EWS评分

早期预警评分（early warning score） 急危重症评分之一,马丽萍2013.04.24,什么样的病人算是急危重病人？,急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全、经过ICU严密监护和随时有效治疗短期内可能得到康复的患者。存在各种高危因素、具有潜在生命危险、经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能恢复到原来状态的患者。,什么样的病人算是急危重病人？,慢性消耗性疾病的终末状态，不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，不属于ICU收治范围。严重创伤或中毒出现双侧瞳孔散大、深昏迷的患者，不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者。,ICU是治疗急危重患者的高效场所。,什么是高效？时间最短。效果、病人获益最大化。,ICU是治疗急危重患者的高效场所。,怎样体现高效？专业医生护士及其他人员组成的团队高效合作，利用最专业技能为病人提供服务。,病人常常问护士：你们看什么？怎样专业地看？你们做什么？怎样专业地做？你们对病人有什么用？体现专业价值！前瞻性观察预测突然发生和突然发现,我们的专业怎样体现?,我们的专业怎样体现?,护士-就是在生与死之间创造不同护士-就是在痛苦与舒适之间创造不同护士-就是在健康与残疾之间创造不同让专业的护理工作来证明护士的职业价值,急危重症评分系统概念,危重症严重程度评价： 根据疾病的重要症状、体征、生理参数 进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度,急诊危重病情判断和评分的临床价值,准确反映疾病严重程度及迅速变化早期识别潜在危重症评价危重患者面临的危险 评价治疗措施 、远期生活质量科研设计、分组对比统一的尺度,规范护士的专业技能，使病情观察有的放矢。护理记录更专业、具体。医护沟通有科学依据，减少推诿扯皮。为启动快速有效的干预机制提供科学依据。根据分值判断病情轻重更科学，减少经验权威的影响。为确定转入转出ICU提供科学依据。为护士形成评判性思维提供机会。,如何选择评分系统,急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统 急诊病房 -针对性的评分系统 ICU -综合的评分系统,根据场所,潜在危重评分系统： 诊断不明确，EWS评分 针对性的评分系统： 诊断明确，PSI评分（肺炎） RANSON评分（胰腺炎） 综合性的评分系统： 病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统,如何选择评分系统,根据诊断 及病情,潜在危重病评分系统,RAPS 评价院前或住院病人转运风险 REMS 预测急诊病人的病死危险性 EWS 动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人 MEWS 对急诊病人去向的分拣和类选治疗 SIRS 急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险SCS 预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性 MEES 动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量,EWS评分产生背景,20世纪90年代末，英国医疗机构为了及时、更好的识别“潜在急危重病”患者，成立了“风险患者应急小组”。,“风险患者应急小组”发展很快，但仍有大量患者病情变化未能及时发现而导致病情进一步加重。,缺乏临床应急性评估是导致这种情况的重要原因。,对EWS评分的需求,工作中要求护士能准确识别患者的严重程度、及时发现潜在问题，早期干预，以改善患者的预后。而实际对疾病严重程度的认识多依靠医护人员的经验或以直觉来判断病情，难免主观、模糊、判断失误，出现对潜在危险患者的遗漏。,我们需要一个科学、客观、准确、简单的标准，来完成患者危重程度的评估，预测疾病的发展趋势，指导我们的护理工作，区分我们的工作重点。 EWS评分是近年来发展起来的，目前，在英国ICU中已经成为病房护士的有效助手。,EWS评分表,对常用的生理指标进行评定并给予相应 的分值,根据不同的分值制定出不同级别的医 疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即 “触发”水平,必须尽快进行更积极的医疗处置。,特点,EWS 3分： 提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,方案,EWS评分的临床应用,谭雯等应用EWS评分指导急诊护理工作，结果分值越高，患者病情越危重，护理关注度就越大，明显提高了护理质量。 -谭雯，袁援，田华.急诊护理中应用改良早期预警评分系统的探讨J.沈阳部队医药,2010,23(6):370-371,EWS评分的临床应用,林小玲将EWS评分应用到急诊内科患者的护理中，根据不同病情制定不同的护理计划，随时做好护理记录，做到心中有数，大大增强了护士的工作积极性。护士在繁忙的工作中做到有重点、有层次地监护患者，及早发现问题，实现在患者病情恶化前采取必要的医疗护理干预。 -林小玲.改良早期预警评分在急诊内科患者护理中的应用J.右江学,2009,37(5):619-620.,EWS评分的临床应用,孟新科等对一组急诊科留观患者进行APACHE和EWS 评分,追踪所有患者的去向和预后。结果显示APACHE 评分和EWS 评分均可用于判断急诊患者的病情严重程度,两组数据无统计学差异，都具有识别“急诊潜在危重病”的能力。 -孟新科,杨径,吴华雄,等. EWS 与APACHE评分在急诊潜在危重病患者病情评价和预后预测中的对比研究J.实用临床医药志,2005,9(8) :1-4.,APACHE评分特点,收集患者数据时间长，评分项目多。部分参数数需要专门的仪器设备进行检验,获取参数较难，价格昂贵,效价比低。 -不能及时对患者进行评估，在基层医 院或者医院的急诊科等无法普及。,EWS评分特点,EWS 评分仅包含了收缩压、心率、呼吸、体温和神志评分5 项基本的生命指标。 获取临床信息快捷、方便。 不受医院或急诊科硬件设备条件的限制。,EWS评分在识别潜在危重患者中应用更方便,EWS评分的临床意义,一、早期预警潜在危重患者有研究表明，患者在心搏骤停或由普通病房转入ICU前的24小时前常有生理异常情况。EWS评分可以运用到每一位患者，患者一到病室就开始评分。观察病情，做好记录。反复给予评分，可以跟踪显示患者接受一般处理后好转或恶化的情况，直接评价护理措施的有效性。,EWS评分的临床意义,动态的EWS评分表明了患者的病情演变过程。一旦发现病情有变化，EWS评分3分，就会提醒医护人员对患者进行评估，调整治疗方案，防止病情进一步恶化。,EWS评分的临床意义,二、为医护准确沟通提供依据 对医护人员进行问卷调查显示：应用EWS评分可以使80%的医护人员评估病人疾病严重程度的意识提高，加快早期合理的医疗干预机制60%的启动。,EWS评分的临床意义,三、动态观察患者的EWS评分变化，是医生和护士就患者病情进行交流的重要指标 EWS评分3分或动态评分有明显增加，护士需要立即通知医生观察患者并作出相应处理决定。,EWS评分的临床意义,四、客观指导临床护理工作，提高护理人员的积极性EWS评分使得护士根据客观的生理参数交流对于病情的关注，而不仅仅是主观感觉。对危重患者的判断由经验型向应用客观指标进行评估的科学性转变。,EWS评分的临床意义,EWS的实施使护理活动至始至终都在护理程序轨道上运行，与医生同时以各自的方式评估患者，护士不再是机械的执行医嘱，而是有目的、有预见性的护理。使护士由简单的医嘱执行者变为主动的观察者和干预者。,与英国相比，我国医疗资源更显缺乏， APACHE评分系统在基层医院还不能广泛开展，而EWS评分可以作为APACHE评分系统的补充，有利于医护人员客观、迅速对病情进行评估、及时采取干预措施。 EWS评分有望作为一个高效管理护理单元的有效工具。,-针对性的评分系统,创伤评分系统：院前创伤评分：决定病人去向、指导现场处理。院内创伤评分：指导治疗、评估伤员预后、评价救治质量。CRAMS计分法：目前国内院前创伤评分系统中应用最多。,院前创伤评分：,创伤指数（TI),院前创伤评分,TI总分越高，伤情越重总分9轻损伤，可门诊治疗总分1016 中度伤总分17分重度伤，应住院治疗总分21分死亡率剧增总分29分80一周内死亡,院前创伤评分,患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，血压80/50mmHg，脉搏110/分，呼吸18次/分。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。部位 骨盆 5分TI总分21分伤型 骨折 6分血压 80mmHg 3分重度伤脉搏 110次/分 3分呼吸 18次/分 1分住院治疗神志 淡漠 3分,院前创伤评分,创伤评分（TS）,总分越小，伤情越重总分1416分 生存率96总分 413分 抢救效果显著总分 1 3分 死亡率96%一般以 TS11分轻伤总分局 限 性：急诊获取相关参数比较困难,多器官功能障评分系统,MODS/MOF评价系统标准众多MODS评分标准、客观、简捷、准确，应用最为广泛 但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如； SOFA主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展 也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充 CIS是从细胞损伤的病理生理学基础出发 通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情 评价方法独特，评价结果良好,MODS评分,MODS-multiple system organ failure, 1995,MarshallMODS评分由6个脏器系统的评分组成:每个脏器系统的分值为04分0分-脏器功能基本正常4分-显著的脏器功能失常MODS评分的总分为024分,MODS评分,MODS评分,研究表明： 与ICU病死率有显著的正相关关系, 评分20分时，病死率达100 与存活患者住ICU时间长短呈正相关关系 各个变量对预后的预测价值： 神经系统变量（GCS）对预后影响最大 肝功能变量的影响无明显统计学意义,SOFA,SOFA -sepsis-related organ failure assessment， 序贯器官衰竭估计评分，1994原则在于: 寻找一个客观而简单的方法 以连续的形式描述单个器官的功能障碍 评价从轻微功能障碍到重度衰竭程度 反复计量单个或全体器官功能障碍发生发展 由此确定描述器官功能障碍或衰竭的特征,SOFA,CIS,CIS -cellular injury score，细胞损伤评分，1989 HirasawaCIS由3个不同的细胞代谢变量组成：动脉血酮体比（ arterial ketone body ratio，AKBR ) 是指动脉血中乙酰乙酸盐与-羟丁酸盐的比率 它反映肝细胞线粒体内的氧化还原状态 血浆渗透压差（osm olality gap，OG） 血浆渗透压的测量值与计算值之间的差值 由损伤细胞溢出的溶质数量的一种最佳变量 动脉血乳酸浓度 是临床上常用的反映组织缺氧的一个指标每一变量的分值均为03分，总分09分。分值越大，表明细胞受损/脏器功能受损越重，预后也越差 CIS大于6.0分的MOF患者中，几乎没有存活者,特定器官功能障碍评分,特定器官功能障碍评分,专门针对某一系统、人群或特定疾病用于综合ICU或专科病房患者病情的评价弥补非特异性器官功能障碍评分对某些特殊疾病适用性不足和病情评价的偏差,特定器官功能障碍评分,心血管系统 疾 病 评 分呼 吸 系 统 疾 病 评 分消 化 系 统 疾 病 评 分急性肾衰严重程度评分弥散性血管内凝血评分,心血管系统疾病评分,NSTE-ACS危险分层评估TIMI危险积分S T E -ACS危险分层评估TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分CADILLAC危险评分心衰存活评分HFSS急性心肌梗塞的Killip分级心衰发展进程评分,GRACE预测计分,GRACE预测计分,适用于18岁以上成人适用于所有ACS患者适用于急诊、普通病房、ICU或CCU适用于各个层次医院,GRACE预测计分,预测远期死亡危险性指导制定住院期间的治疗策略对急性胸痛病人进行危险分层,GRACE预测计分,指导制定住院期间的治疗策略是否进行更强的抗凝治疗？STEMI患者是否尽早进行再灌注治疗？NSTE-ACS选择保守治疗？有创治疗？计分 133分，能够从血运重建中获益计分133分，不能从血运重建中获益,呼吸系统疾病评分,急性肺损伤评分和急性呼吸窘迫综合征评分临床肺部感染评分（CPIS）急性肺栓塞评分肺挫伤简易评分普通胸外科术后急性呼吸衰竭的危险度评分,临床肺部感染评分,临床肺部感染评分,CPIS评分越高，病情越重CPIS6分，病死危险性高CPIS评分降低，病情缓解CPIS评分升高，病情加重给予充分治疗者， CPIS评分下降,急性肺栓塞（APE）,特殊检查（肺通气灌注扫描、CTPA等）的开展，极大提高了急性肺栓塞的诊断水平部分患者病情来势凶险部分医院尚无法开展上述检查,急性肺栓塞评分,Wells评分Claudia评分Gennva评分SYSU评分,Wells评分,Wells于1998年首先制定由于临床应用中诸多不便，后进行了修改结合D-二聚体的结果 其预测准确性和诊断价值更高,Wells评分,消化系统疾病评分,