呼吸系统危重症

1,呼吸系统危重症的治疗,2,呼吸衰竭,3,呼吸衰竭Respiratory failure,呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO26.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准,分型,I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭III型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRFIV型：低灌注状态所致呼吸衰竭,4,分型,急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭急性发作,5,6,治疗原则,积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素合理氧疗改善通气功能控制呼吸道感染治疗并发症,7,氧气疗法,最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO260mmHg, SpO290%）给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧,8,改善通气,清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅缓解支气管痉挛使用呼吸兴奋剂机械通气,9,保持呼吸道通畅，加强痰液引流,水化祛痰药物物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著鼻导管吸痰雾化治疗纤支镜吸痰气管插管或气管切开,10,解除支气管痉挛,肾上腺皮质激素茶碱2受体激动剂抗胆碱药物,11,呼吸兴奋剂的应用,无机械通气条件时考虑使用吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高,12,气管插管、气管切开与机械通气,适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，随时有误吸危险者； 3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者； 4）出现肺性脑病。气管插管 病情危急，估计短期内病情可缓解者。气管切开 如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。机械通气 气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。,13,机械通气,无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH7.25有创通气：pH=70%）吸入,治疗非呼吸系统的异常和并发症,消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护内环境稳定营养支持晶体与胶体血管活性药物镇静与镇痛抗凝治疗,27,28,重症哮喘,定义,常规治疗无效的哮喘严重影响气体交换的哮喘,29,30,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,31,判断时特别注意,患者的言语患者的意识状态哮鸣音和沉默胸PaCO2,32,呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出 单个字 呼吸频率30次/分，心率120次/分，有明显的“三凹 征”，两肺哮鸣音响亮 常有“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)” 常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症 状不缓解，PEF45 mmHg, SaO290%,重度哮喘发作的诊断依据,33,致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制因脱水，痰液粘稠，阻塞气道对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快严重并发症或伴发症,重症哮喘的常见诱因,34,氧疗 建立静脉通道，纠正脱水,一般每日输液2000ml左右,35,以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/d 皮下或静脉用药 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer),2 受体激动剂,36,负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射维持剂量：以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴 注意事项：老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与2受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害,氨茶碱,37,短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药 使用剂量1mg/kg/d（甲强龙40160mg）1天一次早晨时使用如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗使用原则： 1、 早期 2、 足量 3、 静脉给药 4 、短程制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选,糖皮质激素,纠正酸碱平衡控制感染,重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,38,39,诊断：重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者头颈部出现皮下气肿坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现Hamman征者治疗：自发性气胸纵隔气肿迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应,气胸和纵隔气肿,40,诊断 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗纠正脱水，稀释痰液2受体激动剂拍打背部尽早应用足量糖皮质激素，以减少气 道粘痰分泌量5. 静脉应用有效的抗生素控制气道感染6. 已建立人工气道的病人应作好气道的 湿化7. 行支气管肺泡灌洗术（BAL）,粘液痰栓阻塞气道,41,严重意识障碍、昏迷、大小便失禁心跳呼吸停止哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）PaO2 50 mmHg，pH 7.20,重症哮喘机械通气的适应证,42,重症哮喘的病死率为：9%38% 合并呼吸衰竭时 病死率为：38 及时合理应用机械通气后致死率：017% 一组145例经机械通气治疗后病死率：16.5% 1年后： 10.1% 3年病死率： 14.6% 6年病死率： 22.6%,重症哮喘发作的预后,43,降低重症哮喘死亡率的关键环节,建立高危患者的档案建立规范化处理流程建立长期随访和预防性治疗,44,使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴。注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者。,非常规治疗方法肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注,45,作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛Mg激活腺苷环化酶，提高细胞内cAMP浓度，抑制肥大细胞脱颗粒镇静作用等使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡呼吸抑制问题，注意肌腱反射和呼吸状态,非常规治疗方法硫酸镁静脉滴注,46,非常规治疗方法3.呋噻米（速尿）雾化吸入,吸入有舒张支气管作用，口服和静脉使用只有利尿作用机制：抑制Cl进入上皮细胞，减少细胞内Na，松弛气道平滑肌；抑制肥大细胞脱颗粒；抑制气道感觉神经Cl 通道；促进上皮细胞分泌PGE2；防治气道粘膜水肿2040mg雾化吸入，12/d，连用57天不良反应：电解质紊乱、碱中毒、过敏反应,47,为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不易燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机理：松弛支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全,非常规治疗方法4. 异氟醚吸入,48,作用机理：氦气具低密度的特性，使哮喘时气道狭窄和分泌物潴留引起的涡流减轻，使气道阻力下降、呼吸做功减少，耗氧和二氧化碳生成减少氦气能增加二氧化碳的弥散和排出氦气能改善肺泡通气，有利于气体交换使用方法： 通过呼吸面罩吸入氦氧混合气体，流速为12L/min，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内氧浓度调节在25%-40%之间。,非常规治疗方法5.吸入氦-氧(He-O2)混合气体,其他治疗,抗IgE单克隆抗体,49,50,大咯血,51,大咯血,声门以下呼吸道或肺出血，经口腔排出称为咯血少量痰中带血：10分钟），然后用1218u加入5%葡萄糖液250ml，0.1u/kg.h 静脉滴注，每日34次。每日总量30%患者抢救脱险后，应采用抗生素治疗，防治感染,67,急性上气道阻塞,68,急性上气道阻塞Acute upper airway obstruction,上气道通常指隆突以上部位的气道，包括气道、喉、咽、鼻和口腔从喉部至气管隆突的病变，及其临近组织器官的病变，使气道发生机械性阻塞或狭窄，引起呼吸困难，称上气道阻塞上气道阻塞不是一个独立的疾病，而是一组临床综合征病情危急，如不及时治疗，可引起窒息死亡,69,病因,异物急性喉、气管内肿瘤特殊感染性声带瘫痪创伤气道的物理性热灼伤、放射性损伤气道水肿先天性上气道畸形,70,临床表现,吸气性呼吸困难吸气性喘鸣吸气凹陷征喉鸣与声音嘶哑痉挛性呛咳,71,诊断与鉴别诊断,病史、症状及体征阻塞的具体部位与阻塞的病因，应根据病情轻重，酌情进行有关检查确定间接喉镜、支气管镜检查对于揭示上气道阻塞部位与原因价值最大咽、喉、气管及胸部影像检查，能了解喉及气管与周围情况如呼吸困难明显，特别是异物吸入患者，应先解除呼吸困难，再作进一步诊断处理,72,治疗,氧气吸入积极治疗病因异物： Heimlich手法、异物摘除术气管切开：阻塞部位在气管上段；气道内痂皮和假膜脱落阻塞气道,73,治疗,激光治疗气道阻塞：由肿瘤引起的气道阻塞可用激光高频刀治疗扩张器的应用：对狭窄部位行扩张术，然后安放金属支架，可解除梗阻手术治疗：喉、气管肿瘤及其周围病变，引起气道阻塞,74,气管支气管异物,Heimlich手法,75,呕吐物吸入,76,诊断,有引起胃内容物误吸的基础病因有呛咳、喘息，及痰内混有食物残渣胸部听诊可闻及喘鸣和湿罗音胸部影像检查 可发现肺部斑片浸润影，偶亦见食物残渣影像支气管镜检查或气管切开吸出物可见食物残渣,77,紧急处理,呼吸困难者应进行氧疗应尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物吸入量大、有神志不清者，应及时行气管插管，除尽管内异物不主张作灌洗治疗，因为少量灌洗疗效较差，而灌洗量过大液体易于进入肺外周，使病情加重,78,机械通气,病情严重，明显缺氧者经氧疗（FiO250%）而PaO2仍8.0kPa （60mmHg）给氧时应注意加温、湿化，防止呼吸道干燥，妨碍分泌物引流,89,机械通气,呼吸道烧灼伤病人，应在未出现呼吸衰竭之前，尽早采用机械通气,90,肺水肿的治疗,控制补液量，有条件的医院应监测肺动脉楔压（PAWP），若PAWP处于正常高限（1.6kPa），则应限制补液量并给予强心剂。静脉补充白蛋白制剂提高血浆胶体渗透压,91,控制感染,呼吸道或全身继发性感染是致死的主要原因，应在充分引流前提下，针对病原菌，选择有效抗生素。,92,淹溺,93,淹溺,淹溺是指人淹没于水中，呼吸道被水堵塞，或因喉头反射性痉挛，声门紧闭引起窒息，近于死亡的一种状态,94,诊断和鉴别诊断,溺水史需识别仅为单纯淹溺还是继发于其他疾病必须通过详细检查，方能作出鉴别诊断需警惕凶手杀人后将死者推入水中伪造淹溺现场的可能,95,治疗现场急救,快速将患者救出水面，注意保护颈椎，并观察颈椎有无损伤清除口、鼻腔及呼吸道污物，保持呼吸道通畅将溺水者腹部放在援救者屈曲的膝上，取头低足高位，排出呼吸道、肺及胃内积水进行有效的心肺复苏，呼吸停止者行口对口人呼吸。心脏停跳者需同时行体外心脏按压有条件应立即吸氧,96,ICU监护和治疗,检查有无颈椎损伤及其他创伤，矛盾呼吸、肌肉松驰，血压下降和心动过速者，常提示可能有颈椎损伤，应摄片确定诊断，并作相应处理呼吸衰竭的治疗 溺水者应给氧疗，如吸入高浓度氧PaO2仍不能维持在60mmHg以上时，应行气管插管机械通气治疗低温状态的处理 严重低体温提示淹溺时间过长，预后差，应给予3032.5C的复温治疗避免缺氧性脑损害 包括氧疗、脑部低温，有脑水肿者，在循环稳定情况下，应给予甘露醇脱水治疗,97,治疗,抗感染治疗 淹溺后发生肺部感染的可能性大，原则上应给予青霉素静脉滴注预防，疗程35天。如感染较重可根据临床表现及痰细菌培养与药敏结果，选择有效抗生素对重症淹溺，神态不清患者应采用低温疗法和高压氧疗法纠正酸中毒和电解质紊乱，维持内循环稳定,98,急性肺水肿,99,急性肺水肿Acute pulmonany edema,肺水肿泛指过多的液体自肺血管内转移至肺间质和肺泡引起的病理综合征。早期表现为肺间质水肿，如病情进一步发展，则肺泡内气体被液体置换，形成肺泡水肿。肺水肿是常见的临床综合征，发生于多种疾病，常以急性呼吸衰竭形式出现临床上一般分为心源性肺水肿与非心源性肺水肿两大类。,100,急性肺水肿的抢救,体位吸氧吗啡：35mg呋噻米硝酸甘油洋地黄茶碱其他治疗,101,休克,102,临床表现,血压120次/分意识障碍周围循环障碍尿量减少：180 mm Hg，舒张压 110 mm Hg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100 109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄75岁,127,临床常用溶栓药物及用法,尿激酶：负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；或者可考虑2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。 20000 IU/kg/2h静脉滴注。rt-PA：50/2h持续静脉滴注,128,抗凝治疗,普通肝素：负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍低分子量肝素：均按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日12次）方法用药华法林：起始剂量为2.53.0mg/d，34日后开始测定INR，当稳定在2.03.0时停止使用低分子量肝素，继续予华法