商业医疗保险调研报告

第 1 页 共 6 页 商业医疗保险调研报告商业医疗保险调研报告 新的 医疗改革方案 已于 4 月 6 日正式出台 医改新方案也明确提出了 加快建立和完善以基本医 疗保障为主体 商业健康保险作为国家医疗保障体系 的组成部 覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系 和 积极发展商业健康保险 鼓励商业保险机构开发适 应不同需要的健康保险产品 简化理赔手续 方便群 众 满足多样化的健康需求 鼓励企业和个人通过参 加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障 之外的需求 继续探索商业保险机构参与新型农村合 作医疗等经办管理的方式 等指导性意见 意见 明确了商业医疗保险是社会保险的重要 补充 一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部 分的补充保险 即对基本医疗保险制度中的个人自费 部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充 按 照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定 社会 统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在 4 万元上下 且根据医疗费用金额的不同 还需自付 20 3 不等 的费用 这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢 性非感染性重病患者的问题 此外 对非基本医疗项 第 2 页 共 6 页 目的检查 治疗 用药都有限制 如某些先进的治疗 技术和药品 某些特需治疗的疾病则需职工自付费用 这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次 特殊 的医疗保障的需要 另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的 补充保险 由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限 其保障的对象仅包括城镇职工 而自由职业者 职工 家属及子女 乡镇企业职工 学生及长期在城镇务工 经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳 入进来 这也需要通过商业保险来解决对这部分群体 的医疗保险 因此 我国必须要加快商业医疗保险的 发展 与社会医疗保险相互配合 尽快建立与我国社 会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗 保险体系 满足不同人群的医疗保障要求 针对此次新 医改方案 中关于未来医疗保障制 度的描述 在认真分析新 医改意见 的同时 裸漏 出三大不足 第一 医疗保障体系的建设过分强调政 府主导 市场作用被严重忽视 第二 政府对医疗保 障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺 失 无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科 学评估和预测 第三 方案大部分的内容还只是原则 性的阐述 操作性的细节依然缺乏 特别是基本医疗 第 3 页 共 6 页 保障和非基本医疗保障各自的责任范围 保障程度 经营管理模式等没有具体的界定 不利于未来医疗保 险市场的多方参与和公平竞争 在国外 商业医疗保险已有 100 多年的历史 美 国 80 以上的人口享有商业医疗保险 德国有 8500 万人享有此项保险 而在我国商业医疗保险则刚刚起 步 相对于社会医疗保险而言 商业医疗保险在我国 发展得很不充分 我国现阶段的商业医疗保险还存在 一些突出的问题 阻碍商业医疗保险的健康发展 主 要表现为 一是商业健康保险公司险种开发乏力 医 疗保险品种少 保障方式单一 不能满足多层次社会 需求 特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差 医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下 造成 医疗费用急剧上升 以致健康保险公司不敢大力开发 商业医疗保险险种 二是健康保险公司有待加强在风 险管理 条款设计 费率厘订 业务监督等方面具有 较高专业水平的人才 三是部分寿险公司由于技术滞 后 在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展 目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险 如要投 保医疗险 必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养 老保险作为主险 这样加大了投保人的经济负担 社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣 第 4 页 共 6 页 势 其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风 险 服务不同的需求对象 提供不同的保障水平 进 而改善全社会的风险分配状态 最终达到资源配置的 最优 在新医改方案中 一项重要的总体方针是强调政 府主导 加大政府投入 由于医疗保障具有极强的公 益性和外部性 政府的积极作为是应给予充分肯定的 但是 我们必须看到 政府对医疗保障的财政投入是 取之于民 用之于民的一种方式 全民医保绝不是免 费医疗 政府实行的这种 公共理财 的方式一是化 解目前政府面临的财政压力 二是真正想解决百姓的 民生问题 想法和初衷是绝对正确的 但这么一个大 国家 13 亿多人口 百姓能够在短时间得到实惠吗 谁也无法预料 各发达国家在医疗保障制度构建的历 程中取得了一些经验 同时也有很多教训值得我们借 鉴 在推行完全依赖政府主导的 全覆盖的医疗保障 过程中 有两大 症结 我们必须给予足够的重视和 思考 其一 医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政 支出的可持续性原则 所谓 福利刚性 是指国民对 自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其 下降的心理预期 福利的这种 刚性 特征 使得具 第 5 页 共 6 页 有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性 一般情况 下规模只能扩大不能缩小 项目只能增加不能减少 水平只能升高不能降低 时至今日 全民健康保险早 已入不敷出 主管部门不得不两次上调保险费率 我 国内地目前政府的预算内财政收入仅占 gdp 的 15 左 右 而凡是实行全面医保制度的发达国家 政府收入 达 gdp 的比例一般在 30 50 以上 由此可见 我国 政府的财政要负担覆盖十几亿人的 并且是飞速增长 的医保费用 是具有相当挑战性的 其二 医疗保障制度的构成 实质是对医疗服务 融资模式的选择 而医疗服务从经济学角度分析 由 于其特有的不确定性 异质性 信息不对称性和自然 垄断性 诱导需求和道德风险普遍存在 容易造成医 疗卫生资源的滥用 各国实践证明 采取公营的社会 医疗保险或公费医疗 作为医疗服务融资的主要模式 由于其潜在的 委托 代理 规则 经营效率一般不 高 而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的 寻 租现象 即医疗服务提供者采取不正当手段从政府 获取经营优势 从而获取超额利润 在我国目前的行 政体系框架下 政府如果掌握过多的医疗融资的分配 权力 除上述两大弊端外 还极易引发部门间利益 地区间利益 地方与中央间利益的博奕 造成市场发 第 6 页 共 6 页 展的不平衡性和不公平性 最终损害广大民众的权益 针对 大而全 的社会医保模式可能出现的上述 问题 在构建我国新的医疗保障制度时 应强调政府 主导和市场引导并重 采取分级 分段的管理模式努 力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充 相互 配合 共同发展的医保模式 在日前出台的医改新方 案中也应明确这种思路 随着医疗制度改革的实行 在逐步规范混乱的医 疗市场的同时 商业健康保险应根据目前的医疗保险 状况 搞好市场调研 掌握不同区域 不同层次 不 同人群对医疗保险产品的市场需求情况 选择容易控 制经营风险的模式 加强医疗险种设计 开发和业