椎间盘突出症的诊断与治疗

腰椎间盘突出症的诊断与治疗,椎间盘突出的病理及病理生理,椎间盘突出病变的实质 髓核和纤维环的退变神经根受压的张力机制神经根受压的压力机制 目前我们对椎间盘突出病变的认识还远远不够，因此对椎间盘突出无治愈性治疗,脊柱的解剖与生理特征,概述：脊柱为人体的中轴，上接颅骨、下接髋骨。上部长，能活动，如同支架，悬挂脏器并构成胸腔、腹腔；下部短，比较固定，身体的重量和所受的震荡即由此传达到下肢，并共同构成骨盆的后壁。脊柱中央形成椎管，即脊髓的通道。脊柱从前后面看，成一直线，从侧面看，则有4个曲度：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲。曲度的存在增加了脊柱缓冲震荡的能力，扩大了躯干重心基底的面积，加强了直立姿势的稳定性。 脊柱的主要功能是支持部分体重、维持重心、减轻冲击、保护脊髓和内脏。,脊柱三向解剖图,腰 椎,腰椎椎体高大，上下面较平坦，前部高度自上而下逐渐增加，而后部高度自上而下逐渐减少，至L5则明显前高后低，以适应腰骶部曲度变化，腰椎椎孔呈三角形，大小介于颈椎椎孔和胸椎椎孔之间。,脊柱的连接,椎间盘 ：是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘，由两部分构成，中央部为髓核，是柔软而富有弹性的胶状物质，为胚胎时脊索的残留物。周围部为纤维环，由多层纤维软骨环按同心圆排列组成，富于坚韧性，牢固连结各椎体上、下面，保护髓核并限制髓核向周围膨出。椎间盘既坚韧，又富弹性，承受压力时被压缩，除去压力后又复原，具有“弹性垫”样缓冲作用，并允许脊柱作各个方向的运动。当脊柱前屈时，椎间盘的前份被挤压变薄，后份增厚；脊柱 伸直时又恢复原状。23个椎间盘的厚薄不同，中胸部最薄，颈部较厚，腰部最厚，所以 颈、腰椎活动度较大。颈腰部的纤维前厚后薄，纤维环破裂时，髓核容易向后外侧突出，突入椎管后椎间孔和脊神经，临床上称为椎间盘突出症。,脊柱的连接,（1 ） 椎体间相连接之韧带 1 ）前纵韧带 ：位于椎体前面，宽而坚韧，上至枕骨大孔前线，下达第1或第2骶椎体，其纤维与椎体及椎间盘牢固连结，有防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出的作用。 2）后纵韧带：位于椎体后面，窄而坚韧，起自枢椎并与覆盖枢椎体的覆膜相续，向下达骶管，与椎间盘纤维环及椎体上下缘紧密连结，而与椎体结合较为疏松，有限制脊柱过度前屈的作用 （2）椎弓间相连接之韧带 1）黄韧带： 又称弓间韧带，位于上下椎板之间。主要作用是限制脊柱过度前屈及维持椎骨的正常对位。 2）棘间韧带：连接两棘突之间，前接黄韧带，后方移行于棘上韧带和项韧带。 3）棘上韧带和横突间韧带：主要见于下段脊柱，其作用是限制脊柱过度前屈。,脊柱的生物力学特性,为什么学习脊柱的力学特性脊柱的生物力学涉及范围非常广泛，脊柱结构、运动、损伤、固定等方面的生物力学研究有助于解释脊柱相关的生理、病理以及对临床治疗方法、临床器械的设计研究与发展有着重要的指导意义。,腰椎的功能单位,脊柱的功能单位也称功能单元，即一个运动节段，包括两个椎体及两椎体之间的软组织。,椎间盘的力学特性,椎间盘为一密闭性弹性垫，由相邻椎体上下面的软骨板，纤维环和髓核组成。纤维环的纤维走行方向与椎体平面呈30度角。椎间盘在椎体间起缓冲垫的作用，能吸收、缓冲载荷，并使载荷均匀分布。,椎间盘的力学特性,1、受压的特性 在脊柱的运动节段压缩试验中，首先发生破坏的是椎体而不是椎间盘。 这说明，临床上的椎间盘脱出不只是由于受压，更主要的原因是椎间盘内应力分布不均匀。,椎间盘的力学特性,2、受拉的特性 在不同方向的载荷作用下，椎间盘都受张应力作用。,椎间盘的力学特性,3、受弯的特性 弯曲和扭转暴力是椎间盘受损伤的主要原因。 通过造影证实，在脊术的屈伸活动中，髓核并不改变其形状及位置。,椎间盘的力学特性,4、松弛和蠕变 椎间盘在受载荷时有松弛和蠕变现象。蠕变的特点与椎间盘的蜕变程度有关，没有蜕变的椎间盘蠕变很慢，经过相当长的时间也能达到最大变形。蜕变的椎间盘则相反。这表明蜕变的椎间盘吸收冲击的能力减退，也不能将冲击均匀地分布到终板。,椎间盘的力学特性,5、疲劳的耐受 活体椎间盘的疲劳耐受能力尚不清楚。离体脊柱运动节段疲劳试验（施加一个很小的轴向持续载荷，向前反复屈曲5度，屈曲200次时椎间盘出现破坏迹象，屈曲1000次时完全破坏）。个人认为，加载负荷开始椎间盘纤维就有微细结构的改变。,椎间盘压力测试,1、站立位-100%2、坐 位-120%3、站立前屈位-210%4、坐位前屈位-270%,椎间盘突出症,由于外伤、退变等原因造成纤维环后凸或断裂， 髓核脱出，就称为腰椎间盘突出。当突出的椎间 盘压迫脊神经或马尾神经引起腰腿痛或大小便 失禁、甚至引起瘫痪时，就称为腰间盘突出症。,诱 因,、腹压增高：剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。 、腰姿不当：当腰部处于屈曲位时，如突然 旋转则易诱发髓核突出。 、突然负重：在未有充分准备时，突然使腰部负荷增加，易引起髓核突出。 、腰部外伤：急性外伤时可波及纤维环、 软骨板等结构，而促使已退变的髓核突出。 、职业因素：如汽车驾驶员长期处于坐位 和颠簸状态，易诱发椎间盘突出。,分型,1、腰椎间盘膨出型：即纤维环没有完全破 裂， 髓核从破损处凸出压迫神经根。 2、腰椎间盘突出型：纤维环破裂， 髓核从 破裂处挤出 ，压迫神经根。,分型,3、腰椎间盘脱出型：纤维环破裂， 髓核 从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到 椎管，压迫神经根、脊髓。 4、经骨突出型：髓核经过已闭塞的血管， 向软骨板和椎体内突出，形成杯状缺口。 图,临床表现,1、腰痛：纤维环外层及后纵韧带受到突 出髓核的刺激经窦椎神经而产生； 2、坐骨神经痛：腹压增加时加剧，发病率L4/5L5/S1L3/4；从下腰部向臀部， 大腿后方，小腿外侧直到足部的放射痛。 3、马尾神经受压：大小便障碍，鞍区感觉异常。,体征,1、腰 椎 侧 突：姿势性代偿畸形；2、腰部活动受限：前屈最明显；3、棘突间有压痛：骶棘肌棘突旁1cm压有坐骨 神经放射痛； 4、直腿抬高试验及加强试验：60度以内为阳性。,体征,5、神经系统表现 、感 觉 异 常； 、肌 力 下 降； 、反 射 异 常。 图,腰椎间盘突出症的诊断和定位,病史 伴有或不伴有下肢沿神经干的反射痛体征 L4 L5 S1辅助检查 CT MRI 肌电图 CTM脊髓造影定位分析,腰椎间盘突出症的治疗,保守治疗微创手术（镜下髓核摘除术）开放性椎间盘手术PDN置换术全椎间盘置换术椎间融合术,腰椎间盘突出症的手术治疗,严格的保守治疗无效剧烈首次发作的腰椎间盘突出病人 难以行动及入眠 被迫处于屈髋屈膝侧或跪位 出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹 表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状中年、病史较长，影响工作或生活者病史，虽不典型，影像学显示较大突出 保守治疗有效，但症状反复发作且较重椎间盘突出并有腰椎椎管狭窄,常规手术治疗存在的问题,不能阻止椎间盘及椎间关节的退变加重病变节段生物力学功能的紊乱加速病变阶段的退变 病变节段的骨关节炎间隙变窄、纤维环膨出、椎间孔变窄 下肢症状复发椎间盘再突出 寻找一种更完美的治疗方案,术后要求及康复,术后绝对卧床休息5天平卧或侧卧、腰椎不可弯曲或扭转且保持伸位术后35天可出现要部胀痛，消炎镇痛及肌松药术后5天腰背肌功能锻炼并戴皮围腰下床活动术后4周内避免长时间坐及开车坐车、禁止性生活术后46周避免长期坐软椅、腰过渡屈伸扭转、举超过5公斤的重物和节制性生活，开坐车时间不能超过45分钟6周内不能不可弯腰扭转并穿戴皮腰围6周后逐渐恢复腰椎屈伸活动，3个月可恢复工作但避免重体力劳动,关于护理 1、术前评估 、健康史； 、身心状况；2、术后评估 、手术情况； 、身体情况； 、 心理和社会支持状况。,3、护理诊断/问题 、疼痛； 、焦虑/恐