声嘶与杓状软骨脱位PPT课件.ppt

甲状腺手术后声音嘶哑原因分析 患者女45岁术前诊断 甲状腺肿物在全麻下行 双侧甲状腺全切 双侧喉返神经探查 双侧甲状旁腺探查 麻醉诱导平稳 插管顺利 术中患者的生命体征稳定 无特殊处理 术毕拔管后 发现患者神志清楚 抬头睁眼等指令均能较好的完成 生命体征均稳定 但呼气困难 声音嘶哑 综合考虑后觉得与麻醉的关系不大 遂与手术医生联系 共同查找原因 当时提出是否有喉返神经损伤 术者予以否认 请示李圣平老师后送恢复室继续观察 并跟祁老师进行了重点交班 在恢复室观察一小时后 除声音嘶哑 呼吸困难外 余无特殊 鼻导管给氧SPO298 送病房后 患者生命体征稳定 神志清楚 能完成医生发出的任何指令 但因呼吸困难 病房医生担心气道问题 经协商后决定送ICU观察为妥 血气分析 PH7 40PCO242mmHgPO285mmHgNa131mmol LK4 0mmol LLac1 3mmol LHCO3 26 0mmol LBE1 0mmol L第二天在ICU进行全院会诊 患者呼吸困难有所缓解 但声音嘶哑无缓解 会诊意见及诊断结果 双侧喉返神经损伤 1 声嘶 2 3 原因 3 声门闭合不全 气流不能较好地被阻塞 而由声门裂漏出 产生湍流 影响振动周期 4 声带麻痹 声带运动受喉上神经外支与喉返神经支配 尤以后者为主 无论何种原因所致喉返神经病变 均能影响声门运动 4 原因 5 喉软骨肌肉因素 舌骨的移动情况影响声音的质量 舌骨周围的喉外肌活动正常 是咽喉形成良好共鸣管的重要条件 若舌骨不能正常活动 则会影响发声 5 与麻醉有关的声嘶 1 喉水肿或声门下水肿成人喉水肿1mm 可出现声音嘶哑全麻气管导管不洁或感染2 术中体位的频繁改变3 导管过粗损伤喉头的粘膜下组织4 偶见地卡因溶液致过敏性喉水肿 6 与麻醉有关的声嘶 5 喉返神经阻滞6 常为颈神经丛或臂神经丛阻滞的并发症 主要是针刺的太深 注药压力太大使迷走神经阻滞 单侧喉返神经阻滞者出现声嘶症状在30 60min内大多缓解 7 与麻醉有关的声嘶 7 长时间留置气管导管8 原因可能是气管套囊压迫甲状软骨沟后部之间的喉返神经前支 12h的发生率更高 9 反复多次插管可出现喉内肉芽肿形成 8 与麻醉有关的声嘶 10 颈内静脉穿刺11 反复多次试穿均未成功12 因为颈内静脉位于喉返神经外侧 几乎平行 9 与手术有关的声嘶 甲状腺手术 发生率2 3 喉返神经解剖变异和移位是损伤的主要原因 胸骨后甲状腺肿及巨大甲状腺肿可压迫导致损伤 10 与手术有关的声嘶 对于甲状腺术后声音嘶哑 首先应搞清原因及发病机理 甲状腺手术后声音嘶哑往往是由于术中损伤喉返神经引起 喉返神经损伤类型有多样 如电灼伤 缝扎伤 钳夹伤 切断伤等 单侧损伤者主要表现为声音嘶哑 双侧损伤害除声音嘶哑外 还可出现呼吸困难等症状 此时可能会考虑做气管切开 11 与手术有关的声嘶一 胸科手术二 神经外科手术 三 骨科颈椎手术颈椎前入路手术可致喉返神经损伤 发生率为0 25 11 由直接损伤或牵拉导致 采用右侧颈椎前入路钢板容易损伤喉返神经 采用左侧手术入路相对安全 12 塔皮阿 氏 综合征 Tapia ssyndrome为喉返神经和舌下神经同时损伤麻痹出现喉咙 颈部疼痛及声嘶等症状 常见于肌间沟臂丛阻滞 也可见于术中头长时间过度侧偏 13 杓状软骨解剖 杓状软骨位于环状软骨板后上缘 呈三角锥形 左右各一 顶尖向后内方倾斜 其底部和环状软骨连接成环杓关节 在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合 14 杓状软骨脱位 AD 类型 根据脱位的程度可以分为 环杓关节全脱位 半脱位根据杓状软骨脱位的方向可分为 环杓关节左 右脱位 环杓关节前 后脱位其中以左前半脱位最为常见 15 杓状软骨脱位的原因 插管时手法操作失误保留气管导管时间过长拔除气管导管不恰当插胃管不当特殊插管用具继发于某些系统性疾病喉部肿瘤 颈部外伤 16 插管时手法操作失误 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动喉镜显露声门 镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶 使其张力过大 导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨 17 保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患者中 杓状软骨脱位发生率较高 原因可能是在术后的长期带管过程中 吞咽 呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收 声带与气管磨擦 导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位 18 拔除气管导管不恰当 杓状软骨向后脱位的机制 这种损伤不是发生于插管期间 而是在拔管时 未充分放气的套囊压迫杓状软骨 造成杓状软骨向后 外移位国内有报道5例病人术后拔管出现杓状软骨脱位 病人自行拔管2例 插管套囊没有放气 医生拔管时忘记气囊放气所致1例 19 插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶 呛咳 吞咽疼痛 可能系胃管较为粗硬 插管遇到阻力强行插入致使杓状软骨脱位 有多例报道发现连硬外麻下手术患者 术前安置胃管 术后出现声嘶 呛咳 吞咽疼痛 诊断为杓状软骨脱位 20 特殊插管用具 光索导引管引起AD 考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致 使用喉罩也可出现AD 喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈 但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术 难免保证会厌不被接触 21 继发于某些系统性疾病 长期使用类固醇激素 糖尿病 类风湿性关节炎 肢端肥大症等常引起环杓关节退变在一定诱因如咳嗽 打喷嚏 剧烈呕吐情况下产生脱位 22 喉部肿瘤 颈部外伤 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位 23 杓状软骨脱位的诊断 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶 喉痛 吞咽疼痛 进食呛咳直接喉镜 支纤镜 支气管镜 食道镜 CT检查 都是诊断环杓关节脱位的方法环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切 早期治疗对预后至关重要 24 杓状软骨脱位的治疗方法 杓状软骨复位的时机一般认为在发生脱位24 48 内进行复位 复位效果较好拨动复位术时机的选择 在越早越好的前提下 还应视患者情况灵活掌握 25 杓状软骨脱位的治疗方法 局麻杓状软骨拨动术 即在间接或直接喉镜下 拨动杓状软骨法治疗 一次局麻可实施拨动操作1 5次 如不成功待3 7 后再次局麻下实施手术 26 杓状软骨脱位的治疗方法 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉 以支撑喉镜暴露声门 一次全麻以实施1 3次拨动复位操作为宜 间隔1周可第2次手术患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物 并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗 27 杓状软骨脱位的治疗方法 肉毒素注射法肉毒素选择性注射支持杓状软骨的特定喉肌 矫正杓状软骨复位到正常位置 28 杓状软骨脱位的治疗方法 手术固定治疗法 自动复位AD患者常在咳嗽 喷嚏或者呕吐后自动复位 原因不明部分患者失访后 未回医院进行治疗 可能系部分脱位后 声带部分功能代偿 发音得到改善 甚至可能自动复位 29 杓状软骨脱位的预防 妥善的麻醉诱导 充分的肌肉松驰 准确判断插管时机 避免呛咳 吞咽 减少插管时喉肌张力正确熟练掌握插管