f急性胰腺炎诊治指南

第二军医大学胰腺研究所上海长海医院消化内科,重症急性胰腺炎,临床研究进展,主要内容,概念与术语流行病学病因学诊断学临床表现并发症,治疗学 初期治疗与监护 药物应用 ABP内镜处理 并发症的处理,急性胰腺炎术语与概念,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎: 胰腺的急性炎症 轻型急性胰腺炎: 无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好 重症急性胰腺炎: 具下列之一者： 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿) 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE评分8,重症急性胰腺炎,具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变急性持续性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍且具有下列之一者局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官功能衰竭Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8；CT分级为D、E,中华消化学会胰腺学组 2003.5 上海,暴发性急性胰腺炎,SAP患者发病后72h内出现下列之一者：肾功能衰竭（ 血清Cr2.0mg/dL )呼吸衰竭（ PaO260mmHg ）休克 （ 收缩压 80mmHg ，持续15分钟）凝血功能障碍 （ PT45 ）败血症（ T38.5C, WBC16.0x109/L; BE 4mmol,持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性）全身炎症反应,中华消化学会胰腺学组 2003.5 上海,急性胰腺炎流行病学,发病率确切AP发病率很难统计所有资料均来自于住院病人数据AP发病率有逐年升高的趋势酒饮量诊断技术提高性别：男性女性统计数据包括99例男性患者和102例女性患者（男女比例1：1.03） （长海）,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎流行病学,发病年龄：4060岁（酒精性、胆源性）平均年龄52.385.87岁，范围22岁84岁，其中55岁以上患者88例（43.8%） （长海）,急性胰腺炎流行病学,重症AP （长海） 死亡率：2030% （6.5%） 严重并发症发生率：25% （78.1%）总死亡率：10%（222%）老 年 人：1520% （10.3%）青 年 人：10% （8.4%）,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎流行病学（长海）,重症急性胰腺炎危险因素分析方法通过多元逐步logistic回归研究重症急性胰腺炎的危险因素（对照组为轻症急性胰腺炎）结果甘油三酯水平（P0.05）和高血压病史（P125U/L ；ALT75U/L；TBIL2.3mg/dl（ Folsh等，三项中至少两项） ALT100U/L ；TBIL23mg/dl（赵玉沛等）血清AST升高是ERCP术后肝功能异常的最常见表现。 （Sliverman等）,ABP的诊断依据（长海）,（1）AST、ALT联合诊断胆源性胰腺炎的准确率为65.1%,ABP内镜治疗适应症AP梗阻性黄疸AP急性胆管炎,ABP内镜治疗适应症（长海）,201例SAP中共行ERCP操作14例,ABP内镜治疗时机,轻症ABP严密观察，不必急于ERCPEST重症ABP 尽早ERCP EST（24h-72 h内）,ABP内镜治疗方法,EST,ENBD,壶腹部结石嵌顿切开取石,壶腹部结石嵌顿切开取石,SAP内镜治疗方法总结（长海）,201例SAP行ERCP操作14例8例行十二指肠乳头切开（EST)，切开范围为0.60.8cm急诊放置鼻胆管引流（ENBD）3例，引流时间分别为2天、7天、16天；放置胆管支架1例（5cm，cook，8.5F）,ABP内镜治疗临床疗效（国内9899）,ABP内镜治疗临床疗效（国外）,*10年27篇文献总结,急诊ERCP治疗重症ABP对比研究,ERCP+EST内镜治疗重症ABP 时机选择（Jover 1997 ）,16例重症ABP的ERCP+EST,ERCP+EST内镜治疗重症ABP 时机选择（长海）,14例SAP行ERCP检查，距离发病时间平均为2234.73天，范围1137天，10天以内行ERCP的8例（53.3） 并发症 0%死亡率 0%,ABP病人LC指征与时机,取决于ABP严重程度，是否已行EST（EST后，胆囊结石胆囊炎发病率，为111%）若已行EST，最好行LC若不能行EST，短期内再发AP高达50% 故这些病人应在同一次住院期间行LC任何ABP病人未行确切的病因治疗，不应出院轻症ABP可在病程中任何时期行ERCP,急性胆源性胰腺炎的处理流程,急性胆源性胰腺炎,轻 型,重型或伴胆管炎,胆囊切除术,ERCPEST（不适合手术者）,早期ERCPEST,不适合手术,胆囊切除术,出 院,急性胆源性胰腺炎的内镜治疗,急性胆源性胰腺炎,单纯型,胆囊切除,ERCP+ES（如果老年或不适合手术）,出院,重症或伴有胆管炎,早期ERCP+ES,老年或不适合手术,胆囊切除,中华消化学会胰腺学组 2003.5 上海,SAP早期并发症的诊断与治疗,SAP常有SIRSMODS,ARDS,ARDS治疗气管插管机械通气潮气量应10ml/kg最高吸气压应35cmH2O最好为PEEP,原发性肺损伤或SIRS,ARDS肺泡内充满炎性渗出物影响气体交换,ARDS（长海）,共发生16例ARDS，其中死亡9例，死亡率56.2，病程中9例使用呼吸机辅助呼吸第一阶段（1993年1998年）应用甲基强的松龙0例，沐舒坦2例，平均应用时间10天。第二阶段（1999年2004年）应用甲基强的松龙22例，平均应用时间2.311.52天，范围16天，3天之内者17例（72.3）。应用沐舒坦24例，平均应用时间10.3712.86天，范围158天，应用1周之内者13例（54.2）。,急性肾衰,诊断指标血清肌酐44mmol/L或高于正常值的50%肌酐清除率减低50%需要透析治疗,AP,低血压低血常量,肾灌注肾小管坏死,急性肾衰,急性肾衰（长海）,201例SAP共发生9例急性肾衰6例死亡，死亡率66.7%应用透析治疗5例，4例死亡,低血压DIC代谢性脑病SIRS脑缺血意识障碍脑电图变化,均与SIRS有关,中期治疗（发病1周后）,主要矛盾脏器功能衰竭坏死胰腺感染,后期并发症,瘘假性囊肿胰性腹水胃肠瘘（十二指肠、横结肠）假性囊肿40%AP急性液体积聚其中50%自行吸收50%假性囊肿,假性脓肿CT诊断价值大血管并发症肠系膜上静脉或脾静脉压迫门静脉高压症,并发症（长海）,157例（78.1%）患者发生各类并发症，平均发生1.811.76种并发症，发生1种并发症的61例（30.3%），2种并发症的42例（20.9）。在13例死亡病例中，与病死率有关的合并症主要为呼吸衰竭（ARDS）（9例）、急性肾衰（6例）、胰性脑病（8例）和继发感染（4例）。,并发症（长海）,第一阶段（1993年1998年）期间平均发生2.001.38种并发症，发生1种并发症的13例，2种并发症的17例，最多的发生8种并发症。第二阶段（1999年2004年）平均发生1.761.08种并发症，发生1种并发症的55例，2种并发症的35例，最多的发生5种并发症。,临床常见并发症类型、发作例数及发作时间（长海）,临床常见并发症类型、发作例数及发作时间（长海）,临床常见并发症类型、发作例数及发作时间（长海）,器官功能障碍（衰竭）发生情况与MODS评分对照 （长海）,继发感染部位及菌株分布（长海）,共有51例（25.4%）患者出现继发感染，平均感染时间21.299.72天，范围8天42天，其中发生在13天22天内31例（53.6）。菌谱中，6种真菌共74株，其中念珠菌49株(66.2)、毛霉菌17株(23.0)，酵母菌9株(12.2)，提示以肠源件条件致病为主：念珠菌中常见的菌属依次为白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和近光滑念珠菌。引流液感染的菌谱中，革兰氏阴性菌5例，革兰氏阳性菌5例，酵母菌1例。,继发感染部位及菌株分布（长海）,AP手术问题,坏死性胰腺炎： 无菌性胰腺坏死建议保守治疗,胰腺坏死的治疗,急性坏死性胰腺炎,无菌性坏死,继续保守治疗,感染性坏死（FNA阳性或有积气）,手术清除坏死组织胆囊切除术剖腹手术，腹腔镜经皮引流,急性液体积聚、假性囊肿及脓肿的引流,50%液体积聚在4w内自发吸收不吸收者包裹单腔或多腔假性囊肿持续存在引起十二指肠或CBD狭窄胰体尾部压迫胃假性囊肿感染胰腺或胰周脓肿出现压迫症即行引流治疗ERCP下支架EUS下胃壁或十二指肠穿刺支架引流剖腹手术或腹腔镜行囊肿胃肠道吻口术,急性液体积聚的处理,急性液体积聚,自发吸收,假性囊肿或脓肿,内引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）,SAP后期并发症假性囊肿的处理,最常见的并发症 慢性胰腺炎发生率2040% 部分可自行缓解 据是否与胰管连通分为 交通性和非交通性,Vavrecka AL,et al. Bratisl Lek Listy, 2000, 101(2):93-96,经乳头置入支架是首选治疗通常使用 7.5F的支架囊肿消失4周取出支架治疗成功率 70%,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001,假性囊肿与胰管相通囊肿,经胃壁支架置入是首选治疗,假性囊肿不与胰管相通，贴近胃壁,胰腺假性囊肿内引流术,胰腺假性囊肿内引流术,三维重建,CT,鼻-胰腺假性囊肿管引流术,Pfaffenbach B, et al 1998，,Vitale GC,et al. Surgery, 1999, 126(4):616-21; discussion 621-3,W Coll Surg Engl, 2000,De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001,胰腺假性囊肿内镜治疗效果,胰瘘内镜处理,胰瘘的内支架治疗过程,胰腺炎及胰腺癌胃流出道梗阻 内镜治疗,内镜放置十二指肠支架,内镜放置十二指肠支架过程,抑制胰酶分泌，减轻激活胰酶的损害改善胰腺微循环，保护胰腺细胞松弛Oddi氏扩约肌，利于胰液排泌提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症,奥曲肽在急性重症胰腺炎中的应用,善宁可明显降低血浆内毒素水平,邓群 解放军304医院普外科、生长抑素对急性坏死性胰腺炎肠屏障保护作用的实验研究,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0小时,8小时,24小时,72小时,假手术组,ANP组,善宁治疗组,*,*,*,*,*,*,内毒素（EU/ml）,与假手术组比较,*、*分别为P0.05、0.01；与ANP比较， *、*分别为P0.05、0.01,善宁可抑制肠道上皮细胞分泌促炎因子,0,20,40,60,80,100,120,140,白细胞介素 8,治疗前,治疗后,善宁对肠道上皮细胞所分泌的白细胞介素 1b、白细胞介素8的影响,Yehuda Chower, et al. Gastroenterology 1999;116(4): A682,1.10.1*,0.050.004,12117.2*,20.25,白细胞介素1b,与治疗后比较P0.05,分泌的促炎因子的浓度（ g/ml ）,善宁可改善ANP胰腺微循环,A组：空白对照组,B组：ANP模型组,C组：善宁治疗组,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,TXB2,PGI2,PGE2,Pg/ml,含量变化值,*,*,余袅、张圣道等。中华肝胆外科杂志.2001年3月第7卷第3期,*与*比较P0.01 *与比较P0.01 *与 比较P0.05 与比较P0.01组间比较P0.05,善宁对急性坏死性胰腺炎（ANP）大鼠TNF和NO含量的影响,0,100,200,300,400,500,600,700,ANP+生理盐水组,假手术组,TNF含量,0,20,40,60,80,100,NO2-/NO3-,ANP+善宁组,TNFa的含量（pg/ml）,NO2/NO3-a的含量（umolL）,P0.05，vs ANP+NS组,胃肠病学和肝病学杂志.2001年3月第10卷第1期,ANP+生理盐水组,ANP+善宁组,假手术组,0,20,40,60,80,100,ARDS,shock,Death,对照组(n=54 标准的重病监护),善宁组(n=39 善宁0.1 iv tid ),善宁可降低ANP患者并发症的发生率,Fiedler. Intensive Care Med 1996 Sep;22(9):909-15.,并发症发生率（%）,*,*,*P0.05,*,*,*,*,善宁可降低并发症的发生率,善宁：0.5g/kg/h持续静脉输注,*,*,*,P0.05,Ozkan et al. Hepato-gastroenterology 1999:46 1968-1972,胰腺水肿,腹水,进食时间,善宁降低急性坏死性胰腺炎的死亡率,P40mmHg,登记入组,38例患者行SO测压,实验研究组 n=19奥曲肽100g iv,实验研究组 n=19生理盐水 iv,排除其他腹痛病因,前后,前后