晚期癌症患者症状的管理

协和医院肿瘤中心 M3 胡洁 癌因性疲乏 睡眠 障碍 抑郁 疼痛 营养不良恶心 胃肠道症状 呕吐腹泻便秘 第一部分 癌因性疲乏 癌因性疲乏 是一种持续 性的 主观 疲乏感受， 与癌症或癌症治疗相关 ， 并且干扰正常生活。2007 年美国国家肿瘤综合网络（ NCCN） 特点 ：发生快、程度重、持续时间长、 不能通过 休息缓解 。癌因性疲乏癌症患者对疲乏症状的描述CRF的发病率在肿瘤患者中 CRF的发病率约 15%99%Neefjes EC ， van der Vorst MJ， Blauwhoff-Buskermolen S， et a1 Aiming for a better understanding and management of cancerrelated fatigueJ J Oncologist， 2013， 18(10)： 1135-1143接受放疗的宫颈癌患者约 75%有癌因性疲乏 。 武晓红 ,张国华 ,孙建萍 ,等 .70 例癌症患者癌因性疲乏认知和应对方式调查 J .护理学报 ,2013,19（ 3B）： 12-14.约 1/4的乳腺癌患者存在 CRF,且持续时间可长达 10年以上。ReinertsenKV ， Cvancarova M,Loge JH,et al.Predictors and course of chronic fatigue in long term breast cancer survivoraJ.J Cancer Surviv,2010,4(4):405-414.CRF的发病率生理癌症本身癌症治疗癌症相关并发症 疼痛 高代谢 代谢产物蓄积 手术 放化疗 生物治疗 恶液质、厌食、呕吐 贫血 发热、感染抑 郁心理近年来，众多的研究表明肿瘤患者内分泌的变化与CRF的发生有密切关系李中信，米登海，杨芳 .恶性肿瘤患者血清皮质醇激素变化致癌因性疲乏及其机制研究 J.中国肿瘤临床杂志， 2014， 41（ 17） :1089-1093.评价癌因性疲乏的方法主要是 评估量表 。单维度量表：简短疲乏量表 (ne Brief Fatigue Inventory， BFI)癌症治疗功能评估疲乏量表 (Function Assessment of Cancer Therape Fatygue， FACT-F)视觉量表（ Visual Analogue Scale, VAS）口述等级评定量表（ Verbal Rating Scale, VRS）数字等级评定量表（ Numerical Rating Scale, NRS）多维度量表 Piper疲乏修订量表 (The Revised Piper Fatigtle Scale， PFS-R) 欧洲癌症治疗与研究组织的问卷 (European 0rganiza-tion for Research and Treatment Quality of life Question-naires， EORTC QLQ-C30) 疲乏症状量表 (Fatigue Symptom Inventory， FSI) 癌症疲乏量表 (Cancer Fatigue Scale， CFS) 多维度疲乏量表 (Multidimensional FatigIle Inventory， MFSI) 疲劳评定量表（ Fatigue Assessment Instrument， FAI） 多维度疲乏症状量表简表 (Multidimensional FatigueSymptom-Short Form， MFSI-SF）癌因性疲乏的评估工具Piper疲乏修订量表共 22个条目评估行为、情感、感觉、认知和情绪方面的疲乏，采用 O 10分评法，得分越高，疲乏越重此外还有 3个开放式问题：疲乏的原因、减轻疲乏的措施及疲乏的相关症状。由于条目较少，易完成，可适用于肿瘤患者的临床试验和科研。癌因性疲乏的评估工具疲乏量表评估多维度疲乏症状量表（ MFSI）共 83个条目包括疲乏状况及疲乏的躯体、情感、认知和行为各方面的症状。多维疲乏症状量表一简化版 (MFSISF)30个条目采用 5级评分法 (0表示一点也不， 4表示非常严重 )从整体、生理、情绪、心理和精力五个方面评定疲乏总分 =(整体 +生理 +情绪 +心理 ) 精力。癌因性疲乏的评估工具疲劳症状量表（ FSD）共 l4项，每项有 0 10个等级第 l至第 4项之和为疲劳程度得分第 5项至第 11项之和为疲劳对生活影响的得分最后 3项之和为疲劳持续时间得分儿童及青少年量表 儿童疲乏评估量表 :儿童量表 (Childhood Fatigue Scale， CFS)、父母量表 (the Parent FatigIle Scale， PFS)和护理人员量表 (Staff Fatigue Scale， SFS) 疲乏青少年量表 (Fatigue Scale Adolescent， FSA) 单维度量表仅能测量疲乏的严重程度而 多维度量表在评估范围方面更有优势 但 10条目 以下，简单直接的量表具有较高的完成率，含 30多个条目 的量表则难以完成，尤其对一些晚期癌症患者。癌因性疲乏的评估工具张馨，崔晓薇 .368例乳腺癌患者癌因性疲乏的研究 J.现代生物医学进展， 2014,14（ 17）： 3344-3346躯体功能角色功能情绪功能认知功能社会功能总体生活质量CRF的干预措施药物治疗 (中医药治疗 )运动疗法 非药物治疗 心理支持治疗睡眠干预营养治疗药物治疗 有研究显示，化疗前应用地塞米松可以成为改善化疗所导致 CRF的一种经济、有效、安全的方法。 一项双盲随机对照研究中，将患者分为 3组，分别给予西洋参 750、1000、 2000mg /d 或者安慰剂，结果证实， 在 1000 和 2000mg /d 组，患者的疲乏改善获得了满意的效果，且无毒副反应。 研究显示， 莫达非尼 对 ， 度及重度的 C F 患者有益，并且成瘾性和不良反应小，故推荐使用。 积极纠正贫血 /白细胞减少中医药治疗 治疗组于化疗第 1 天开始服用健脾益气化痰自拟方 ( 党参、白术、茯苓、生薏苡仁、姜竹茹、姜半夏、陈皮、谷芽、麦芽、鸡内金等 ) 。每日早、晚各服用 150 ml，连服 2 周 。谭祥文，陈学芬 .采用简易疲乏量表评价中医药治疗对肺癌化疗性疲乏的影响.J上海中医药大学学报， 2012， 26（ 4）： 37-40药物治疗中医药治疗有研究显示，黄芪多糖注射液对改善 CRF有一定的疗效。此外，参芪扶正、参附注射液等均被证实有一定作用。还有研究表明化疗后每周行 12次针灸治疗， 31. 1%的患者CRF 症状得到改善，年轻及抑郁程度轻的患者改善较明显。可艾灸足三里、涌泉穴，或以中药泡脚并按摩涌泉穴，足三里、涌泉穴是中医传统的强壮穴位，可扶助正气，减轻疲乏。 Phyllis Sues,92岁的姑娘 2007 年美国肿瘤护理学会推荐的唯一经由一级循证证据证实的对癌因性疲乏有效干预措施，但运动处方仍未形成标准。运动疗法步行、骑自行车、游泳、有氧操、打太极拳 、瑜伽 等。对于卧床患者可辅助床上功能锻炼，包括主、被动运动。陆宇，严强 .有氧运动锻炼缓解肝癌患者癌因性疲乏的效果 J.中国现代医生,2014,52(25):22-25 陆宇，严强 .有氧运动锻炼缓解肝癌患者癌因性疲乏的效果 J.中国现代医生 ,2014,52(25):22-25运动强度 目标心率 适合人群达到目标心率后持续时间锻炼频率低强度以标准目标心率下浮10%15%65 岁和或体质较差的老年患者持续 5min休息 10min 35次 /日中等强度以标准目标心率下浮0%5%适合年龄65 岁和或体质较好的患者持续510min休息 10min35次 /日标准目标心率公式：（ 220年龄静息心率） 60%+ 静息心率运动疗法注意事项 ：1.兼顾患者功能状态的恢复情况；2.对锻炼内容、强度、持续时间和频度加以限制，制定个体化的计划，有专业人员指导；3.在 36h内出现胸痛、剧烈呕吐、腿疼、不规则脉搏、肌无力或 24h内进行过化疗的不宜过量运动，可轻度活动。心理支持治疗认知疗法 (cognitive therapy) 根据认知过程影响情感和行为的理论假设 ,通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法 基于社会认知理论的心理干预对癌症患者的抑郁情绪、躯体功能和生活质量都有积极的作用 帮助患者正确认识癌症，癌症与抑郁的相关性，正确认识抑郁的症状等 家庭、社会支持心理支持治疗心理支持治疗心理支持治疗宗教信仰与周俊 2报道对宫颈癌放疗患者的癌因性疲乏程度相比，本次 1研究的患者疲乏程度相对较轻，可能与本组研究对象的宗教信仰有关。1郑艳，王喜华，等 .宫颈癌患者癌因性疲乏的影响因素分析 J.护理学报， 2014,21（ 19）： 15-182周俊 .宫颈癌术后放疗患者癌因性疲乏及相关因素调查J.长沙民政职业技术学院学报， 2011,18（ 2）： 114-116睡眠干预合理高效的应用改善患者睡眠质量药物；通过辅助疗法，主要有联合放松技术、冥想、瑜伽、穴位按摩、针灸、足浴、太极拳、音乐疗法等从而改善患者的睡眠障碍症。营养治疗肠内营养：包括经口 或 喂养管提供机体代谢所需的能量。途径有胃管、胃肠造瘘营养管等。对食欲不佳的 CRF患者，临床上常使用甲羟孕酮来帮助患者增强食欲。营养治疗肠外营养：指通过静脉途径提供完全和充足的营养素。 第二部分 便秘便秘的定义为某种原因使肠内容物在肠道内潴留时间过长 ,粪便内所含的水分被过度吸收 , 以致粪便过于干燥、坚硬 , 排便困难 , 正常排便规律打乱 , 每 2 3d甚至更长时间才排便 1次。肿瘤患者便秘的诱因主要 诱因 ：药物因素（化疗药、止吐 药、止痛药）饮食因素活动因素肿瘤本身精神心理因素便秘风险评估陈灼燕，吴艳云 ,等 .风险评估及个体化护理防治肿瘤患者便秘 J.护理学杂志,2010,25(23):44-46根据患者的便秘风险等级不同采取不同的护理措施。肿瘤患者 便秘的干预措施饮食调节多饮水， 给于润肠的蜂蜜水、富含纤维素的食物 ，避免摄入过于精细的食物。肿瘤患者便秘的护理措施适当的锻炼与按摩评估患者的病情及活动耐力 , 指导患者在病情许可下尽可能起床活动 , 如每天至少散步 30 min ;长期卧床不起的患者 , 指导进行腹部按摩 (仰卧 , 全身放松 , 将一手掌置于脐正上方 ,用拇指及 4指指腹从右至左沿肠走向按摩 , 使腹部下陷 1 2 cm , 每日早晚各 1 次 , 10 min/次 ） 。肿瘤患者便秘的