肿瘤的外科治疗原则

肿瘤的外科治疗原则,韩克,手术治疗是肿瘤治疗中最古老的治疗方法之一，至今，也是许多肿瘤最主要的治疗方法。,肿瘤外科治疗的发展史,1809年 McDowel切除10.2kgd卵巢肿瘤. 1846年 Warren 乙醚麻醉在外科的应用.,1867 Lister消毒，抗菌技术在外科的应用。1850年 胃切除术；1890年 乳腺癌根治术；,1904年 前列腺癌根治术；1906年 子宫颈癌根治术；1908年 直肠癌根治术；,1910年胸部肿瘤和食道癌切除术；1933年 肺叶切除术；1945年 胰十二指肠切除术。,腹腔镜技术在妇科肿瘤领域应用历史。60年代腹腔镜用于临床诊断， 70年代开始临床治疗.1989年Reich首次腹腔镜下子宫切除，Querleu腹腔镜下淋巴结清扫术,这标志着腹腔镜已发展到可进行妇科恶性肿瘤治疗的阶段.,但是，肿瘤的外科治疗在观念上已有了很大的改变，主要表现在以下几个方面：,1.对于恶性肿瘤，手术治疗仅是综合治疗中的重要一环。,2.约90的肿瘤需手术来诊断及正确的临床分期。,3.外科治疗已不是单一的手术切除肿瘤，而是有了很大的发展，如：内镜下治疗、显微手术、超声刀、伽玛刀、激光、冷冻，介入靶向治疗等治疗方式以及器官移植等。,4.更重视减少并发症，减少病人痛苦，重视患者的生活质量及对免疫功能的影响。,u 肿瘤外科包括以下几个部分：手术用于预防肿瘤的发生。用于临床诊断及正确的分期。根治性手术。姑息性手术。重建或康复手术。,一. 肿瘤外科用于恶性肿瘤的预防u 临床上有些疾病及先天性病变发展到一定阶段，可导致恶变，应预防性外科治疗。,如：1. 溃疡性结肠炎，40可发展为结肠癌，特别是儿童的溃疡性结肠炎，10岁时有3发展为癌，20岁时有20发展为癌，可行预防性切除术。2. 先天性多发性结肠息肉病，40岁有5发展为癌，70岁后几乎100发展为癌，因此，最好2030岁前手术切除。,先天性睾丸未降，应行睾丸复位术，预防睾丸癌。 多发性内分泌增生症甲状腺髓样癌的高危，对血清降钙素水平增高者，应行预防性甲状腺切除术。,乳腺的良性病变：如乳腺小叶增生合并有上皮高度增生或不典型增生者需警惕，必要时手术切除。易受摩擦部位的黑痣：足底、外阴等。,u 妇科应注意易发生癌变的几种情况：1. 宫颈上皮的不典型增生，对已婚的妇女应常行宫颈刮片及活检，发现不典型增生应及早外科治疗。2. 外阴上皮营养不良，尤其伴不典型增生者。3. 子宫内膜增殖症（腺瘤型增生），或伴不典型增生者。,4. 子宫肌瘤变性或增长过快者，警惕恶变。5. 卵巢的良性肿瘤，或原因不明肿块久治不消失者：如卵巢巧克力囊肿，应手术治疗。,肿瘤外科用于肿瘤的诊断,u针穿刺吸取，作细胞学或病理诊断。对怀疑的肿块穿刺吸取。囊肿，积液：细针吸取；实性肿块：特殊穿刺针穿刺,优点：方法简便，正确率可达8090。缺点：有一定的假阳性和假阴性；常常不能正确分期；有可能促使肿瘤细胞播散。,u部分切取活检：指切取部分组织活检。常用于肿瘤的组织学诊断或作为手术范围的参考。如：骨与软组织肿瘤。有些内脏肿瘤的切除也需部分切取。,妇产科有：宫颈活检、诊断性刮宫、外阴病变的活检等。切取活组织检查与第二次手术间隔的时间应越短越好。例：黑色素痣。,u 切除活检：切除整个肿瘤送病理。 注意：切除肿瘤必须完整，有的边界不清者必须切除一些正常的组织。,优点：可以正确组织学诊断。良性肿瘤可不必行第2次手术。恶性肿瘤可防止播散。例如：卵巢肿瘤附件切除，先送快速病理,u 手术探查及分期：（包括二探）对卵巢癌及子宫内膜癌尤其重要，可指导进一步辅助治疗。,肿瘤外科的术前估计,u 尽可能准确的临床分期。（有些手术，如：宫颈癌依术前分期来决定治疗方式。）u 充分估计手术切除的可能性。（根治还是姑息）,u 病人的一般情况：年龄、体质、心、肝、肾功能、血液系统等。（能否耐受手术）u 手术对正常生理功能的扰乱程度。如：肺、肝切除后的功能；病人术后的生活质量。,u 手术的复杂程度及手术本身的死亡率。如：晚期卵巢癌的细胞减灭术。u 麻醉的选择及耐受。,治疗的个体化要充分尊重病人自己的意愿（为什么术前签字必须病人自己签）。妇科肿瘤尤其重要:因为妇科手术累及女性患者的生育，性生活和内分泌，影响患者的生活质量甚至婚姻家庭。,六、医源性播散的预防：,恶性肿瘤极易播散，医源性促使播散转移其实是常见的任何检查或手术的操作不当，都可造成肿瘤的播散，故应当防止。,u 防止恶性肿瘤细胞的播散1.术前检查应轻柔，忌粗暴，亦应减少检查的次数。,2.术前备皮轻巧。（多为体表及浅表肿瘤的备皮。如：外阴癌的备皮）3.尽量不用局部麻醉。,4.手术切口充分，暴露清楚，便于操作。（如：卵巢肿瘤，术中尽量不破）；腹腔镜取肿瘤可以应用收集袋。,5.应用锐性分离，少用钝性分离。（钝性分离有挤压作用，层次不清和肿瘤残留等弊端），推荐必要时应用电刀，采用电刀切剥，不仅止血，还可封闭血管淋巴，电刀亦可杀灭切缘癌细胞。）,6.术时先阻断血管，甚至先结扎静脉，再结扎动脉。（先阻断回流，例：卵巢癌，子宫内膜癌卵巢血管的高位结扎）7.先处理手术切除的周围部份，再处理肿瘤邻近部位，最好与肿瘤原发灶整块切除。,u 防止癌细胞的局部种植：（希望术时不接触肿瘤）肿瘤易在有伤口的组织创面上种植，术时要有“无瘤概念” 例如腹腔镜手术的穿刺口转移,1.正常创面和切缘应用纱布垫保护。2.如肿瘤切除时应用手术巾或塑料巾包扎与正常组织隔离。,3.切除的范围充分，包括病变周围的一定正常组织。（2cm?）,4.勤换手术器械，接触过肿瘤的器械应冲洗后再用。5.手术后缝合腹壁时， 应用低渗液体或是否应用抗癌药冲洗创面后再缝合？（切口的保护）,七、肿瘤原发灶的切除与淋巴结的清除肿瘤的根治性手术是对原发灶的广泛切除，和连同其周围的淋巴引流区的整块切除。恶性肿瘤的治疗原则是切除原发灶及其可能受累及的其它组织。,然而，手术切除的范围的大小并不完全是一定影响术后生存率，必须加以考虑。,八、肿瘤的姑息性手术（晚期）u 原发灶或转移灶的姑息性切除（要考虑有无价值？）例：晚期卵巢癌，子宫内膜癌；胃肠道转移肿瘤（外科已不能完全切除原发灶）；,肿瘤姑息性切除的目的：1）暂时缓解危及生命的状况。2）提高生存质量。解除肿瘤对重要器官的压迫和干扰。如解除肠梗阻或输尿管梗阻。 3）减轻肿瘤负荷，为其它辅助治疗（综合治疗）作预备。,u 转移性肿瘤的手术治疗转移性肿瘤的手术切除适合于原发灶已能得到较好的控制，而有单个或少数转移病灶，同时考虑手术切除亦无严重并发症者。例：肺、肝、脑、妇科卵巢的Krukenberg tumor。,u 切除内分泌腺体治疗激素依赖性肿瘤 目的：使肿瘤得到退缩缓解或减少肿瘤的复发。例：乳腺癌，前列腺癌等采用性腺切除得到缓解。子宫内膜癌是性激素依赖性肿瘤，基本手术要求卵巢切除 。,九、肿瘤外科与其它治疗方法