菌-2,治疗原则,适当的抗生素：结合细菌药敏结果选择抗生素 足够的剂量： 适当+正确的剂量、到达感染灶的浓度、正确的给药途径和联合治疗（若有必要） 合适的抗生素剂量（肾功能正常）环丙沙星 400 mg q8h；左氧氟沙星 750 mg qD亚胺培南 1 gm q8h 或 500 mg q6h；美罗培南 1 gm q6-8h哌拉西林/他佐巴坦 4.5 gm q6h头孢吡肟 2gm q8-12h头孢他啶 2gm q8h庆大霉素或妥布霉素 7mg/kg/day 或阿米卡星 20mg/kg/day利奈唑胺 600mg q12h万古霉素 15mg/kg q12h,药物的经验选择,住院或插管后5 d,无危险因素,有危险因素,选择下列抗生素中的两类联合：抗假单胞菌内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类,MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素,临床类型 常见病原体 抗生素晚发型、重型 铜绿假单胞菌 喹诺酮类*/氨基糖苷类下列抗假 金葡菌(MRSA) 单胞菌-内酰胺类之一: 不动杆菌 抗假单胞菌-内酰胺类* 肠杆菌 碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 氨曲南 可疑MRSA时糖肽类(万古、替考)* 左氧氟沙星、环丙沙星*抗假单胞菌青霉素类(替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其联合酶抑制剂的复合制剂(替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦);抗假单胞菌头孢菌素类（头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟)或其联合酶抑制剂的复合制剂(头孢哌酮+舒巴坦) 避免与喹诺酮类联合,VAP的初始经验性抗菌治疗,ATS指南的局限性,患者使用呼吸机的天数和以前是否使用抗生素是仅有的二个和产生多重耐药的院内获得性感染相关的独立因素,单药治疗和联合治疗,单药治疗没有用过激素没有结构性肺疾病没有免疫抑制近三月未用过抗生素联合治疗 关键在于确定从原发内源性到继发内源性的转折,VAP开始治疗的合适时间,多数在疑及VAP时约12小时开始经验治治疗,VAP抗生素治疗疗程,多数为7-14天, 决定的因素为到临床有反应的时间, 而不是病原菌, 因而在有反应后至少再用3天,VAP的短程治疗,前瞻性、多中心随机试验，比较VAP抗生素治疗8-天及15-天疗程(n=197) (定量确认) 和初始抗生素的合理性28天时死亡率相似, 复发率相似, 短程治疗不用抗生素天数更多 (p72小时血培养或支气管肺泡灌洗液培养确诊为VAP CPIS测定：VAP前3天(VAP-3)、VAP发生时(VAP)、VAP发生后3(VAP+3)、5 (VAP+5)、 7 (VAP+7)天 该组病人中CPIS从VAP-5到VAP上升，然后进行性下降30位生存的病人中CPIS下降显著，33位死亡病人中CPIS下降不显著在CPIS的单个指标中，只有PaO2/FIO2 从VAP+3天起在生存与死亡的病人间有区别,Luna et al. Crit Care Med 2003; 31:676-682,Overall (n=63),Non-survivors (n=33),Survivors (n=30),CPIS的变化,ADEQUATE,INADEQUATE,INADEQUATE,ADEQUATE,CPIS的变化与抗生素的合理性,累计60天生存评估,VAP停用抗生素原则,确认为非感染性病因所致的浸润如 肺膨胀不全、废水肿感染症状/体征消除体温 25% 胸片显示改善或无进行性发展 无脓痰 PaO2/F1O2 250,联合治疗的依据,对某些病原菌(如绿脓杆菌)的协同作用 对绿脓杆菌菌血症的协同作用 需要比一个抗生素覆盖更广的抗菌谱 单药治疗过程中出现的耐药,参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况，选择针对G-杆菌（碳青酶烯类或抗假单孢菌类，合用喹诺酮类或氨基糖苷类）和针对MRSA的万古霉素联合作为重症感染最初经验治疗是合理的。获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。,院内获得性感染抗生素治疗-2004,HAP, HCAP或怀疑VAP （包括所有分型）,迟发或多重耐药细菌感染高危因素,是,否,广谱抗生素治疗,窄谱抗生素治疗,可疑HAP, VAP or HCAP,采集下呼吸道（LRT）标本做培养 (定量或半定量) & 镜检,48 -72 小时显示临床改善,可能的采用降-阶梯治疗. 对特定病人采用7-8天 治疗疗程 & 重新评估,寻找别的病原菌,并发症 , 别的诊断或别的部位的感染,第2 & 3天: 察看培养 & 评估临床反应: (体温, WBC, 胸片, 氧和, 浓痰,血气变