急性心肌梗死后危险性评价PPT课件.ppt

急性心肌梗死后危险性评价 镇原县第一人民医院贾文侠 1 急性心肌梗死的诊断 临床症状心电图心肌损伤性标记物肌酸肌酶 CK MB 肌红蛋白 Myoglobin 肌钙蛋白 TnI或TnT 概述 2 概述 急性心肌梗死的现代分类 ST段抬高性心肌梗死 STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI 3 STEMI的再灌注治疗 应做到及早 充分 持续开通绿色通道静脉溶栓直接经皮冠脉介入 PCI 概述 4 概述 AMI症状发作 12h者 临床评价高危患者临床状况稳定心导管检查收住CCU 辅助治疗必要时血运重建系列血清标志物检测PCI系列ECG监测CABG影像学检查 无创 5 STEMI患者 临床情况不同 危险性差异 危险分层与评估减少漏诊与误诊预后预测 指导治疗 高危患者 积极监护及紧急处理 低危患者 减少入住CCU的天数 加强周转 节省费用 概述 6 AMI后的危险性分层 GUSTO试验41000例STEMI行静脉溶栓患者分析临床变量对30天死亡率的影响 各种溶栓剂之间差别甚微某些临床变量有独立预测性 7 表1STEMI患者临床变量因素对溶栓后30天死亡率的影响 注 LeeKL总结的41000例STEMI患者资料 AMI后的危险性分层 8 STEMI伴下列情况者属于高危人群 既往心肌梗死病史持续性胸痛广泛ECG改变心力衰竭低血压严重心脏传导阻滞或血流动力学有改变的室性心律失常反之则为低危AMI患者 低危患者 入住CCU24 36小时后可安全转出 AMI后的危险性分层 9 表2STEMI患者预测30天死亡率的TIMI危险评分 危险评分0 14分 AMI后的危险性分层 10 TIMI危险评分与30天死亡危险显著相关 8分 0分者 30天死亡危险递增40倍 同为STEMI 但低危与高危者之间 临床预后明显不同需分别予以评价 预测 合理治疗 AMI后的危险性分层 11 低危AMI病人的危险性评价 一 心肌缺血的评价 1 运动心电图 ECG 试验 运动试验示心电图ST段压低者较无压低者1年的死亡率高 能完成至少5个代谢当量 METS 而无早期ST段压低及运动中收缩期血压正常上升 具有重要的阴性预测价值 12 低危AMI病人的危险性评价 一 心肌缺血的评价 2 动态ECG Holter 监测心肌缺血 心肌梗死 MI 后Holter检查发现有缺血存在 则提示心血管事件增加 预后不良 但Holter检查在所有MI患者的预后评价中的价值仍有待进一步研究确定 13 低危AMI病人的危险性评价 一 心肌缺血的评价 3 心肌缺血或梗死范围的测量 临床研究显示最终MI范围的大小是患者生存和生活质量的重要决定因素 心肌核素心肌灌注显像可用以评价梗死范围的大小 这对MI患者预后有一定预测价值 14 低危AMI病人的危险性评价 一 心肌缺血的评价 不能以ECG评价者 束支阻滞 ST T异常 WPW或使用洋地黄 受体阻滞剂治疗者 可考虑影像学检查 如运动核素心肌灌注显影或负荷超声心动图 UCG 检查 不能运动的患者可以药物负荷 心肌灌注显影或UCG 检查 15 低危AMI病人的危险性评价 二 存活心肌评价 心肌钝抑与心肌冬眠 铊显像 具有重要的价值正电子发射断层摄影 PET 敏感性最高 但价格昂贵小剂量多巴酚丁胺负荷UCG 较高的阳性预测准确性 16 低危AMI病人的危险性评价 三 心功能评价 MI后左心室功能是预测未来心血管事件较准确的预报因子之一 左心室造影显示MI后左室收缩末期容积 130ML 比左室射血分数 40 或舒张末期容积增加在预测死亡率方面有更好的评估价值 17 低危AMI病人的危险性评价 四 室性心律失常检测与评价 在MI后1年内 若出现恶性室性心律失常者 其危险性较大 它是猝死发生的重要预测因子 信号平均ECG的预测价值在再灌注治疗时代尚不肯定 心率变异性 HRV 是MI后死亡率增加的预测因素 但当单独使用时其预测价值有限 18 高危AMI患者的危险性评价 及早识别与正确治疗高危患者 降低AMI死亡率 改善临床预后 高危因素 反复发作性胸痛 低血压 心源性休克 充血性心力衰竭心脏传导阻滞或有血流动力学异常的室性心律失常既往有MI PCI CABG史前壁AMI左主干病变或严重的三支病变需外科紧急处理的临床情况 机械并发症 急诊CABG 19 高危AMI患者的危险性评价 1 MI后反复胸痛发作部分患者会出现复发性胸痛 心源性复发性胸痛主要原因有急性心包炎和心肌缺血 故在治疗之前应明确复发性胸痛的原因 急性心包炎缺血性胸痛心脏机械破裂 20 高危AMI患者的危险性评价 2 心功能不全或心原性休克 左心功能不全或泵衰竭 多为急性广泛前壁MI稳定血流动力学尽快开通绿色通道 右心室梗死与心功能不全 维持右心室的前负荷加强心肌收缩功能再灌注治疗 21 高危AMI患者的危险性评价 3 心脏传导阻滞或影响血流动力学的室性心律失常 合并有 度 度房室传导阻滞及左 右束支传导阻滞者 危险性增加 伴有血流动力学不稳定的室性心律失常 包括室颤 持续性多形室速 及持续性单形室速伴心绞痛 低血压 肺水肿等 其临床危险性增大 应予电复律立即终止恶性室性心律失常持续发生 以改善异常的血流动力学状态 22 高危AMI患者的危险性评价 4 严重的冠脉病变左主干病变严重的三支病变双支病变伴左前降支近段狭窄不宜行PCI或LVEF较低者临床预后差 CABG有望提高长期生存率但高龄 左室射血分数下降 LVEF 的患者急诊CABG的风险也显著增加 23