肺部感染性疾病

肺部感染性疾病,昆明医科大学第二附属医院呼吸科王 颖,第一节 肺炎概述,定义(Definition): 肺炎（Pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。WHO的资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第二位死亡原因。,一、流行病学(Epidemiology),肺炎发生率和病死率高的原因1、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植,二、病因、发病机制和病理 (Pathogen、pathogenesis and pathology ),正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素,肺炎,宿主,病原体,二、病因、发病机制和病理,感染途径空气吸入血行播散临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌误吸误吸胃肠道定植菌人工气道吸入环境中的致病菌,三、分类（Classifications ）,解剖分类病因分类患病环境分类,（一）解剖分类,大叶性(肺泡性)肺炎小叶性(支气管性)肺炎间质性肺炎,大叶性(肺泡性)肺炎,小叶性(支气管性)肺炎,间质性肺炎,寻常型间质性肺炎CT和病理表现,（二）病因分类,1.细菌性肺炎（bacterial pneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等3.病毒性肺炎（viral pneumonia）4.真菌性肺炎( fungal pneumonia）5.其他病原体所致肺炎: 原虫、寄生虫等6.非感染性：理化因素所致肺炎,（三）患病环境分类,社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia, CAP) 医院内获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP),社区获得性肺炎（CAP),定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,常见致病菌：肺炎链球菌 S. pneumoniae流感嗜血杆菌 Haemophilus influenzae 支原体 Mycoplasma pneumoniae衣原体 Chlamydia 呼吸道病毒 Viral,社区获得性肺炎（CAP),临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴/不伴胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10X109/L或80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。 年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及荚膜染色镜检。3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体,痰标本送检注意事项器皿洁净无菌用药之前收集避免污染取深部咳出的脓性或铁锈色痰漱口后取痰,六、X线检查,1、早期肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。,典型x线表现-大叶性肺炎表现,支气管充气征,七、诊断和鉴别诊断,诊断（Diagnosis）1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测-主要依据年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。,鉴别诊断（differential diagnosis),1、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。,八、治疗,抗菌治疗支持治疗并发症的处理,八、治疗,（一 ）抗菌药物治疗 1、首选青霉素G 成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁 卡因青霉素60万u，q12h im。 稍重 240万u480万u/d，ivgtt，q6h或 q8h。 重症及并发脑膜炎 10003000万u/d， ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。,八、治疗,2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。,八、治疗,（二）支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,八、治疗,5、中等或重症患者（PaO280%,核左移细菌学检查： 痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养3. 胸部X线,X线,1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。,五、诊断,1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒颗粒；3、X线表现片状影，可伴空洞及液平；4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血、肺穿刺物培养。,六、治疗,早期青促引流原发病灶，选用敏感抗生素。耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 (联合氨基糖苷类)对于MRSA，选用万古霉素、替考拉宁等。,肺炎支原体肺炎MycoplasmalPneumonia,肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改变。非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一常和细菌混合感染肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（atypical pneumonia）,一、病因和发病机制,病因：肺炎支原体 无细胞壁，故呈多形性呼吸道传播一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过 敏反应有关,二、病理特点,肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎，间质性肺炎和细支气管炎。,三、临床表现,起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状刺激性咳嗽为本病突出症状肺部体征不明显可有肺外器官受累表现未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）,四、实验室和其他检查,X线表现缺乏特异性血清学检查是本病的主要诊断手段冷凝集试验支原体抗体检测支原体抗原PCR检测,五、诊断和鉴别诊断,症状、体征和X线