困难气道病例讨论

病 例 讨 论,浏阳市人民医院麻醉科戴璋,一般资料：,性别：男性年龄：48岁身高：168cm体重：69Kg术前诊断为大面积烧伤术后疤痕挛缩拟静吸复合全身麻醉下行颈部疤痕松解术,病史,主诉：烧伤术后疤痕挛缩,既往史：体健无特殊,个人史：未发现药物过敏史,家族史：否认家族有遗传病及传染病史,病史摘要,患者，男性，48岁，体重68Kg,大致正常,心电图,尿常规及血生化,WBC 9. 2109L,HGB 92gL,Hct 0.32,大致正常,辅助检查,诊断及拟行手术,大面积烧伤后,颈部疤痕挛缩,轻度贫血,入院诊断,颈部疤痕松解术,拟行手术,ASA分级：级心肺及肝肾功能无明显异常气道评估：面罩通气困难；头颈无或稍稍活动张口度两指半，甲颌间距无法测量，无牙齿缺失及活动牙齿。,麻醉前评估,Mallampati评估法,麻醉过程,1.入室：神清，体壮，一般情况尚可，血压140/92mmHg，心率96次/分，SpO299%，麻醉前血气未查。2.已开放周围静脉，常规用长托宁1mg，拟在口咽局部麻醉下复合吸入麻醉诱导插管。,麻醉过程,1.棉签涂2利多卡因于口，舌，口咽局麻，2.自制喷药器于喉部2利多卡因局麻3.局麻效果可后，吸入6 七氟烷两分钟左右，行可视喉镜下试插管， 插管过程病人有躁动，试插插入声门后，丙泊酚50静脉注射，此时病人紫绀，牙关紧咬喉镜，气管导管无法通气，无法置入气管内，遂拔出气管导管，行正压通气，好转，病人苏醒，清楚！,涂抹完毕，询问效果，患者诉舌麻，效果明确,数分后，可视喉镜试查，看见会厌,看见会厌，后自制喷药器于喉部喷药,01,02,03,麻醉过程,数分后，试插管，病人有躁动，看见勺状软骨，病人吸气时插入声门 ，同时丙泊酚静脉注射,数秒后病人发绀，气管导管无法送入气道，通气无效，牙关紧咬，拔出气管导管行正压通气，,1分钟后好转，清醒，并使用地塞米松10毫克，纤维镜检查，发现声门下解剖异常，手术取消,04,05,06,麻醉过程,纤维镜下检查图片,1、面罩通气困难，如何建立气道。2、术后气管导管拔出的时机及拔管后如何保持气道通畅。,麻醉中及术后可能遇到的问题,心得与启示,1、术前访视病人，发现可疑病例。2、完善麻醉前准备，不打无把握之仗。3、熟练掌握各种麻醉操作，确保成功率。4. 团队协作，化险为夷！,困难气道，是指经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气和（或）气道插管时遇到了困难。 困难气管插管，即经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间大于10分钟或经3次尝试仍不能完成。 面罩通气困难，即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧和和（或）合适的通气。,困难气道,创伤后引起上呼吸道出血、异物阻塞、骨折移位等。脊椎骨折，头位制动。口腔、咽喉、颌面组织缺损、移位以及疤痕粘连，下颌骨折致舌后附、牙列错位和牙关紧闭。放射治疗使咽喉组织广泛粘连固定。烧伤后疤痕增生。,困难气道的原因,创伤后致解剖结构畸形,1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation）由于一个或多个下列问题使得麻醉医师不可能提供适当的面罩通气：面罩密封不好、过度漏气、或气体出入的阻力过大气道解剖生理变异：短颈、下颌退缩、错位咬合、会厌过长或过大因疾患或创伤致解剖结构畸形：颈椎强直、颞下颌关节病变、肥胖、甲状腺肿大、颌面部创伤致出血、骨折、瘢痕粘连挛缩等,困难气道的类别,面罩通气不足的体征包括（但不限于）：胸部运动、呼吸音、梗阻体征、紫绀、胃胀气或扩张、SpO2降低、无或不适当的呼末二氧化碳、与缺氧和高二氧化碳相关的血流动力学改变如高血压、心动过速、心律失常等,2、困难气管插管（Difficult Intubation)困难喉镜显露：用常规喉镜，多次努力仍不能看到声带的任何部分（喉镜显露分级级）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，需多次努力插管，更换喉镜片或操作者（喉镜显露分级，发生率为1%18%)插管失败：在多次插管努力后未能插入气管导管（喉镜显露分级级，发生率为0.050.35%,与传统困难气道定义区别，根据有无困难通气将困难气道又分为非急症气道和急症气道非急症气道 ：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况下，病人能够维持满意的通气和氧和，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。单纯的困难插管。急症气道 ：困难面罩通气兼有困难气管插管时，病人处于紧迫的缺氧状态，必须紧急建立气道，这种不能正压通气同时可能合并困难气管插管的气道定义为急症气道。可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。,非急症气道工具常规直接喉镜片及各种型号和尺寸的镜片：包括弯型镜片（Macintosh）和直型镜片（Miller）各种可视喉镜：包括Glidescope,Truview等，均为间接喉镜，通过显示器或目镜看到声门。可视角度比常规喉镜大，能很好显露声门管芯类（Stylets）：包括硬质管芯、可调节弯曲度的管芯以及插管探条（Bougie)。插管探条优点是方法简便，提高插管成功率，减少损伤。,推荐的困难气道工具,光棒（Light Wand):光棒前端有光源，插管不需喉镜显露声门，气管导管套在其外，诱导后直接将光棒置入喉部，光源到达喉结下正中，光斑集中并最亮时置入气管导管。快速简便，可用于张口度小和头颈不能运动的患者。可视硬质管芯类（Rigid Fiberoptic Stylets)：如视可尼(Shikani)等能通过目镜看到声门，可模仿光棒法或模仿纤维气管法辅助插管。优点是结合了光棒和纤维气管镜的优势，快捷可视。(6)纤维气管镜辅助插管：此法能适合多种困难气道的情况，尤其是表面麻醉下的清醒插管。需经一定训练。,急症气道工具 发生急症气道时要求迅速建立气道，即使是临时性气道，尽快解决通气问题，保证病人的生命安全。推荐以下四种工具：面罩正压通气：置入口咽或鼻咽通气道后面罩加压通气；双人通气，一人扣紧面罩托下颌，另一人加压通气(2)食管-气管联合导管（Esophageal Tracheal Combitube）:是一种双管道（食道管前端封闭和气道管前端开放）和双套囊（近端较大的口咽套囊和远端低压的食管套囊）的导管，两个套囊间有8个通气孔，可通过食道管或气道管任一管腔通气。,(3)环甲膜穿刺置管和通气装置：环甲膜穿刺是经声门下开放气道的一种方法，用于声门上途径无法建立气道的紧急情况。时间是最重要的因素，另外穿刺针的口径以及与通气设备的连接也很关键，要事先准备妥当。,1、已预料的困难气道告知患者这一特殊风险，使病人及其家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。确保至少有一个对困难气道有经验的高年麻醉医师主持气道管理，并由一名助手参与。麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案，尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。,困难气道处理流程,在气道处理前充分面罩吸氧。 尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺气管内表面麻醉），面罩给氧，并尝试喉镜显露。能看到声门的，可以直接插管，或快速诱导插管,显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌）；纤维气管镜辅助（经口或经鼻）；或传统的经鼻盲探插管等；也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩。在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO2变化，当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法。 对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道。,术前认识到困难气道DA 清醒插管,寻求和保证气道通畅科学的方法合理的病人准备是成功的关键 心理支持 气道干燥药物 镇 静 血管收缩剂 表 麻 神经阻滞,术前认识到困难气道DA 清醒插管,一旦病人准备充分，任何一种技术可获得成功的气管插管方法的选择取决于操作者的训练、经验和知识很少清醒插管因病人缺乏合作、装备和/或操作受限而失败,术前认识到困难气道DA 清醒插管,成功 确认失败，可选择 再准备病人 取消手术 全麻诱导（面罩通气容易做） 局麻 外科方法控制气道（手术必须做， GA inappropriate until tracheal intubation accom