肝硬化共识深圳

乙型肝炎病毒相关肝硬化的抗病毒治疗的综合管理,科技部十二五重大专项 联合课题组专家,陆伦根 教授上海交通大学附属第一人民医院,共识专家名单陈成伟、丁惠国、窦晓光、段钟平、范建高、傅青春、韩涛、韩英、侯金林、江家骥、贾继东、刘玉兰、陆伦根、陆伟、毛青、茅益民、南月敏、牛俊奇、聂玉强、彭劼、任红、王吉耀、尚佳、唐红、魏来、翁心华、谢青、谢雯、谢冬英、谢渭芬、阎明、尤红、曾民德、钟碧慧、庄辉通信作者：茅益民（上海交通大学医学院附属仁济医院)尤红（首都医科大学附属友谊医院)贾继东（首都医科大学附属友谊医院),HBV相关肝硬化的抗病毒治疗目标及指征,推荐意见10：代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是阻止或延缓肝功能失代偿和HCC的发生；失代偿期肝硬化抗病毒治疗的首要目标是维护或改善残存的肝脏功能，降低或延缓并发症和HCC的发生，减少或延缓肝移植的需求（1a;A）。,推荐意见11：尽早并长期抗病毒治疗可带来明显临床获益 （2b;B）；HBV DNA水平是决定代偿期患者是否开始抗病毒治疗的唯一因素（2b;B）；失代偿期患者只要HBV DNA可检出，建议在知情同意基础上，尽早开始核苷(酸)类似物治疗（2b;B）；HBV DNA检测不出时，建议用国际公认的高灵敏方法复查以确认是否存在HBV复制（5；B）。,2012APASL,肝硬化患者治疗流程,HBV相关肝硬化的抗病毒治疗药物选择,推荐意见12：对代偿期肝硬化患者，选择干扰素治疗有争议，应十分慎重，需全面评估风险/获益（3b;B）。对失代偿期患者，禁用IFN（3b;A）。核苷（酸）类似物对代偿期或失代偿期患者均适用（2b;B）。推荐意见13：核苷（酸）类似物的选择，应综合考虑可能的获益、安全性风险、耐药风险和经济状况等。如条件许可，建议首选或优先选用强效和低耐药的药物如ETV、TDF的单药长期治疗（1b;A）。,N Engl J Med 2004;351:1521-31.,抗病毒治疗能有效控制肝病进展（LAM）,13%,0 6 12 18 24 30 36,月,疾病进展发生率(%),安慰剂(n=215) YMDD变异(n=209)49% 野生株(n=221),SEMINARS IN LIVER DISEASE. 2005,25(1):40-47,但LAM耐药率使其远期获益受到影响,恩替卡韦治疗乙肝肝硬化临床研究,E.Schiff.AASLD 2005,Post No.986,ETV治疗乙肝肝硬化患者48周HBV DNA300拷贝/毫升的患者比例高于LAM,ETV治疗乙肝肝硬化患者48周组织学改善的患者比例高于LAM,E.Schiff.AASLD 2005,Post No.986,恩替卡韦治疗乙肝肝硬化疗效优于LAM,延长ETV治疗可逆转肝纤维化和早期肝硬化,重度纤维化或肝硬化的患者ETV长期治疗后肝纤维化得到了改善。在该队列研究中有10名患者Ishak纤维化评分为4、5或6，经长期治疗后9名患者均3，其中1例从基线时4分降至0分。,注: 线条代表每个病人,Chang TT, et al. Hepatology. 2010;52:886-893,ETV可改善乙肝肝硬化患者组织学、逆转肝纤维化,组织学改善,Ishak 纤维化评分改善,69例患者接受ETV治疗3年以上并具有长期肝脏活检数据（中位活检时间6年）100% 患者于进行长期活检时达到 HBV DNA 300 拷贝/毫升96%的患者获得组织学改善，88%的患者获得肝纤维化改善,组织学改善定义为：Knodell 炎症坏死评分下降2分，并且Knodell 纤维化评分没有恶化Ishak 纤维化评分改善定义为：Ishak 纤维化评分下降1分,Chang TT, et al. Hepatol Int 2009;3:116(Abstract PE119), and poster presentation at APASL 2009.,TDF抗病毒治疗可逆转肝硬化,N=641，替诺福韦 300mg/d348名受试者有完整肝穿刺结果，且均完成240周的治疗治疗1年和5年，Knodell 评分和 Ishak 评分均明显改善,Marcellin P, et al. Lancet 2013; 381: 46875.,核苷（酸）类药物治疗1年组织学改善,核苷（酸）类药物治疗慢乙肝1年（4852周）,1. Dienstag JL, et al. Hepatology.2009;49(suppl 5):S112-S121.,长期抗病毒治疗可逆转肝纤维化/硬化Reversal of cirrhosis: An achievable goal of hepatitis B antiviral therapy,Liaw, Y-F. J Hepatol. 2013;59:880-1.Lok AS, et al.Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2013; 10:199-200.,抗病毒治疗可降低HCC发生风险,Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol 2011,5(3):323339,HCC cases: No controls: 22.4%NUCs treated: 3.9%,HCC cases: No controls: 8%NUCs treated: 1.8%,意见17：伴肾功能不全者，应进行剂量或给药间隔调整（3b;B）。轻度肾功能受损者，每2-3个月监测血清肌酐、血磷；中重度受损者，每月监测1次（5；B）。长期服用ADV或TDF者，每3个月监测血清肌酐和血磷，如肌酐水平超过基线值0.5 mg/dL以上，或血磷水平低于2.0 mg/dL，提示出现ADV或TDF相关的肾毒性，如肾功能受损，优先考虑换用其他核苷类药物，否则应根据（e)GFR对剂量或给药间隔进行调整（3a;B）。,意见18：抗病毒治疗是HBV相关肝硬化整体治疗的重要组成部分，对肝硬化失代偿期相关并发症的处理，应在抗病毒治疗基础上，参照相应指南或共识进行规范化的治疗；有肝移植指征者，应及时转诊肝移植中心（5;B）。,乙肝肝硬化患者随访、监测及管理,线粒体毒性是核苷（酸）类的共同安全隐患,1.Ha NB, et al. Hepatology 2009;50:1-8; 2.Van Bommel F,et al. AASLD 2009; 3.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-244.Vigan M, et al. AASLD 2010. Poster 414.,定期监测抗病毒治疗安全性，评估获益/风险，保障患者在整体治疗中的利益最大化,长期治疗可能出现未知的