病毒性心肌炎讲稿讲课

病毒性心肌炎临床诊治,黑龙江省中医药科学院 徐惠梅,概 念,病毒性心肌炎（VMC）是一种与嗜心肌病毒感染有关的局限性或弥漫性的急慢性心肌炎症, 以心肌细胞变性坏死、非特异性间质性炎性浸润为主要病变。可造成心肌组织实质性损伤，在急性期往往可导致心律失常、充血性心力衰竭，甚至猝死。一部分慢性VMC患者迁延不愈可发展为心肌病。,流行病学,病毒性心肌炎主要发生于儿童和40岁以下的成年人。其中,约55%的患者在10-30岁之间发病,35%的患者在31-40岁之间发病。有明显的发病季节，以夏秋季较高，冬春季较少。其发病率呈现逐年增高趋势，是遍及全球的常见病、多发病。,发病机制,病毒性心肌炎的病因比较复杂，可能与病毒感染，免疫障碍，神经体液调节，遗传等因素有关，而病毒感染被公认为是最重要的因素，其次为免疫障碍。,目前已知能引起心肌炎的病毒主要有柯萨奇病毒(A、B)，埃可病毒，腺病毒，流感病毒(A、B)，巨细胞病毒，脊髓灰质炎病毒等。其中柯萨奇B组病毒(CVB)是引起心肌炎的最常见病毒，约占50%左右,尤以CVB3最常见。 发生机制主要为以下三个方面。,一、病原体对心肌的直接损伤 病毒进入人体形成病毒血症,侵入心肌并繁殖产生蛋白酶2A。蛋白酶2A切割心肌细胞主要骨架蛋白-抗肌萎缩糖蛋白，从而导致抗肌萎缩糖蛋白异常，甚至崩解，进而损伤心肌细胞的骨架结构并导致心肌功能的障碍。,蛋白酶2A可抑制宿主蛋白质的合成并促使病毒蛋白质合成，可能是其促使心肌细胞溶解的主要原因之一。,产生蛋白酶2A,蛋白酶2A切割心肌细胞骨架蛋白-抗肌萎缩糖蛋白,胃肠道,病毒血症,上呼吸道,柯萨奇病毒(A、B),流感病毒(A、B)、埃可病毒、巨细胞病毒、腺病毒、脊髓灰质炎病毒等,心肌细胞骨架蛋白异常、崩解,心肌细胞骨架结构损伤,病毒侵入心肌并繁殖,抑制宿主蛋白质的合成,促使病毒蛋白质合成,心肌细胞崩解,二、免疫反应介导的心肌损伤 细胞免疫介导的心肌损伤 认为是病毒感染急性期的主要发病机制，浸润心肌的炎性细胞主要为自然杀伤性细胞、细胞毒T细胞和巨噬细胞，它们可以清除病毒, 使患者康复，但同时也攻击被病毒感染的心肌细胞，加速其死亡。,自然杀伤性细胞、细胞毒T细胞与靶细胞结合后释放穿孔素和颗粒酶。穿孔素在靶细胞上形成中央孔道，并使颗粒酶、TNF-a、 等其他介质进入细胞内，启动Fas及其配体FasL介导的凋亡系统而促使细胞死亡。,巨噬细胞可与病毒形成复合体，激活T淋巴细胞，产生细胞因子,包括白介素-6、白介素-12、白介素-1、TNF-a等,均可直接或间接损伤心肌细胞。,穿孔素,心肌组织,细胞免疫反应机制,与病毒形成复合体,启动凋亡系统,产生细胞因子： IL-1、 IL-6、IL-12、TNF-a,心肌细胞损伤,病毒,自然杀伤性细胞细胞毒T细胞,巨噬细胞,浸润,激活T淋巴细胞,释放,进入细胞,释放,在靶细胞上形成中央孔道,颗粒酶,TNF-a、,自身免疫介导的心肌损伤：,认为是病毒感染慢性期的主要发病机制。病毒感染心肌后，诱导人体发生自身免疫反应，产生细胞毒T细胞和心脏反应抗体而损伤心肌细胞。,慢性期病毒进入人体,自体免疫反应,细胞毒T细胞,心肌抗体,心肌细胞损伤,当机体感染病毒时,中性粒细胞耗氧量增加,产生大量氧自由基在心肌组织中堆积,造成心肌缺血缺氧,能量代谢障碍引起心肌细胞核酸断裂、多糖聚解、不饱和酯肪酸过氧化而损伤心肌。,三、氧自由基堆积：,此外，现代研究表明病毒性心肌炎的发生还与信号传导、基因表达调控、心肌能量代谢等多种因素关系密切。,中医对病毒性心肌炎的认识,古代医籍中并无病毒性心肌炎的专门记载，现代认为本病归属于中医学“温病”、“心悸”、“怔忡”、“心瘅”、“胸痹”、“虚劳”等病证范畴。,多数学者认为本病的病机为本虚标实,其本虚有气、血、阴、阳之虚,以气阴两虚为主;标实有痰浊、湿毒、气滞、血瘀之不同,而以心脉瘀阻为多见。 而标实既是病变过程中的病理产物,同时又直接作用于脏腑组织,使脏腑气血阴阳失调,正气受损程度进一步加重,使病情更加复杂化。,痰浊,加重,正气亏虚,外邪犯心,湿毒,血瘀,气滞,病毒性心肌炎的诊断,包括西医诊断和中医诊断 西医诊断标准参照中华心血管病杂志编辑委员会心肌炎心肌病对策专题组关于成人急性病毒性心肌炎诊断标准和采纳世界卫生组织及国际心脏病学会联合会工作组关于心肌病定义和分类的意见进行诊断。,西医诊断： （1）症状与体征：在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。,（2）上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内新出现下列心电图改变： 1）窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。 2）多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。 3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01 mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。,（3）心肌损伤的参考指标 病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。,（4）病原学依据 1）在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 2）病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价640者为阳性，320者为可疑阳性（如以132为基础者则宜以256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。,3）病毒特异性IgM：以1320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。,对同时具有上述（1）、（2）（其中任何一项）、（3）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有（4）中第1项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有（4）中第2或第3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,西医分期： 根据病情变化和病程长短，病毒性心肌炎可分为4期： 急性期：指新近发病，临床症状明显而多变，病程多在6个月以内。 恢复期：临床症状和心电图改变等逐渐好转，但尚未痊愈，病程一般在6个月以上。,慢性期：部分病人临床症状、心电图、X线、酶学等检查呈病情反复或迁延不愈，实验室检查有病情活动的表现者，病程多在1年以上。 后遗症期：患心肌炎时间久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性期前收缩、房室或束支传导阻滞、交接区心律等。,中医诊断： 中医诊断标准参照中医内科常见病诊疗指南（中国中医药出版社 2008年8月）进行诊断。,主要症状：心悸、胸闷或痛。 次要症状：气短、乏力、心烦、头晕、纳差、口干等。 发病前多有病毒感染。 发病年龄多在40岁以下。 具备2个主症，或1个主症2个次症，结合诱因、年龄即可确诊。,病毒性心肌炎治疗,包括西医治疗和中医治疗 西医治疗： 治疗主要针对病毒感染和心肌炎症。 （1）抗病毒治疗 ：主要用于疾病的早期。 病毒唑口服，成人一次0.15g，一日3次，疗程7日。,（2）营养心肌 急性心肌炎时应用自由基清除剂，包括静脉或口服维生素C、辅酶Q10、维生素B族、ATP、丹参等。 （3）对症治疗 当出现心源性休克、心力衰竭、缓慢性心律失常和快速心律失常时进行相应对症治疗。,中医治疗： 近年来根据国家中医药管理局的部署，我科作为病毒性心肌炎的牵头单位，组织完成了病毒性心肌炎诊疗方案的梳理、优化、验证，最后形成了该病的临床路径，并作为国家局首批优势病种，在全国范围内推广。病毒性心肌炎的分期归纳为五个证型，通过对病程各个阶段的证候特点、证型规律分析，以进一步发挥中医药特色，提高中医药疗效。,（一）邪毒犯心证 临床表现：心悸，胸闷，气短，小便黄，发病一周前有感冒或腹泻病史，舌红，苔微黄，脉数或结代。 治则：清热解毒，活血化瘀。 方药：银翘散加减。 金银花15g 连翘15g 桔梗15g 牛蒡子15g 黄芪 25g 太子参15g 赤芍15g 丹参15g 川芎15g 甘草10g,兼气虚者酌加黄芪，太子参等。 兼热甚者，加石膏； 兼心悸，脉促者，加生龙骨，生牡蛎； 兼咽痛者，加射干，山豆根等。,中成药： 双黄连口服液。 抗病毒冲剂。 板蓝根冲剂。 （根据情况任选其一）,中药针剂： 注射用双黄连 注射用穿琥宁 注射用炎琥宁 痰热清注射液 （根据情况任选其一） 注:该证侯常见于疾病的早期阶段即急性期，以邪毒侵袭，表邪不解为主，因此治疗以清热解毒为主。,病案举例 患者李某，女，26岁，2014年3月11日初诊 主诉：心悸、胸闷、乏力三天伴咽痛 现病史：患者三天前因感冒后出现心悸，胸闷，乏力等症状，自行口服药物症状不缓解，自觉症状逐渐加重伴食纳欠佳，夜寐可，大小便可，故来我院求诊。,查体：BP：120/70mmHg,律齐，心率80次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌红，苔微黄，脉数 辅检：心电示：窦性心律 , ST-T改变 心肌酶： LDH 306U/L, CK-MB 45U/L,诊断：中医诊断：心瘅（邪毒犯心证） 西医诊断：病毒性心肌炎 治则：清热解毒 兼活血化瘀 方药：银翘散加减 金银花20g 连翘15g 桔梗 15g 牛蒡子15g 党参20g 丹参15g 赤芍 15g 川芎 15g 生龙骨20g 生牡蛎20g 山豆根10g 射干10g 麦冬15g 甘草 10g 七剂日一剂水煎服,二诊：心悸、胸闷均好转，仍有乏力，咽痛减轻，时有大便溏，胃脘部不适，舌淡红，苔薄，脉稍数 处方：前方加黄芪20g以益气，砂仁25g、茯苓20g、炒白术20g以助健脾渗湿止泻之功 继服七剂，日一剂水煎服 三诊：诸症均好转，继服前方14剂以巩固治疗,按语：病毒性心肌炎发病早期以实证多见。本病是由外感邪毒，内舍于心，心肌受损所致。温热之邪内侵，或为寒邪入里化热而发，该证型为病毒性心肌炎之初起，病势较急，温热毒邪内侵，易耗伤津液、阴血，必须早期干预治疗，以防止病情加重或恶化。 方中双花、连翘为君药，二药轻清微寒，轻宣透表，疏解卫分风热之邪，又具清热解毒，芳香辟秽之效，以除温热秽浊之气。 党参益气、生津，使正气旺盛，祛邪外出。丹参、赤芍、川芎活血化瘀，共为臣药。 牛蒡子、桔梗、山豆根、射干宣肺利咽，又清利咽喉止痛。麦冬养阴润肺，防温热毒邪、耗伤阴津。生龙牡镇静安神以宁心，同为佐药； 甘草既调和诸药，又清利咽喉为使药。综上所述，诸药合用共奏清热解毒，活血化瘀之效。 现代药理研究表明，双花、连翘均有抑制柯萨奇B病毒的作用。活血化瘀药物具有保护心肌，修复心肌细胞，改善心功能的作用。,（二） 湿热侵心证 临床表现：反复发热，汗出不解，全身酸痛，咽喉红肿，或有恶心呕吐，腹痛泄泻，倦怠乏力，胸闷腹胀，心悸，或伴胸痛，头晕气短，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化湿 方药：二陈汤合葛根黄芩黄连汤加减。 半夏15g 陈皮15g 茯苓25g 葛根20g 瓜蒌25g 郁金25g 黄连10g 白豆蔻15g 黄芩10g 甘草10g,兼血瘀者酌加川芎，赤芍，丹参，当归等； 心悸明显者加生龙牡、珍珠母等； 胃纳欠佳者加焦三仙以消食和胃；,中成药： 双黄连口服液。 中药针剂： 喜炎平注射液。 炎琥宁注射液。 （根据情况任选其一） 注:该证侯地域性较强，常见于南方暑湿之地，也属疾病的急性期期阶段，以湿热侵袭，表邪不解为主，因此治疗以清热化湿为主。,病案举例 张某，女，27岁，2014年3月初诊。 主诉：心前区闷痛，气短一月余，加重一周 现病史：患者一月前因感冒后出现心前区闷痛、气短等症状，于当地医院诊断为病毒性心肌炎，经西医治疗后病情有所缓解，一周前上述症状加重伴周身乏力，头晕，夜寐尚可，腹胀，纳呆，大便粘滞不爽，为求中医治疗故来我院。,查体：BP:110/70mmHg，律齐，心率80次/分，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌质暗红，舌苔黄腻，脉滑数。 辅检：心电图示：窦性心律 ST-T改变,中医辨证:心瘅（湿热侵心证） 西医诊断：病毒性心肌炎 治则：清热化湿 兼以活血化瘀 方药：二陈汤合葛根黄连汤加减 半夏15g 陈皮10g 茯苓20g 炒白术20g 瓜蒌25g 郁金25g 川芎15g 葛根20g 黄连10g 黄芩10g 赤芍15g 藿香15g 焦三仙各15g 甘草10g 十四剂，日一剂水煎服,二诊：心前区闷痛、气短好转，时有夜寐不佳，舌淡红，苔微腻，脉滑 处方：前方加炒枣仁25g、远志15g、夜交藤30g以宁心安神。继服七剂，日一剂水煎服 三诊：诸症均好转，继服前方14剂以巩固治疗,按语：本型临床多为痰湿体质感染热毒或直接感受湿毒所致。 方中半夏，辛温而燥，燥湿化痰，降逆和胃，葛根解肌退热，共为君药； 黄芩、黄连清热燥湿，陈皮以燥湿化痰，理气健脾，使气顺痰消。茯苓、白术燥湿健脾，共为臣药； 川芎、赤芍、郁金活血化瘀止痛。瓜蒌清热涤痰、宽胸散结。藿香化湿和胃。焦三仙消食和胃，共为佐药； 甘草调和诸药为使药，诸药合用共奏清热化痰，活血化瘀功效。,（三）气阴两虚证 临床表现：心悸，气短，乏力，或伴低热不退，口干，手足心热，乏力，多汗，舌质红或淡红，苔少或薄白，脉滑数或细数无力 治法：益气养阴兼以活血 方药：生脉散或人参芍药散加减。 黄芪30g 太子参15g 当归15g 赤芍15g 川芎15g 生龙骨25g 生牡蛎25g 麦冬15g 五味子15g 甘草10g,兼咽喉肿痛者加射干，山豆根等 兼失眠者加远志，夜交藤，枣仁等。 兼胃痛者加砂仁，瓦楞子，佛手等。 兼有早搏者加青礞石、苦参等,中成药： 补心气口服液。 参松养心胶囊。 稳心颗粒。 （根据情况任选其一）,中药针剂：生脉注射液。 参麦注射液。 黄芪注射液。 （根据情况任选其一） 注:该证侯常见于疾病的慢性期及后遗症期，以气阴两虚为主，常兼有余邪未尽，因此治疗以益气养阴的同时，加用清热解毒的药物，防止留邪。,病例举例 患者，李某，女，30岁，2014年6月4日初诊 主诉：心悸，气短，周身乏力阵作二年余，加重一周 现病史 ：患者二年前无明显诱因出现心悸，气短，周身乏力等症状，当时未予重视，病情时轻时重，一周前因劳累后上述症状加重伴咽痛， 夜寐差， 食纳可，二便可。,查体：BP：120/70mmHg,心率90次/分，节律不齐，频发早搏，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，咽红，舌质红，苔少，脉结代。 辅检： 心电示：室性早搏 ST-T改变。 心肌抗体（+）,诊断：中医诊断：心瘅（气阴两虚证） 西医诊断：病毒性心肌炎 心律失常 治则：益气养阴 活血化瘀 方药：生脉散或人参芍药散加减 黄芪30g 太子参15g 当归15g 赤芍15g 川芎15g 麦冬15g 五味子15g 生龙骨25g 生牡蛎25g 山豆根15g 射干15g 炙甘草10g 青礞石25g 苦参25g 炒枣仁25g 甘松25g 七剂日一剂水煎服,二诊：心悸，胸闷稍有好转，乏力、夜寐欠佳，偶发早搏，夜寐可。 处方：改黄芪50g 加远志15g、夜交藤30g 继服14剂 三诊：患者胸闷，乏力明显好转，无咽痛，时有大便溏，未闻及早搏 处方：前方减山豆根、射干；加茯苓25g、炒白术25g 继服14剂以巩固治疗,按语：人参芍药汤出自李东垣脾胃论，由人参、芍药、甘草、黄芪、当归、麦冬、五味子组成。原为治疗“脾胃虚弱，气促憔悴”之证。药仅七味，却寓生脉散、当归补血汤、芍药甘草汤三方。 方中黄芪、太子参补益心肺之气为君药； 麦冬、五味子为臣药，与参芪配伍，其益气养阴之功益著。 川芎、归芍活血补血。远志、枣仁养心安神止悸。山豆根、射干以清热解毒利咽。青礞石、生龙牡豁痰重镇安神止悸。苦参、甘松理气止痛、开郁醒脾，同为佐药； 炙甘草为使药益气补心复脉，善疗“脉结代，心动悸”；综上所述，诸药合用共奏益气养阴，活血化瘀之功。 现代药理研究表明：青礞石中含有 Fe3+、Fe2+、 Al3+、Mn2+及少量Mg2+等这些离子可以促进阳离子的交换，产生吸附作用，能够加速细胞代谢，抗心律失常效果显著；苦参中含苦参碱具有明显抗早搏作用。甘松的药理作用类似类和A类抗快速性心律失常药物，能通过延长动作电位时程以及有效不应期，而达到抗心律失常的作用；,（四）气虚血瘀证 临床表现：胸闷，气短，心慌，周身乏力，胸部针刺样刺痛或绞痛，时作时止，舌质紫暗或淡紫有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或弱或沉弦或涩。 治则：益气活血通络 方药：参芪合血府逐瘀汤加减。 黄芪30g 太子参10g 当归15g 生地15g 枳壳15g 红花15g 桃仁15g 甘草10g 赤芍25g 三七10g 川芎15g 柴胡15g,兼胸闷痛甚者加瓜蒌，薤白，郁金等； 兼痛甚者加三七，鸡血藤等；,中成药：补心气口服液 中药针剂：黄芪注射液 丹参川芎嗪注射液 （根据情况任选其一） 注:该证侯常见于疾病的慢性期及后遗症期，属于虚实夹杂证，治疗上在补益气血的同时，加用活血化瘀的药物，二法合一，补气而不壅中，攻伐而不伤正，破中有补，补中有行。,病案举例 患者，男，37岁 2014年5月6日，初诊 主诉：心前区刺痛，气短阵作一年余，加重一周 现病史：患者一年前因上感后出现心前区刺痛、气短阵作，于医大一院诊断为病毒性心肌炎，未予系统治疗，病人素体虚弱，经常感冒，曾反复发作，一周前因感冒后上述症状加重伴气短、乏力，夜寐不佳，食纳可，大小便可.,查体：BP：130/70mmHg,心率75次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌质紫暗，苔薄白，脉沉涩 心电示：窦性心律 ST-T改变。 辅检：心肌抗体（+）,诊断：中医诊断：心瘅（气虚血瘀证） 西医诊断： 病毒性心肌炎 治则： 益气活血 养心安神 方药： 黄芪30g 太子参15g 当归15g 生地15g 红花15g 桃仁15g 枳壳15g 赤芍15g 川芎15g 瓜蒌25g 郁金25g 柴胡15g 桔梗15g 牛膝25g 远志15g 夜交藤30g 枣仁20g 甘草10g 七剂日一剂水煎服,二诊：患者胸闷痛减轻，时有气短，仍乏力，大便溏，舌质淡紫，苔薄白，脉沉涩 。 处方：黄芪改50g以增加益气效果，加茯苓25g炒白术25g以健脾止泻，继服十四剂日一剂水煎服。,三诊：胸闷痛明显减轻，大便正常，时有后背痛 ，苔薄白，脉沉 处方：前方加狗脊25g，鸡血藤30g，继服十四剂日一剂水煎服 四诊：诸症好转无明显不适，继服十四剂巩固。,按语：血府逐瘀汤是王清任用以治疗“胸中血瘀”所致诸症，由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，本方具有活血化瘀而不伤血的特点。 本方中重用参芪为君药大补元气，且以“缓补”为特征，性质平和，补虚而不敛邪； 当归、鸡血藤、川芎、红花、桃仁、赤芍活血化瘀。共为臣药； 桔梗、柴胡引药上行，利肺疏肝。瓜蒌、郁金宽胸豁痰、活血止痛。枳壳宽胸行气，使气行血活。牛膝行血脉，引瘀血下行。远志、夜交藤、枣仁宁心安神。三七活血化瘀，共为佐药； 甘草调和诸药，诸药合用，共奏益气活血化瘀之效。,（五）心阳不足证 临床表现：心悸、胸闷、气短，面色少华，头晕，夜寐不安，形寒肢冷，或喘憋不能平卧，或下肢浮肿、尿少，舌质淡白，脉沉细或结。 治则：益气温阳 活血安神 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤或五苓散加减 黄芪30g 太子参15g 桂枝15g 炙甘草10g 茯苓25g 生龙骨25g 生牡蛎25g 远志15g 川芎15g 赤芍25g 白术20g 泽泻20g 猪苓10g 当归20g 甘草10g,兼血瘀者酌加鸡血藤，三七，丹参等。 兼痰湿者酌加瓜蒌，陈皮，苍术等。 兼喘促、浮肿者加泽泻,猪苓,葶苈子等。,中成药：补心气口服液。 中药针剂：参麦注射液。 生脉注射液。 （根据情况任选其一） 注:该证侯常见于疾病的后遗症期，以心阳不足为主，阳虚日久，肾阳亦亏，气化不行；肾阳虚衰不能温煦脾土，健运失司，均可致水湿停聚、泛溢肌肤而水肿；水气上凌心肺可见心悸、气促、咳逆倚息不得卧，膀胱气化不行则尿少。,，,病案举例 李某，女，31岁，2013年10月初诊。 主诉“阵发性心悸，气短，喘促二年，加重一周” 现病史：患者于二年前因感冒后出现心悸，气短，气喘乏力等症状，劳累或感冒后上述症状加重，曾于省医院诊断为心肌病，心衰III度，多次反复住院治疗，一周前劳累后上述症状加重伴夜间不能平卧，双下肢浮肿，食欲不振，夜寐差，尿少，大便干，为求中医治疗故来我院。,既往史：心肌炎病史20年 查体：颜面浮肿，肝脏肿大，腹部膨隆。 听诊：双肺可闻及湿罗音，节律不齐，强弱不等，第一心音减弱，心率110次/分，双下肢浮肿（+）。舌质红紫而有瘀斑，舌苔白厚腻，脉结代。,辅检：心电彩超示：左心房内径42mm，左心室舒末内径57mm，左心室缩末内径46mm，右心室内径44mm，右心房内径54mm*53mm。EF：38%。提示左室、左房、右房增大，二尖瓣少量反流，全心功能减低。 ECG示：ST-T改变，房颤。,中医诊断：心衰病 西医诊断：心肌病 心衰III度 辨证：心阳虚衰，水气凌心 治则：温阳利水 活血化瘀 方药：五苓散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 处方： 茯苓20g 白术20g 猪苓10g 泽泻20g 桂枝15g 黄芪30g 太子参10g 生姜10g 冬瓜皮20g 葶苈子20g 川芎20g 当归20g 赤芍20g 生龙骨20g 生牡蛎20g 磁石20g 珍珠母20g 苦参20g 青礞石20g 槟榔10g 砂仁15g 甘草10g 大枣7枚 十四剂日一剂水煎服,口服药：补心气口服液 1支日三次 螺内酯 一片日一次 中药针剂：葡萄糖注射液 250ml 生脉注射液 40ml Qdivgtt *14天,二诊：病人服药14剂，自觉症状明显好转，时有心慌，夜间可以平卧，双肺可闻及少许湿罗音，食纳欠佳，大便二日一行，尿量增加，双下肢水肿消退明显，舌质紫暗有，苔白，脉沉。 处方：前方改黄芪50g。继服14剂。 口服药：补心气口服液 1支日三次 螺内酯 一片日一次 心悦胶囊 两粒日三次,三诊：双下肢无浮肿，肺部啰音消失，时有胃痛。舌淡，苔薄白，脉沉。 心脏彩超：左心房内径38mm，左心室舒末内径54mm，左心室缩末内径40mm，右心室内径23mm， EF：50%。提示二尖瓣少量反流，左房、左室轻大。 ECG示：房颤。 服药28剂浮肿完全消失，诸症基本好转,时有便溏 。 处方：前方减猪苓、泽泻、山豆根、冬瓜皮、青礞石。加山药15g、薏仁15g、砂仁20g。 继服14剂巩固治疗。,四诊：诸症明显好转，舌淡，苔白，脉沉。 心脏彩超：左心房内径36mm，左心室舒末内径51mm，左心室缩末内径35mm，右心室内径22mm， EF：52%。提示二尖瓣少量反流，左房轻大。 ECG示：房颤。 继服前方十四剂以巩固治疗。,按语： 本病为心肌炎重症而转为心肌病的患者，疾病日久不愈，治疗延误而出现心肌严重损伤，导致心肌病的发生。心阳虚日久不能下煦肾阳，日久肾阳亦亏，气化不行。肾阳虚衰不能温煦脾土，健运失司，均可致水湿停聚、泛溢肌肤而水肿，心肾阳气虚衰为发病根本，血瘀痰浊为标，本虚标实。 方中泽泻，直达膀胱，利水渗湿。桂枝温阳化气二者共为君药以达温阳利水功效； 茯苓、猪苓、白术、砂仁健脾利水渗湿，黄芪、太子参补气升阳，共为臣药以助君药温化水气作用； 冬瓜皮、葶苈子利水渗湿，泄肺平喘。生龙牡、珍珠母、磁石、苦参、青礞石潜阳镇静安神。当归、赤芍、川芎活血化瘀共为佐药； 甘草为使药调和诸药； 现代药理研究表明，葶苈子含强心苷，具有强心，减慢心率，增加心输出量，降低肺静脉压的作用。 猪苓、泽泻利水消肿，而无酸碱失衡，电解质紊乱之弊，可以消除水肿，减少肺血容量，降低肺动脉压，减轻心脏负担。 青礞石、苦参现代药理研究表明具有抗心律失常作用，诸药合用共奏温阳利水，活血化瘀之效。,病案举例 患者：王某 ，男，45岁 主诉：心悸，气短，胸闷一年余，加重一周 现病史：患者一年前出现心悸，胸闷，气短症状于当地医院诊断为病毒性心肌炎，给予对症治疗后好转，一周前无名显诱因上述症状加重伴倦怠乏力，畏寒肢冷，头晕目眩，夜寐不佳等症 查体：BP：100/70mmHg,心率51次/分，节律不齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌淡紫，边有齿痕，苔白，脉结代。,辅助检查：心电示：II度I型房室传导阻滞 ST-T改变。 心肌抗体（+） 诊断：中医诊断：心瘅（心阳不足证） 西医诊断：病毒性心肌炎 治则：温阳益气 安神定悸 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合阳和汤加减 桂枝15g 生龙牡各25g鹿角胶15g白芥子20g 川椒20g 炮姜15g 黄芪20g 太子参10g 附子10g 当归15g 川芎15g 细辛5g 远志 15g 夜交藤25g 炒枣仁25g 甘草10g 七剂日一剂水煎服,二诊：心悸，气短，胸闷症状好转，时有腰膝酸软，手足凉。 查体：BP：115/70mmHg,心率63次/分，节律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，舌淡紫，边有齿痕，苔白，脉沉细。 处方：前方加洋火叶，巴戟以温肾助阳。 三诊：诸症好转，心率71次/分，时有胸闷气短 处方：前方加瓜蒌25g郁金25g以宽胸利气； 继服14付以巩固治疗。,按语：桂枝甘草龙骨牡蛎汤为伤寒论经典方，是桂枝甘草汤基础上加龙骨、牡蛎而成，本方是治太阳病误火劫津复下、重伤心阳，以致心阳虚损而烦躁惊悸之主方；阳和汤出自洪绪外科全生集，由熟地、鹿胶、白芥子、肉桂、炮姜、麻黄、生甘草组成。具有温阳补血，散寒通滞之功.为治疗外科阴证的主要方剂。应用阳和汤加味治疗阳虚寒凝所致的缓慢型心律失常，是取其异病同治之法。心阳的主要功能是推动血液在脉中运行，所以阳气的盛衰直接影响心跳的快慢。由于阳气虚衰鼓动无力，温煦无权，因此导致因虚致实的病理变化。 方中桂枝温通心阳。鹿角胶，补肾助阳，益精养血，二者合用，温阳养血，以治其本，共为君药； 龙骨、牡蛎潜镇心阳而安神。参芪补气升阳。丹参、川芎活血化瘀，共为臣药以助君药温通心阳，潜镇安神之效。 附子为大辛大热之品，温肾助阳 。 炮姜、川椒温中破阴入阳。诸药共为佐药； 甘草调