严重感染和感染性休克治疗指南5蛋白C、成分输血和深静脉血栓预防.doc

严重感染和感染性休克治疗指南5蛋白C、成分输血和深静脉血栓预防 中国危重病急救医学#$%?44月第41卷第44期-$%-E41-P44*BI*A_*VAaH bGcdYA#eGf bG!1%2!标准与指南!严重感染和感染性休克治疗指南&系列讲座#$%()严重感染的重组活化蛋白*应用成分输血和深静脉血栓预防刘玲郭凤梅邱海波编译)关键词,感染-严重.重组活化蛋白*+.成分输血.深静脉血栓/12.%(4$2$1$2#$%)44$1%2$xx5重组活化蛋白6)789:6对于死亡危险性高的患者感染导致多器官功能衰竭感染性休克或感染导致的急?#(分3;3*=性呼吸窘迫综合征)推荐使用A出血性疾病?是使用A表4推荐级别/-D B3;*B3;*的绝对禁忌证C级)严重感染定义为感染合并有急性器官功能障碍-导致器官功能障碍的原因是5E5AB3;*应用的?论基础/全身性炎症反应以及由感染引起的促凝血活性增强D严重感染中的炎症反应与促凝活性及内皮细胞活化紧密相关D炎症介质能激活凝血系统-抑制纤维蛋白的溶解.而凝血激活血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应D严重感染早期阶段的表现以促凝活性增强为主D具有促进纤维蛋白溶AB3;*是一种内源性抗凝物质-解抑制血栓形成及抑制炎症反应的特性D因此-应用AB3;*可能通过抑制严重感染中的促凝血活性及炎症反应-进而改善严重感染的预后D在大规模多中心随机对照研究中-J$例严重感染FGAHGI等观察了41N4N4患者-结果显示-以#%K!M1B静脉注射AL L!B连续J B3;*能明显改善感染导致的多器官功能?全患者的预后#OH病死率为#%R比2$POR)D应用A5PS A-B3;*的作用机制/FGAHGI等研究显示-B3;*治疗后QHAB3;*组血浆T二聚体水平明显提示A其机制可能是A和WV因低于安慰剂组-B3;*组血栓形成减少-AB3;*可抑制血栓形成-B3;*使UV子灭活D同时AB3;*组白细胞介素1水平明显降低-提示具有AB3;*抗炎活性D血栓形成可导致血小板活性下降中性粒细胞聚集和肥大细胞脱颗粒-加重炎症反应-AB3;*的抗炎活性是通过抑制血栓形成间接抑制脂多糖激发单核细胞进而抑制炎症介质生成-以及抑制选择蛋白=介导的细胞在血管内皮黏附等D死亡危险性高的严重感染患者应使用A床旁评价和判断是评估病情5PX AB3;*的临床应用/B3;*治疗-危险性的最佳方法D目前AB3;*高昂的治疗费用在很大程度上限制了它在国内的应用D如?考虑费用因素的影响-同时考虑到危险性评估的?确定性以及严重感染及感染性休克患者病情迅速恶化的情况-一旦确定死亡的危险性高-应立即开始治疗DS成分输血同时患者没有严重冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病)急性出血或乳酸SP5一旦组织低灌注得到纠正-酸中毒参见早期复苏建议)等情况-只有当血红蛋白浓度ZQ才输注红细胞-使;3SPK35P63O54N4=Jh4L.45!?比8?+,限制性输血组住院病死率官功能衰竭的发生率均明显低于大?输血组,证实了将输血临界值定为!%&是合适的,大?研究表明/贫血能增加心脏疾病(急性心肌梗死?稳定型心绞痛充血性心?衰竭等+患者的病死率,-4的回顾性研究显示/与其他贫血患者相比/伴有心脏疾病的患者在-.9$A%&.456时的病死率有升高的趋势,贫血伴心脏疾病的患者/?输血时的病死率为A明显高于输;A?/#8B红细胞时的病死率当输注C提高此类患者的(8A?+/#DB红细胞时的病死率又明显下降到8?,进一步分层分析显示/每提高;相对危险度(对于贫血伴心脏疾病的%&/+G7/;C?/8,但患者存在其他需要应用促红细胞生TUT促红细胞生成素?推荐作为严重感染相关贫血的特异性治疗/成素的原因时(如肾功能衰竭引起的贫血+可以应用(推荐级别),*级+危重患者骨髓造血功能受损/可导致贫血,危重病相关贫血与慢性炎症性疾病导致的贫血类似/贫血的主要原因可能是机体对生?性刺激的促红细胞生成素反应迟钝,虽然严重感染和感染性休克的患者中可能但没有特殊的研究显示严重感染患者使用促红细胞生成素存在一些需要应用促红细胞生成素的共同条件/是有效的,3危重患者应用促红细胞生成素可降低输血?/但对预后没有影响,J5VPK的临床研究显示/没有进?有创操作时/?推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而常规输注新鲜冰冻血浆TW没有出血推荐级别)(/,XXY Z级+在;其中含有除钙7以下温度保存/XXY是在7S内将全血中的红细胞和血小板分离后剩余的血浆/以外的所有凝血因子及机体产生的凝血抑制物,尽管目前临床研究没有评价输注XXY对危重患者预后的影响/但下列情况时推荐输注X活化部分凝明确的凝血因子缺乏如凝血酶原时间(XY纠正凝血异常)Y0+血激酶时间(和国际标准化比值(延长/伴活动性出血或进?外科手术及有创操作前,_大?输+YY0+21血)在数小时内输血超过体内血?(同时伴有凝血因子缺乏或持续出血,!QLM+/对抗%体重的人约A服用华法?患者活动性出血需立即止血或外科手术及有创操作前应用X华法?作用),XY?推荐使用抗凝治疗(推荐级别)Ta治疗严重感染和感染性休克时/,*级+严重感染和感染性休克常伴有凝血系统激活/同时伴有内源性抗凝系统和纤溶系统的激活/以对抗炎症过程导致的凝血,随着凝血过程的进?/凝血抑制物消耗/纤溶酶原激活抑制物生成/迅速抑制纤溶,此时严在b期临床研究中/结果显示/大剂?的抗凝血酶b?降低各种病;C例严重感染患者/cO554K等观察了!?+,危险性(应用抗凝血酶b后A7?比;8A?+,值得注意的是/D=的病死率显示出下降趋势(8!7?比长时间随访C8D?+/$=病死率明显下降(CC$?比AA?/8+,提示在今后对严重感染的研究中/HG可能比仅观察d严重全身性感染患者血小板计数9Ae;&/$且有相当大的出血危险性时/应考虑输血小板制剂,外科手术或有创操作通常要求血小板(A#8+e;&/万方数据$计数fA推荐级别)e;&(,Z级+重感染患者处于高凝状态/脏器内微血栓形成灌注减少/抗凝治疗可能有助于此种病?过程的逆转,但是/中国危重病急救医学$?#月第#J卷第#期!$?!N#J!B#9SZQ9Z94TTGJ?&G)血小板是参与机体凝血的重要物质!当血小板计数在能明显增加创伤,侵入性操#$%&$(#$*+时!)自发性出血的危险性会增加!创伤,侵入性操作及溃疡出血的危险性-当血小板计数在&%#$(#$*+时!)作及溃疡出血的危险性极高-当血小板计数.&自发性出血危险性很高-除血小板数?下降外!(#$*+时!血小板功能障碍也是输血小板的指征之一-输血小板制剂的推荐意见化疗患者的治疗经验!并取得会议的一致同意-推荐意见综合考虑了患者出血的危险性,血小板功能障碍及存在的合并症等因素-预防/深静脉血栓012严重感染患者应使用小剂?肝素或低分子肝素预防3血小板减少,重度凝血45-有肝素使用禁忌证病,活动性出血,近期脑出血的患者!推荐使用物?性的预防措施弹?袜,间歇压缩装置?同时存在外周-血管病变则物?性预防措施为禁忌证-对于严重全身性感染和有3应联合应用药物和物45史的高危患者!?性预防措施推荐级别6-7级静脉壁损伤,静脉血流滞缓和血液高凝状态-严重感染和感染性休克患345形成原因主要有三大要素6者常伴有凝血系统激活!卧床导致的血流滞缓-此外!严重感染患者通常需要进?深静脉置管等有创性操作!损伤血管壁!因此发生3应常规进?345的危险性高!45预防-尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究!但大?试验均肯定无论普通住院患者还是重症监护治疗病房患者包括全身性感染患者进?3在双盲随机对照研究中!等对#$例89:45预防是有益的-;=A预防性治疗!345发生率为#低于安慰剂组患者)B$C-大?研究均证实了应用肝素或低分子肝素预防3对于存在高危因素的严重感45的有效性和安全性!染和感染性休克患者!应推广应用肝素或低分子肝素预防345-未完待续6$?$F#&修回日期6$?#$#E本文6李银平G科研新闻速递G巨噬细胞趋化抑制因子水平与脓毒症预后有关以往的研究表明!巨噬细胞趋化抑制因子在脓毒症的病?生?过程中起着重要的作用-最近巴西学者研究了H8H8I I和白细胞介素J与重症脓毒症患者预后的关系-研究共检测了#F例脓毒症和&例脓毒性休克患者以及#例健康志8+J愿者的血浆H8脓毒症及脓毒性休克患者血浆H8脓毒症及脓毒,I8+J值-结果显示6I和8+J含?明显高于健康志愿者K性休克中康复者与死亡者血浆H8NF)E,I和8+J含?也有显著性差异-受试者工作特征曲线下的面积7:LM9H8I为$敏感性#特异性J预示患者最终可发展至死亡-实验研究表明6NJO$K P#$Q*$C!?CH8I+H8I升高可作为8+J为$早期诊断脓毒症患者预后?良的指标KH8I水平可作为判断脓毒症干预治疗效果的一个指标-任清华!编译自R胡森!审校W!$?!6E$)E#EK;STUV比枯枯灵碱碘化美沙酮可降低脓毒症大鼠肝损伤及其死亡率台湾学者在美国R休克W杂志上报道了比枯枯灵碱碘化美沙酮治疗脓毒症大鼠的研究结果-他们采用盲肠结扎穿孔的方法复制了脓毒症动物模型K然后采用酶联免疫吸附法测定细胞因子水平!同时测定血浆脂质过氧化物和一氧化氮含?K测定丙氨酸转