慢性胃炎急性发作病历

医医 院院 住住 院院 病病 案案 内 1 科 床 住院号 姓 名 性 别 女 病案号 年 龄 81 岁 婚 况 丧偶 职 业 居民 出生地 XX 民 族 汉 国 籍 中国 家庭住址或单位 邮 编 402260 入院时间 11 30 10 40m 病史采集时间 11 30 10 40m 病史陈述者 患者 可靠程度 较可靠 发病季节 问 诊 主 诉 反复中上腹疼痛不适 40 年 复发加重 1 天 现病史 40 年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛 饱胀不适 饥饿时和餐后加重 无 恶心 呕吐 无呕血 黑便 无头昏 头痛 咳嗽 咳痰 畏寒发热等 自行在外服用 胃药 后缓解 具体用药不详 以后每因饮食不慎 不节或无明显诱因反复发作 不随精神情绪加重或 减轻 或在门诊诊治 或自行服用 斯达舒 胃必治 丽珠得乐 吗叮啉 等 病情缓解即停药 未正规诊治 1 天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作 为持续性疼痛 上腹饱胀 伴恶 心 胸闷 患者自服 速效救心丸 10 粒 Tid 吗丁啉 10mg Tid 病情无缓解 患者为得到进 一步诊治 故今日到我院 门诊以 慢性胃炎 冠心病 收入我科 此次患病以来 无肩背部疼 痛 疼痛无阵发性加剧 无转移 无呕吐 胸骨后疼痛 呼吸困难 意识障碍 精神差 进食量 少 睡眠差 大小便正常 既往史 既往体质一般 否认结核 肝炎 伤寒等传染病史 无外伤 手术 输血史 预防 接种史不详 反复胸骨后 心前区压榨感伴胸闷 3 年 上述症状常因劳累而出现 自服 速效救 心丸 后约 3 5 分钟上述症状消失 曾到我院门诊就诊 诊断为 冠心病 予 心脑康 速效救 心丸等 治疗 活动后心累 乏力 休息后明显缓解 1 年 余系统回顾无重要发现 XX 市市 中中 医医 院院 病 程 记 录 单 内 1 科 床 姓名 1 2 过敏史 否认食物 药物 金属等过敏史 其他情况 生居于 XX 无疫区居留史 不饮酒 吸烟 平素高盐饮食 无其它特殊嗜好 丧偶 爱人死因不详 子女体健 否认家族遗传病史和同类疾病史 体 格 检 查 T36 4oc P44 次 分 R18 次 分 BP94 64mmHg 发育正常 营养中等 正力体型 平车推入病房 强迫体位 神清语晰 急性痛苦面容 查 体合作 对答切题 舌质红 苔黄腻 脉弦 全身皮肤湿 温度正常 弹性尚可 未见黄染 皮 疹及瘀点 瘀斑 全身浅表淋巴结未扪及肿大 头颅无畸形 无包块 无压痛 巩膜无黄染 结 膜无充血 双侧瞳孔等大等圆 直径约 0 3cm 对光反射灵敏 双耳听力正常 外耳道无溢液 乳突区无压痛 鼻外观无畸形 无分泌物 副鼻窦区无压痛 唇红 咽部无充血 双侧扁桃体不 肿大 颈软 颈静脉无充盈 气管居中 甲状腺不大 胸廓无畸形 肋间隙无增宽及变窄 双肺 呼吸动度一致 胸式呼吸为主 无胸膜摩擦音及皮下捻发感 语颤正常 叩诊呈清音 肺下界和 肝浊音界正常 双肺呼吸音粗 双肺未闻及干 湿鸣 心前区无隆起 心尖搏动在第五肋间左锁 骨中线处 未扪及震颤 心界临界大 心率 44 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 未见异常周围血管征 腹软 中上腹压痛 全腹无反跳痛 肝脾于肋下未扪及 莫菲氏征阴性 麦氏点无压痛 肝肾区无叩痛 移浊 肠鸣音约 4 6 次 分 脊柱四肢未见畸形 无红 肿 活动不受限 双下肢无水肿 肛门 外生殖器未查 生理反射存在 病理征未引出 辅助检查 电解质 肾功 正常 随机血糖 5 9mmol L 血分析 WBC6 1 109 L RBC3 58 1012 L Hb121g L HCT 0 338l l PLT 164 1012 L L18 1 M6 5 G75 4 腹部 B 超 1 胆囊壁略毛糙 2 肝脏 胰腺 脾脏 肾脏未见异常 心电图 1 窦 性心动过缓 2 房室传导阻滞 3 偶发室性早博 4 肢体导联低电压 入院诊断 中医诊断 胃痛 肝胃郁热 XX 市市 中中 医医 院院 病 程 记 录 单 内 1 科 床 姓名 1 3 西医诊断 1 慢性胃炎急性发作 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累型心绞痛 心功能 级 心界临界大 窦性心动过缓 房室传导阻滞 偶发室性早博 3 慢性胆囊炎 XX 市市 中中 医医 院院 病 程 记 录 单 内 1 科 床 姓名 1 4 首次病程记录 年 11 月 30 日 4Pm 患者 女 81 岁 因 反复中上腹疼痛不适 40 年 复发加重 1 天 于年 11 月 30 日 10 40Am 入院 其病史特点如下 1 患者老年女性 病程长 病情反复 此次起病急 2 40 年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛 饱胀不适 饥饿时和餐后加重 无恶心 呕吐 无呕血 黑便 无头昏 头痛 咳嗽 咳痰 畏寒发热等 自行在外服用 胃药 后缓解 具体用药不详 以后每因饮食不慎 不节或无明显诱因反复发作 不随精神情绪加重或减轻 或 在门诊诊治 或自行服用 斯达舒 胃必治 丽珠得乐 吗叮啉 等 病情缓解即停药 未正规 诊治 1 天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作 为持续性疼痛 上腹饱胀 伴恶心 胸 闷 患者自服 速效救心丸 10 粒 Tid 吗丁啉 10mg Tid 病情无缓解 患者为得到进一步诊 治 故今日到我院 门诊以 慢性胃炎 冠心病 收入我科 此次患病以来 无肩背部疼痛 疼 痛无阵发性加剧 无转移 无呕吐 胸骨后疼痛 呼吸困难 意识障碍 精神差 进食量少 睡 眠差 大小便正常 3 反复胸骨后 心前区压榨感伴胸闷 3 年 上述症状常因劳累而出现 自服 速效救心丸 后约 3 5 分钟上述症状消失 曾到我院门诊就诊 诊断为 冠心病 予 心脑康 速效救心丸等 治疗 活动后心累 乏力 休息后明显缓解 1 年 4 查体 T36 4oc P44 次 分 R18 次 分 BP94 64mmHg 发育正常 营养中等 正力体型 平车推入病房 强迫体位 神清语晰 急性痛苦面容 查体合作 对答切题 舌质红 苔黄腻 脉弦 双肺呼吸音粗 双肺未闻及干 湿鸣 心前区无隆起 心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处 未扪及震颤 心界临界大 心率 44 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 未见异常周 围血管征 腹软 中上腹压痛 全腹无反跳痛 生理反射存在 病理征未引出 5 辅助检查 电解质 肾功 正常 随机血糖 5 9mmol L 血分析 WBC6 1 109 L RBC3 58 1012 L Hb121g L HCT 0 338l l PLT 164 1012 L L18 1 M6 5 XX 市市 中中 医医 院院 病 程 记 录 单 内 1 科 床 姓名 1 5 G75 4 腹部 B 超 1 胆囊壁略毛糙 2 肝脏 胰腺 脾脏 肾脏未见异常 心电图 1 窦 性心动过缓 2 房室传导阻滞 3 偶发室性早博 4 肢体导联低电压 综上所述 中医诊断 胃痛 肝胃郁热 依据 胃脘处持续性疼痛 饱胀不适 饥饿时和餐后加重 舌质红 苔黄腻 脉弦数 辨证分析 患者体丰 为痰湿之体 长期饮酒 脾胃湿热内生 其郁而化热 横逆犯胃 阻 滞气机则胃痛 此次饮食不节 加重病情 故胃脘疼痛加重 因积滞未消 故持续性疼痛 气机 阻滞 升降纳运失常 故脘腹胀满 不思饮食 舌质红 苔黄腻 脉弦数 是内有实热之征 诊 断明确 无需鉴别 西医诊断 1 慢性胃炎急性发作 依据 1 患者老年女性 2 反复中上腹疼痛不适 40 年 复 发加重 1 天 曾长期服 斯达舒 胃必治 丽珠得乐 马叮啉 等 病情缓解 3 此次起病 急 有饮食不节的诱因 4 查体 急性痛苦面容 腹软 中上腹压痛 5 电子胃镜可进一步 确诊 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳累型心绞痛 心功能 级 心界临界大 窦性心动过缓 房室传导阻滞 偶发室性早博 依据 1 老年女性患者 病程长 平素高盐饮食 2 反复胸骨后 心前区压榨感伴胸闷 3 年 上述症状常因劳累而出现 自服 速效救心丸 后约 3 5 分钟上述症状消失 曾到我院门诊就诊 诊断为 冠心病 予 心脑康 速效救心丸等 治疗 活动后心累 乏力 休息后明显缓解 1 年 入院时临床表现有胸闷 3 查 T36 4oc P44 次 分 R18 次 分 BP94 64mmHg 心前区无隆起 心尖搏动在第五肋间左锁骨中 线处 未扪及震颤 心界临界大 心率 44 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 4 心电图 1 窦性心动过缓 2 房室传导阻滞 3 偶发室性早博 4 肢体导联低电压 动态心 电图可进一步确诊 XX 市市 中中 医医 院院 病 程 记 录 单 内 1 科 床 姓名 1 6 3 慢性胆囊炎 依据 1 患者老年女性 病程常 2 反复中上腹疼痛不适 40 年 此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痛 3 查 Murphy 征阴性 4 B 超 胆囊壁略毛糙 诊 断明确 无需鉴别 诊疗计划 1 内科护理常规 2 病重 留伴 3 二级护理 4 低盐低脂清淡软食 5 完善相关检查 6 西医以抑酸 扩管 改善冠状动脉血流 改善微循环 对症治疗 7 中医治以 疏肝泄热 和胃止痛 方以 龙胆泻肝汤合金铃子散 加减 龙胆草15g 栀子20g 黄芩10g 柴胡10g 生地20g 黄连10g 吴茱萸6g 川楝子15g 白芍15g 延胡索20g 郁金10g 鸡内金10g 丹参20g 甘草6g 上方加水 500 毫升 煎取 300 毫升 每日一剂 分三次口服 8 辨证施护 忌辛辣刺激 肥甘厚腻之品 注意休息 调摄情志 年 12 月 1 日 9Am 某某主治医师查房记录 今日某某主治医师查房 患者诉中上腹疼痛明显缓解 仍饱胀不适 恶心 胸闷 今日出现 气促 阵发性咳嗽 咯少量白色粘液痰 痰不易咯出 未诉其它不适 精神好转 进食量少 睡 眠可 大小便正常 查体 T37 4oc P54 次 分 R18 次 分 BP113 63mmHg 自主体位 神清语 晰 查体合作 对答切题 舌质红 苔黄腻 脉弦 双肺呼吸音粗 双肺闻及大量干鸣音及散在 少量不固定湿罗音 心前区无隆起 心尖搏动在第五肋间左锁骨中线处 未扪及震颤 心界临界 XX 市市 中中 医医 院院 病 程 记 录 单 内 1 科 床 姓名 1 7 大 心率 54 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软 中上腹压痛 全腹无反跳痛 生理反射存在 病理征未引出 胸片 1 右下肺炎变 2 主动脉弓钙化 3 左心室增大 某某主 治医师查房后指出 病史无补充 今日补充诊断 右下肺炎 余诊断及诊断