外科休克

外科休克,江西省赣州卫生学校外科教研室,课 前 思 考,休克的治疗？,休克的预防,1.休克的预防：早发现 ，早治疗2.易导致休克原发病：大出血；严重脱水（腹泻，呕吐，大面积烧伤等）；严重创伤或感染。,休克的治疗,1.休克治疗目标：恢复有效循环血量，保证组织灌注及氧合。2.休克抢救原则：去除病因，对症治疗，密切监护，抓住主要矛盾，争分夺秒。,休克的急救措施,1.开通四条管道（确诊后）： 开通两条以上的粗大静脉通道，一条做快速补液用，并暂以等渗盐水或平衡盐水维持滴注。一条做CVP测量；一条鼻管给氧；一条留置尿管测每小时尿量。2.休克体位：平卧位或中凹卧位（以利于呼吸及下肢静脉血回心）。,头和躯干抬高2030度有利于呼吸,下肢抬高1520度有利于增加回心血量,中凹卧位,休克的急救措施,3.高热：酒精或冰袋降温。 4.外伤出血：立即压迫止血或止血带止血。5.重要脏器损伤：肝脾储存血多尽早手术止血；血气胸应行急诊胸腔闭式引流。,胸腔闭式引流（了解）,休克治疗方法,恢复有效循环血量 （关键）病因治疗纠正酸碱及水电解质失衡应用血管活性药物（收缩or扩张?）改善缺氧情况皮质类固醇的应用（目的？）增加心肌收缩力抗凝治疗支持和保护内脏功能。,恢复有效循环血量（关键环节）,1.输液的成分：（1）先晶后胶：首选平衡液，如有碱中毒宜用生理盐水，后输入胶体液（提高血管渗透压维持血容量减轻组织水肿）。（2）输液量：根据临床表现判断损失血量或根据CVP等监测结果判断轻度休克：失血20%（800ml）中度休克：20%失血40%（8001600ml）重度休克：失血40%（1600ml） 提问：中度休克病人第一个24小时补液量？（3）先快后慢（心血管疾病者不宜过快）,恢复有效循环血量（关键环节）,（4）输液的注意事项：扩容时，密切注意休克临床表现是否好转。好转表示输液适宜。否则，必须调查原因，不然扩容过量，易危及生命。（5）HSD扩容：等量7.5%氯化钠和6%右旋糖酐称HSD。单用高渗盐水或高渗糖水扩容时间短。HSD除扩容外还有增加心肌收缩力和降低外周血管阻力作用，改善组织灌注。但HSD输入过多有并发高钠血症、低钾血症、凝血障碍等。,病因治疗（成功关键）,外科病人休克常常需要手术处理原发病变：创作性休克应止痛，骨折固定，必要伤口处理。失血性休克，控制出血，甚至手术止血。感染性休克，先抗休克12h后，同时，积极手术引流，清除感染灶。尽早手术，并在围手术期大剂量静滴抗生素，控制感染。,纠正酸碱及水电解质失衡,1.代酸合并呼碱：无氧酵解导致代谢，呼吸深快易并发呼碱。2.代酸合并呼酸：无氧酵解导致代谢，呼吸困难者易并发呼酸。3.钾代谢异常：酸中毒加深，血钾随之升高；扩容、纠酸、尿量增加后易发生低钾。4.宁酸勿碱；中度休克可补5%碳酸氢钠250500ml，根据血气分析结果调整。,应用血管活性药物,血管收缩剂常在收缩压过低，生命器官灌注无法维持时，暂时使用以维持生命器官的灌注。如间羟胺，去甲肾上腺素（也可强心）。血管舒张剂，用于降低外周血管阻力，肺动脉楔压。如硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油。血容量补足后使用。最常用为多巴胺：（1）小剂量35g/(kg.min)舒张血管；（2）615g/(kg.min)强心；（3）15g/(kg.min)收缩血管（肾，肠等器官灌注减少）；临床中多取长补短，联合用药：先强心；收缩血管，保证血压；保证血压后，改善外周循环，保证组织灌注。,应用血管活性药物,注意事项血管活性药物，应与补充血容量及纠正的酸碱相结合。且多在后二者的基础上使用。必须在补足血容量后才能用血管扩张药，否则血压快速下降；血管收缩药切忌漏至皮下，或不惧漏出，应立即拔针，并迅速用普鲁卡因或扩血管药局部封闭。若心功能不全，应遵医嘱用强心药，注意观察心律变化及药物不良反应。,改善缺氧情况,1.恢复血容量：扩容2.提高HB浓度：大量失血者输浓缩红细胞3.提高氧浓度：吸氧,细胞急性缺氧是休克发生和不断深化的关键，氧疗（保持呼吸通畅，鼻导或面罩或机械通气）是常规护理。,呼吸通畅与吸氧：头偏向一侧病情允许，鼓励咯痰呼吸困难严重者，气管切开保持呼吸道通畅，常规给氧、控制氧流量46L/分钟左右。待病情好转后，可间歇给氧。,皮质类固醇的应用,作用：增加心排出量；扩张血管，改善微循环；稳定溶酶体膜；增强网状内皮系统功能；中和内毒素。皮质类固醇一般用于感染性休克和严重休克。尽早，大量，短期应用。类固醇的应用一般仅限于23天内，并与制酸剂联合应用，以预防应激性溃疡的发生。,增加心肌收缩力,对于心功能不全的病人，可给予增强心肌功能的药物，如西地兰（短效，可反复使用）。,抗凝治疗（防治DIC）,对象：有出血倾向和内脏功能不全，合并DIC。药物：肝素，丹参注射液和双嘧达莫（潘生丁）在抗凝有效的基础上，补充凝血因子和血小板。,支持和保护内脏功能,休克晚期，重度休克，多有12个器官衰竭，救治困难。积极治疗休克，保护重要脏器。,低血容量性休克,1.外科中最常见的休克2.分类（1）失血性休克；（2）失液性休克；（3）损伤性休克。,失血性休克，失液性休克,1.病因：（1）各类出血：胃十二指肠溃疡出血，门静脉高压导致食管胃底V曲张出血，胃癌出血，胆道出血，大肠癌，血管瘤，肝癌破裂，宫外孕出血等。（2）大量血浆或体液丢失：大面积烧伤引起血浆丢失；肠梗阻或幽门梗阻导致呕吐丢失大量消化液；严重腹泻。,失血性休克，失液性休克的治疗,1，补充血容量补充血容量，先补23倍于失血量的平衡液，然后补充胶体液（适量血液）。严重休克时，可以补7.5%NaCL 300ml（10%NaCL220ml+等渗盐水或6%右旋糖酐），快速静脉输入能短时间内维持血压，增加心收缩力，降低外周血管阻力保证生命器官的灌注，以争取抢救时间。,失血性休克，失液性休克的治疗,2，病因治疗失血性休克，边抗休克，同时，控制出血，甚至手术止血。失液性休克：除了扩容，还要治疗原发病因(解除肠梗阻；及时引流含有胰酶的腹腔液和清除坏死组织)。,感染性休克,概念：又叫脓毒性休克脓毒症：机体对严重感染的全身反应，本质上是炎症介质引起的全身效应。病因：外科感染性休克多见于大面积烧伤，腹膜炎，化脓性胆管炎，重症胰腺炎，绞窄性肠梗阻，泌尿系统感染。革兰阴性菌更易出现感染性休克。,感染性休克的发病机制,足部气性坏疽,糖尿病合并足部感染,感染性休克的血流动力学分型,感染性休克,治疗1，补充血容量补充血容量，要考虑感染炎性渗出，呕吐，高热出汗，不能进食等体液丢失情况。,2，积极治疗病因运用抗感染药物：尽早血培养（抽血培养时间？），确定病原菌后，应用敏感窄谱抗生素。注意过敏反应。及对肝肾骨髓，神经系统的损害。未确定病原菌，可用广谱的第三代头孢抗生素对消化道穿孔引起的腹腔感染，脓肿，坏死性蜂窝组织炎，要加用抗厌氧菌类抗生素对链球菌或葡萄球菌性引起的感染，采用克林霉素单一细菌引起的单纯脓毒症，可以一种敏感抗生素。但有感染休克，就算确定病原菌后，也宜用两种针对病原菌的抗生素联合运用。深部脓肿，常有厌氧与需氧菌混合感染，易相应抗生素联用。多用静脉给药。肾功能下降时，控制剂量及延长给药间隔时间。,2，积极治疗病因处理感染灶一般先抗休克，休克好转，生命平衡时，然后再治疗感染灶感染灶内压力高者，或脓液过多者，边抗休克边手术,脓肿切开引流，消除感染病灶,先抗休克，然后再治疗感染灶,急性梗阻性化脓性胆管炎切开取石，解除梗阻,急性梗阻性化脓性胆管炎放置T开管流脓性胆汁,边抗休克边手术,3，纠正酸碱失衡4，应用皮质类固醇尽早，大量，短期（23天，以防防应激性溃疡），对感染休克效果好。5，强心药物：首选洋地黄类药物6，血管活性药物：冷休克，应用扩血管药。暖休克，则用缩血管药。7，抗凝及保护重要脏器功能：休克合并对象：有内出血，及肝功能不全者。药物：肝素，丹参注射液和双嘧达莫（潘生丁）。在抗凝有效的基础上，补充，凝血因子。休克晚期，重度休克，多有12个器官衰竭，救治困难。积极治疗休克，保护重要脏器。应用制酸剂（西咪替丁，奥美拉唑），对抗应激性溃疡。,损伤性休克,请同学们，从以下点自学概念病因诊断治疗与失血性休克的异同。,张某，男，18岁，高处坠落伤后5天，突发心慌、心悸、出汗2小时患者5天前上树掏鸟窝，不慎由3米高树上摔下，臀部着地、左季肋部受外物撞击。当时患者神志清楚，除受伤部位疼痛外，仍可行走。曾到医院检查：P 80次/分，BP 110/85mmHg，胸、腹部X线透视未见明显异常，患者要求回家，医生同意随诊观察，嘱如有不适即返院。2小时前用力解大便时突感心慌、心悸，浑身出虚汗，立即来院。查体：P 118次/分，BP 78/60mmHg，R 24次/分，T 36.8 。神志清、面色苍白，四肢发冷，尿量减少，心肺未见异常，全腹压痛，左上腹为著，伴有轻度肌紧张、反跳痛。移动性浊音(+)。肠鸣音8次/分。辅助检查：血红蛋白80g/L，WBC 11109。1. 请做出临床诊断（诊断依据？）?2. 需要进一步做哪些检查？3. 目前急救措施有哪些？,病例思考,病例思考-解析,1. 初步诊断：迟发型脾破裂、失血性休克、腹部闭合性损伤。诊断依据：(1) 左季肋部的外伤史。(2) 有心悸、出汗、脉搏加快、血压下